一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學皮膚病多學科聯(lián)合查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常想起剛?cè)胄袝r老師說的那句話：“皮膚病看似長在‘表面’，實則是全身健康的‘鏡子’?！边@些年，隨著精準醫(yī)學和整體護理理念的深化，我們越來越意識到：單一科室的“頭痛醫(yī)頭”模式，早已無法滿足復雜皮膚疾病的診療需求。就像上個月我參與的那場多學科聯(lián)合查房——患者是位58歲的銀屑病合并代謝綜合征的大姐，從皮膚科到內(nèi)分泌科，從營養(yǎng)科到心理科，甚至連康復治療師都加入了討論。那天，我捧著記錄滿頁的查房筆記，忽然明白：多學科聯(lián)合查房（MDT）不是“湊人數(shù)”，而是用“團隊智慧”為患者織一張更密、更暖的健康防護網(wǎng)。今天，我將以這例讓我印象深刻的病例為線索，和大家分享一次真實的皮膚學多學科聯(lián)合查房全流程。從病例背后的“故事”，到護理評估的“細節(jié)”，從多學科協(xié)作的“碰撞”，到患者康復后的“笑容”，希望能為同行們提供一些可參考的實踐經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹這位患者，我暫且叫她王姐。初次見她是在皮膚科病房，58歲，退休教師，主訴“全身紅斑鱗屑伴瘙癢10年，加重1月，伴乏力、多飲多尿1周”。她坐在床邊，雙手不自主地抓撓小腿，裸露的皮膚可見大片浸潤性紅斑，表面覆銀白色鱗屑，部分區(qū)域因抓撓破潰，滲著淡血性液體?，F(xiàn)病史：王姐10年前確診“尋常型銀屑病”，曾用外用藥（卡泊三醇軟膏）控制，近3年因家庭變故（丈夫病逝、女兒遠嫁）情緒波動大，病情反復，自行增減藥量。1月前無誘因全身皮疹加重，波及頭皮、軀干、四肢；1周前出現(xiàn)口干、多飲（日飲水量約3500ml）、多尿（夜尿3-4次），伴乏力、視物模糊，遂就診。既往史：高血壓5年（未規(guī)律服藥），否認糖尿病史；否認藥物過敏史；有長期高脂飲食、少動習慣。病例介紹?？茩z查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP158/96mmHg；BMI28.5kg/m2；全身皮膚（頭皮、面頸部、軀干、四肢伸側(cè)）可見散在至融合性紅斑，邊界清楚，上覆厚層銀白色鱗屑，部分區(qū)域可見點狀出血（Auspitz征陽性），雙小腿伸側(cè)有3處5cm×7cm大小的糜爛面，滲液較多；指（趾）甲可見頂針樣凹陷。輔助檢查：空腹血糖13.2mmol/L（正常值3.9-6.1），糖化血紅蛋白8.7%；血脂：總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L；肝腎功能：ALT58U/L（正常值0-40），血肌酐89μmol/L（正常）；尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮體（-）；皮膚活檢：符合銀屑病病理改變；眼底檢查：視網(wǎng)膜微血管瘤（提示早期糖尿病視網(wǎng)膜病變）。病例介紹初步診斷：1.尋常型銀屑?。ǚ喊l(fā)型，活動期）；2.2型糖尿?。ǔ醢l(fā)，未控制）；3.高血壓?。?級，高危）；4.高脂血癥。03護理評估護理評估面對王姐這樣的“多問題疊加”患者，護理評估必須“既見皮膚，更見全身”。我們從生理、心理、社會三個維度展開，用了3天時間，邊觀察邊記錄——生理評估皮膚狀況：皮疹面積占體表面積（BSA）約35%，以軀干、四肢為主；糜爛面滲液呈淡黃色，量約5ml/24h，周圍皮膚紅腫（提示輕度感染）；皮膚溫度：紅斑區(qū)皮溫較正常皮膚高1-2℃；瘙癢評分（VAS）：靜息時4分，夜間加重至7分（影響睡眠）。代謝指標：血糖波動大（空腹11-14mmol/L，餐后2小時16-19mmol/L）；血壓145-160/90-98mmHg；血脂異常（TC、TG均升高）。營養(yǎng)狀況：血清白蛋白38g/L（正常35-55），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示輕度營養(yǎng)不良（與皮膚大量脫屑丟失蛋白質(zhì)、糖尿病飲食控制不當有關(guān)）。疼痛與睡眠：糜爛面觸痛（VAS3分），夜間因瘙癢、多尿（每晚起夜3-4次）導致睡眠質(zhì)量差（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI12分，正?！?）。心理評估王姐多次提到“拖累女兒”“治不好了”，交談時眼神閃躲，雙手反復搓握；Zung焦慮自評量表（SAS）得分58分（輕度焦慮），抑郁自評量表（SDS）得分52分（臨界抑郁）。誘因包括：疾病反復的挫敗感、對糖尿病并發(fā)癥的恐懼、獨居的孤獨感。社會支持女兒在外地工作，每周視頻1-2次，經(jīng)濟條件尚可，但缺乏照護經(jīng)驗；王姐退休前是教師，自尊心強，不愿“麻煩別人”，對醫(yī)護建議的依從性一般（如曾自行停用降壓藥）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們團隊（責任護士、護士長、皮膚科?？谱o士、內(nèi)分泌科聯(lián)絡(luò)護士）共同討論，梳理出5項優(yōu)先護理診斷：01皮膚完整性受損與銀屑病活動期皮膚炎癥、抓撓導致糜爛有關(guān)（依據(jù)：全身35%BSA紅斑鱗屑，雙小腿3處糜爛面，滲液）。02舒適度改變：瘙癢/疼痛與皮膚炎癥介質(zhì)釋放、糜爛面刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS瘙癢評分7分，觸痛3分，睡眠受影響）。03潛在并發(fā)癥：感染（皮膚/泌尿系）、糖尿病酮癥酸中毒、高血壓急癥與皮膚屏障破壞、高血糖狀態(tài)、血壓控制不佳有關(guān)。04營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與皮膚脫屑丟失蛋白質(zhì)、糖尿病飲食認知不足有關(guān)（依據(jù)：前白蛋白180mg/L，血清白蛋白38g/L）。05護理診斷焦慮/抑郁與疾病反復、對預后擔憂、社會支持不足有關(guān)（依據(jù)：SAS58分，SDS52分，自述“治不好了”）。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“控制皮膚癥狀、穩(wěn)定代謝指標、改善心理狀態(tài)”為核心目標，聯(lián)合皮膚科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科制定了個體化護理方案，具體如下：（一）皮膚完整性維護（目標：2周內(nèi)糜爛面滲液減少50%，4周內(nèi)愈合）基礎(chǔ)護理：每日2次溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），避免用力搓擦；糜爛面用生理鹽水棉球輕拭后，覆蓋銀離子泡沫敷料（吸收滲液+抗菌），周圍紅斑區(qū)薄涂他克莫司軟膏（抗炎，避免激素依賴）。止癢干預：口服抗組胺藥（氯雷他定10mgqd），配合冷敷（4℃生理鹽水紗布外敷10分鐘/次，每日3次）；指導王姐剪短指甲，瘙癢時輕拍而非抓撓，夜間戴棉質(zhì)手套。多學科協(xié)作：請皮膚科醫(yī)生調(diào)整治療方案（加用阿普米司特口服，靶向抑制炎癥）；聯(lián)系傷口造口?？谱o士會診，優(yōu)化敷料選擇（最終選用含藻酸鹽成分的敷料，促進肉芽生長）。護理目標與措施血糖監(jiān)測：每日7點（空腹+三餐前后+睡前）指尖血糖監(jiān)測，記錄波動規(guī)律；發(fā)現(xiàn)夜間2點血糖（2.8mmol/L）偏低時，及時與內(nèi)分泌科溝通，調(diào)整胰島素劑量（將晚餐前胰島素從8U減至6U）。用藥指導：監(jiān)督口服藥（二甲雙胍0.5gtid，氨氯地平5mgqd），解釋“漏服降壓藥可能導致血壓驟升”；胰島素注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)），示范捏皮注射法（避免皮下硬結(jié)）。（二）代謝指標管理（目標：2周內(nèi)空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時≤10.0mmol/L；血壓≤140/90mmHg）護理目標與措施飲食干預：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“銀屑病+糖尿病雙適配飲食”：優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）占15-20%（彌補脫屑丟失），碳水化合物占50-55%（低GI主食如燕麥、蕎麥），脂肪≤30%（避免動物油）；每日飲水2000ml（分次飲用，避免夜間多尿）。心理支持（目標：2周內(nèi)SAS≤50分，SDS≤50分）21認知行為干預：用“銀屑病-代謝綜合征”科普圖（展示皮膚炎癥與胰島素抵抗的關(guān)聯(lián)），幫王姐理解“控制血糖能促進皮膚修復”；播放同類患者康復視頻（強調(diào)“規(guī)范治療可長期穩(wěn)定”）。放松訓練：教王姐“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）緩解焦慮，睡前播放輕音樂助眠。社會支持強化：聯(lián)系王姐女兒，指導其每日視頻時“多傾聽、少說教”；鼓勵王姐加入病房“銀屑病患友小組”（每周1次茶話會，分享用藥心得）。306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理這類復雜病例的并發(fā)癥如同“隱形炸彈”，必須“眼尖、手快、腦勤”。我們重點關(guān)注以下3類：皮膚感染觀察要點：糜爛面滲液是否變渾濁、有異味，周圍皮膚紅腫范圍是否擴大，體溫是否≥37.5℃，血常規(guī)中性粒細胞是否升高。護理措施：嚴格無菌操作換藥，接觸患者前后手消；監(jiān)測體溫q4h；若出現(xiàn)感染（如王姐第5天滲液變膿性），立即留取分泌物培養(yǎng)，遵醫(yī)囑加用莫匹羅星軟膏外敷，口服頭孢呋辛（過敏史陰性）。糖尿病急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒）觀察要點：有無惡心、嘔吐、呼氣爛蘋果味，血糖是否＞16.7mmol/L，尿酮體是否陽性。護理措施：每日查尿常規(guī)（重點看酮體）；告知王姐“出現(xiàn)上述癥狀立即按呼叫鈴”；補液時注意先鹽后糖（血糖≤13.9mmol/L時加5%葡萄糖）。高血壓急癥觀察要點：有無頭痛、心悸、視物模糊，血壓是否＞180/120mmHg。護理措施：每日固定時間（晨起、午后）測血壓，記錄于專用表格；床頭備卡托普利（急救降壓藥），指導王姐“情緒激動時先深呼吸，避免突然站起”。07健康教育健康教育出院前3天，我們用“一對一+圖文手冊+視頻”模式，幫王姐把“住院時的依賴”轉(zhuǎn)化為“回家后的能力”。用藥指導銀屑病藥：阿普米司特需餐后服用（減少胃腸道反應(yīng)），若漏服≤4小時補服，＞4小時跳過；他克莫司軟膏避免用于眼周，涂后輕拍吸收。降糖藥：二甲雙胍可能引起腹脹（建議隨餐服），若出現(xiàn)持續(xù)腹瀉需復診；胰島素筆用后冷藏（2-8℃），針頭一次一換（防感染）。降壓藥：氨氯地平需長期服用，不可自行停藥（突然停藥可能反跳性高血壓）。皮膚護理技巧壹洗澡：溫水（38℃左右）淋浴，時間≤15分鐘，用中性沐浴露（如絲塔芙），洗后3分鐘內(nèi)涂保濕霜（凡士林或神經(jīng)酰胺類）。貳穿衣：選純棉、寬松衣物（減少摩擦），出汗后及時更換。叁抓撓管理：備軟毛按摩刷（替代指甲抓撓），瘙癢劇烈時含服冰塊（轉(zhuǎn)移注意力）。生活方式調(diào)整飲食：自備食物秤（精確控制主食量），外出就餐選“清蒸、燉煮”，避免火鍋、燒烤；每周記錄飲食日記（護士定期微信抽查）。運動：從每日散步20分鐘開始（餐后1小時），逐漸增加到每周150分鐘中等強度運動（如快走、游泳），避免劇烈運動（防皮膚摩擦破潰）。監(jiān)測：自備血糖儀（已教會操作），每日測空腹+餐后2小時血糖（每周一、三、五），血壓每日晨起測1次，記錄在“健康管理本”（復診時帶至醫(yī)院）。復診與預警復診時間：2周后皮膚科+內(nèi)分泌科聯(lián)合門診，每月查糖化血紅蛋白、血脂；每3個月查眼底（糖尿病視網(wǎng)膜病變隨訪）。預警信號：皮膚出現(xiàn)膿皰/發(fā)熱（提示感染加重）、口渴/乏力突然加劇（警惕酮癥）、頭痛/胸痛（警惕高血壓急癥），需立即就診。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，王姐拉著我的手說：“以前總覺得皮膚病就是‘擦藥膏’，沒想到還要管血糖、調(diào)心情。你們這么多人圍著我轉(zhuǎn)，我有信心了！”她出院時，皮疹面積縮小至10%，糜爛面基本愈合，空腹血糖6.8mmol/L，血壓135/88mmHg，SAS評分45分——這些