一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚淋巴管阻塞查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張雙下肢腫脹如“象皮”的皮膚照片，想起上周門診那位攥著舊病歷本、眼神焦慮的患者——56歲的張阿姨。她輕聲說(shuō)：“大夫，我這腿腫了三年，現(xiàn)在連襪子都穿不進(jìn)去，走路還疼……”那一刻，我深切意識(shí)到：皮膚淋巴管阻塞，這個(gè)常被歸類為“少見病”的問題，正實(shí)實(shí)在在地啃噬著患者的生活質(zhì)量。皮膚淋巴管是人體淋巴系統(tǒng)的“微型網(wǎng)絡(luò)”，承擔(dān)著組織液回流、免疫防御的核心功能。當(dāng)各種原因（如絲蟲感染、腫瘤術(shù)后淋巴清掃、慢性炎癥）導(dǎo)致淋巴管狹窄或閉塞時(shí)，淋巴液淤積于皮下組織，就會(huì)引發(fā)漸進(jìn)性腫脹、皮膚纖維化，甚至潰瘍——這就是皮膚淋巴管阻塞，俗稱“象皮腫”。據(jù)2023年《中國(guó)淋巴水腫診療指南》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率約20%-30%，絲蟲病流行區(qū)人群患病率仍達(dá)1.2%。更關(guān)鍵的是，它不僅是“外觀問題”，持續(xù)的淋巴淤積會(huì)破壞皮膚屏障，誘發(fā)反復(fù)丹毒感染，形成“腫脹-感染-更腫脹”的惡性循環(huán)，最終可能導(dǎo)致肢體功能喪失。前言今天的查房，我們以張阿姨的病例為切入點(diǎn)，從“觀察-評(píng)估-干預(yù)-教育”全鏈條梳理皮膚淋巴管阻塞的護(hù)理要點(diǎn)。希望通過這場(chǎng)討論，讓我們更深刻理解：對(duì)于這類慢性、復(fù)雜的皮膚問題，護(hù)理不是簡(jiǎn)單的“消腫”，而是一場(chǎng)需要耐心、專業(yè)與人文關(guān)懷的“持久戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹先和大家同步張阿姨的基本情況?；颊撸?，56歲，因“雙下肢腫脹伴皮膚增厚3年，加重1月”于2024年11月15日入院。現(xiàn)病史：3年前行“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃”（清掃淋巴結(jié)21枚），術(shù)后2月開始出現(xiàn)右下肢輕度腫脹，未重視；1年前左下肢逐漸累及，腫脹呈“晨輕暮重”，活動(dòng)后加重，伴皮膚瘙癢、脫屑；近1月因受涼后右踝部出現(xiàn)0.5cm×0.5cm淺潰瘍，滲液不多但久不愈合，遂就診。既往史：高血壓5年（規(guī)律服用氨氯地平），否認(rèn)糖尿病、絲蟲病接觸史；無(wú)吸煙飲酒史。查體：T36.8℃，P78次/分，BP135/85mmHg；雙下肢對(duì)稱腫脹（以膝以下為著），右下肢周徑（髕骨下10cm）38cm（健側(cè)32cm），左下肢36cm（健側(cè)31cm）；皮膚呈非凹陷性水腫，表面粗糙、角化，右側(cè)脛骨前可見散在抓痕，右踝部潰瘍基底紅潤(rùn)、少量滲液，周圍皮膚略紅腫；足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，雙下肢皮膚溫度對(duì)稱，無(wú)明顯感覺減退。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)（WBC7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞68%）；C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常＜10）；下肢淋巴管超聲：雙側(cè)小腿段淋巴管顯影模糊，未見明顯血栓；淋巴核素顯像：雙下肢淋巴回流延遲（右側(cè)更顯著）；潰瘍分泌物培養(yǎng)：無(wú)致病菌生長(zhǎng)。初步診斷：繼發(fā)性皮膚淋巴管阻塞（乳腺癌術(shù)后淋巴清掃相關(guān)性淋巴水腫Ⅲ期）；右踝部皮膚潰瘍（淋巴性）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估——這是制定護(hù)理方案的“地基”。身體狀況評(píng)估腫脹程度：采用國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)（ISL）分期標(biāo)準(zhǔn)，張阿姨雙下肢皮膚已出現(xiàn)角化、苔蘚樣變（Ⅲ期），右下肢周徑差6cm（＞5cm為重度），左下肢5cm（中度）。皮膚完整性：重點(diǎn)觀察潰瘍（位置、大小、滲液）、抓痕、感染跡象。右踝潰瘍雖小，但周圍皮膚紅腫提示輕度炎癥；雙下肢皮膚干燥脫屑，提示屏障功能受損。功能影響：患者主訴“上下樓梯需扶欄桿”“穿脫褲子困難”，日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)分75分（輕度依賴）。循環(huán)與感覺：足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，排除靜脈血栓；皮膚溫度對(duì)稱，無(wú)“灼熱感”（區(qū)別于丹毒急性期）；觸覺、痛覺正常，無(wú)神經(jīng)損傷。心理社會(huì)評(píng)估第一次接觸張阿姨時(shí)，她反復(fù)說(shuō)：“我這腿丑得很，連孫子都不敢抱。”交談中了解到：她因腫脹不敢穿裙子，近半年未參加社區(qū)活動(dòng)；丈夫退休后負(fù)責(zé)照顧，但缺乏護(hù)理知識(shí)；經(jīng)濟(jì)壓力主要來(lái)自定期換藥（每月約300元）。焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），提示需要心理支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：缺乏淋巴水腫日常護(hù)理及潰瘍預(yù)防知識(shí)（依據(jù)：患者未系統(tǒng)接受過相關(guān)教育，曾自行用熱水泡腳加重腫脹）。焦慮：與病程遷延、外觀改變及社交回避有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，自述“不愿出門”）。皮膚完整性受損：與淋巴液外滲、皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙及抓撓有關(guān)（依據(jù)：右踝部淺潰瘍，皮膚角化、脫屑）。體液過多（雙下肢）：與淋巴回流障礙導(dǎo)致組織液淤積有關(guān)（依據(jù)：雙下肢非凹陷性水腫，周徑差＞5cm）。疼痛（潛在）：與皮膚纖維化、活動(dòng)時(shí)組織牽拉有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“長(zhǎng)時(shí)間站立后小腿發(fā)緊、隱痛”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期控制癥狀、長(zhǎng)期延緩進(jìn)展”的目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施——目標(biāo)1：2周內(nèi)雙下肢周徑縮小2-3cm，腫脹程度減輕措施：體位管理：指導(dǎo)患者臥床時(shí)抬高下肢30（膝下墊軟枕），避免交叉腿、久站（連續(xù)站立＜30分鐘）；坐位時(shí)雙足平放，避免踝部受壓。手法淋巴引流（MLD）：由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士操作，遵循“近端→遠(yuǎn)端”原則：先輕觸腹部激活主淋巴干，再沿腹股溝→大腿前側(cè)→小腿→足背方向，用“蝴蝶手”輕柔推按（壓力以皮膚輕微凹陷為度），每次20分鐘，每日1次（避開潰瘍部位）。壓力治療：定制二級(jí)梯度壓力襪（踝部30-40mmHg，大腿18-20mmHg），指導(dǎo)晨起前穿戴（腫脹最輕時(shí)），夜間脫下；配合間歇?dú)鈮褐委煟▔毫?0-40mmHg，每次30分鐘，每日2次）。目標(biāo)2：1周內(nèi)潰瘍滲液減少，2周內(nèi)愈合措施：創(chuàng)面處理：用生理鹽水清潔潰瘍（避免酒精刺激），予藻酸鹽敷料覆蓋（吸收滲液、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)），外層加薄型泡沫敷料減壓；每日觀察創(chuàng)面顏色（紅潤(rùn)為好）、氣味（無(wú)異味），若滲液增多或變黃，及時(shí)送檢。皮膚護(hù)理：腫脹部位每日用溫和沐浴露清潔（水溫＜38℃），擦干后涂抹含尿素的保濕乳（軟化角化皮膚）；指導(dǎo)患者修剪指甲，瘙癢時(shí)輕拍而非抓撓（可冷敷緩解）。目標(biāo)3：住院期間疼痛評(píng)分≤3分（NRS）措施：活動(dòng)指導(dǎo)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步），推薦游泳（水壓力輔助淋巴回流）、踝泵運(yùn)動(dòng)（仰臥位，腳尖回勾→下壓，每組10次，每日3組）。物理緩解：腫脹部位用遠(yuǎn)紅外線照射（距離30cm，每次15分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)；疼痛明顯時(shí)，短期外用雙氯芬酸凝膠（避開潰瘍）。目標(biāo)4：出院前焦慮評(píng)分降至45分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖片、視頻講解淋巴水腫的發(fā)生機(jī)制（強(qiáng)調(diào)“可控制、不致命”），展示成功案例（如本科室一位術(shù)后10年仍保持輕度腫脹的患者）。家庭支持：邀請(qǐng)患者丈夫參與護(hù)理操作（如協(xié)助穿壓力襪），指導(dǎo)其多鼓勵(lì)患者（“今天腿好像細(xì)了點(diǎn)！”比“別想太多”更有效）。社交重建：推薦加入“淋巴水腫患者互助群”，鼓勵(lì)參加線上交流會(huì)（已聯(lián)系到一位同樣做過乳腺癌手術(shù)的康復(fù)者，約好下周視頻聊天）。目標(biāo)5：出院前掌握90%以上護(hù)理要點(diǎn)措施：個(gè)性化宣教單：用圖文結(jié)合的方式標(biāo)注“必須做”（如抬高下肢）和“不能做”（如長(zhǎng)時(shí)間下垂、高溫泡腳）；重點(diǎn)標(biāo)注壓力襪的穿戴時(shí)間（晨起前）、清潔方法（手洗陰干）。情景模擬：讓患者復(fù)述“如果潰瘍滲液增多該怎么辦”（正確回答：聯(lián)系護(hù)士，不要自行涂藥膏），并演示踝泵運(yùn)動(dòng)（糾正錯(cuò)誤動(dòng)作：膝蓋要伸直）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚淋巴管阻塞的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，稍不注意就可能引爆病情——丹毒（最常見）觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)體溫（＞37.5℃警惕），觀察皮膚是否出現(xiàn)“片狀紅斑、邊界清晰、觸之灼熱”（典型“丹毒線”）；患者若主訴“腿突然發(fā)燙、疼得走不動(dòng)”，需立即報(bào)告。護(hù)理：一旦確診，抬高患肢30，遵醫(yī)囑用青霉素（過敏者用克林霉素），局部用50%硫酸鎂濕敷（每次20分鐘，每日3次）；叮囑患者“絕對(duì)臥床，避免摩擦皮膚”。淋巴漏觀察要點(diǎn)：若皮膚出現(xiàn)“透明或淡黃色滲液”（尤其在搔抓后），滲液量＞50ml/日，提示淋巴漏。護(hù)理：用無(wú)菌紗布加壓包扎（避免過緊影響血運(yùn)），滲液多時(shí)改用負(fù)壓吸引；指導(dǎo)患者低鈉飲食（減少淋巴液生成），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白。皮膚潰瘍感染觀察要點(diǎn)：潰瘍基底由紅潤(rùn)變蒼白或發(fā)黑，滲液變渾濁、有臭味，周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大（＞2cm）。護(hù)理：取滲液做細(xì)菌+藥敏培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素；用銀離子敷料（抗菌）+泡沫敷料（減壓），必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診行清創(chuàng)術(shù)。07健康教育健康教育查房的最終目的，是讓患者“帶著能力出院”。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕叭?jí)教育計(jì)劃”：住院期（1-7天）：掌握“基礎(chǔ)操作”01示范并指導(dǎo)家屬完成“壓力襪穿戴-脫取-清潔”全流程（強(qiáng)調(diào)“不能機(jī)洗、不能暴曬”）；02教會(huì)患者用軟尺測(cè)量下肢周徑（固定髕骨下10cm、上10cm兩個(gè)點(diǎn)，晨起測(cè)量）；03明確“報(bào)警癥狀”：發(fā)熱、皮膚灼熱、潰瘍滲液增多，需24小時(shí)內(nèi)就診。出院后1個(gè)月：強(qiáng)化“行為習(xí)慣”飲食：低鹽（＜5g/日）、高蛋白（魚、蛋、豆制品），避免辛辣（加重炎癥）；運(yùn)動(dòng)：每天散步30分鐘（避開正午高溫），游泳每周2次（水溫28-30℃為宜）；防護(hù)：避免蚊蟲叮咬（絲蟲可加重阻塞），修剪指甲時(shí)勿損傷皮膚，穿寬松棉質(zhì)衣物。長(zhǎng)期（3個(gè)月后）：建立“自我管理”每月復(fù)診1次（查血常規(guī)、淋巴管超聲），調(diào)整壓力襪尺寸（腫脹減輕后需更換）；加入“淋巴水腫管理APP”，記錄每日腫脹變化、運(yùn)動(dòng)情況，護(hù)士定期線上隨訪；心理調(diào)適：鼓勵(lì)參與社區(qū)活動(dòng)（如慢走隊(duì)），將“護(hù)理腿”變成生活儀式感（比如每晚涂保濕乳時(shí)聽喜歡的廣播）。01020308總結(jié)總結(jié)站在張阿姨的病床前，看著她今天第一次穿上了寬松的薄褲（之前只能穿睡褲），笑著說(shuō)“腿好像輕了點(diǎn)”，我深切體會(huì)到：皮膚淋巴管阻塞的護(hù)理，不是簡(jiǎn)單的“技術(shù)操作”，而是一場(chǎng)“與時(shí)間的博弈”——我們用手法引流對(duì)抗淋巴淤積，用壓力治療重塑循環(huán)，用心理支持驅(qū)散焦慮，更用健康教育教會(huì)患者“與疾