一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)填充劑注射相關(guān)皮膚病查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常望著診室外候診的人群——有剛工作的年輕女孩想改善淚溝，有中年女性希望撫平法令紋，也有年長者為面部松弛尋求修復(fù)。隨著醫(yī)美行業(yè)的規(guī)范化發(fā)展，填充劑注射已成為最常見的微創(chuàng)美容手段之一。據(jù)《2024中國醫(yī)療美容行業(yè)發(fā)展白皮書》統(tǒng)計(jì)，僅2024年全國填充劑注射量就突破2800萬次，涉及透明質(zhì)酸、膠原蛋白、聚左旋乳酸等10余種材料。但美麗背后并非毫無風(fēng)險(xiǎn)。我曾在急診接過一位32歲的女士，她因注射鼻唇溝后出現(xiàn)大面積皮膚壞死；也見過求美者因遲發(fā)性肉芽腫反復(fù)就診半年，焦慮到失眠。這些案例讓我深刻意識到：填充劑注射不僅是“打一針”的技術(shù)活，更是涉及皮膚生理學(xué)、免疫學(xué)、護(hù)理學(xué)的系統(tǒng)工程。而護(hù)理工作，正是連接術(shù)前評估、術(shù)中配合、術(shù)后管理的關(guān)鍵紐帶。今天，我們就通過一例典型病例，展開關(guān)于“填充劑注射相關(guān)皮膚病”的查房討論。02病例介紹病例介紹記得今年3月的一個(gè)下午，門診來了位45歲的王女士（化名）。她剛坐下就掀開圍巾，指著左面頰說：“大夫，我這疙瘩都鼓了快2個(gè)月，越來越紅，抹了皮炎平也沒用。”現(xiàn)病史：王女士6個(gè)月前在某醫(yī)美機(jī)構(gòu)行“中面部填充”，注射材料為交聯(lián)透明質(zhì)酸（品牌A，規(guī)格2ml），雙側(cè)面頰各注射1ml。術(shù)后前3天局部輕度腫脹，1周后消退，無其他不適。2個(gè)月前（即注射后4個(gè)月），左面頰逐漸出現(xiàn)花生米大小硬結(jié)，無明顯疼痛，但自覺“發(fā)熱”；近1個(gè)月硬結(jié)增大至鴿蛋大小，表面皮膚發(fā)紅，偶有瘙癢，自行外用激素軟膏（皮炎平）后未緩解。既往史：體健，無慢性疾病史，無藥物過敏史，否認(rèn)吸煙飲酒史，近半年未使用免疫抑制劑。病例介紹?？茩z查：左面頰可見3cm×4cm類圓形隆起，邊界不清，表面皮膚呈暗紅色（VAS評分4分），觸之質(zhì)韌，皮溫略高，無波動(dòng)感，按壓無溢液；周圍皮膚無破潰，口周、眼周無累及。輔助檢查：血常規(guī)未見異常（白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%）；C反應(yīng)蛋白4.2mg/L（正常＜10mg/L）；皮膚鏡檢查提示“真皮層散在炎性細(xì)胞浸潤，未見血管栓塞征象”；超聲檢查顯示“皮下1.2cm處低回聲團(tuán)塊，邊界欠清，內(nèi)部血流信號較豐富”。初步診斷：填充劑注射后遲發(fā)性肉芽腫反應(yīng)（II型超敏反應(yīng)可能）。這個(gè)病例典型之處在于：患者度過了急性期（術(shù)后1周），卻在亞急性期（術(shù)后1-6個(gè)月）出現(xiàn)免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，且未合并感染或血管栓塞，是臨床最易被忽視的“隱性并發(fā)癥”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士，我們的護(hù)理評估必須從“人-材料-操作”三維度展開，既要關(guān)注皮膚局部變化，也要關(guān)注她的心理狀態(tài)和認(rèn)知水平。健康史評估通過詳細(xì)詢問，我們補(bǔ)充了關(guān)鍵信息：王女士注射前未進(jìn)行皮膚敏感測試（機(jī)構(gòu)稱“無需常規(guī)檢測”）；注射醫(yī)生為“美容主診醫(yī)師”，但操作時(shí)未使用超聲引導(dǎo)；術(shù)后護(hù)理僅被告知“24小時(shí)不沾水”，未提及異常癥狀識別。這些信息提示：術(shù)前評估不足、操作規(guī)范性存疑、術(shù)后教育缺失，是本次并發(fā)癥的潛在誘因。身體狀況評估除?？茩z查外，我們重點(diǎn)監(jiān)測了：①局部癥狀：紅腫范圍（每日測量并記錄）、皮溫（紅外測溫儀對比雙側(cè)）、疼痛程度（VAS評分）；②全身反應(yīng)：有無發(fā)熱（每日測量體溫）、淋巴結(jié)腫大（觸診頜下、頸部淋巴結(jié)）；③功能影響：是否影響張口、進(jìn)食（王女士表示“咀嚼時(shí)略有牽拉感”）。心理社會評估王女士坦言：“一開始覺得是‘小問題’，但疙瘩越來越明顯，同事問我是不是‘過敏’，我都不敢摘圍巾?！彼慕箲]量表（GAD-7）評分8分（輕度焦慮），核心訴求是“盡快消除包塊，恢復(fù)正常社交”。填充劑相關(guān)評估我們通過核對注射記錄（雖不完整）、觀察包塊超聲特征，并結(jié)合患者描述，推測為“中高交聯(lián)度透明質(zhì)酸”。這類材料因代謝慢、組織相容性差異，更易引發(fā)遲發(fā)性免疫反應(yīng)——這也是評估的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：明確填充劑類型，才能針對性制定護(hù)理方案。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：02依據(jù)：局部皮膚紅腫、硬結(jié)，存在炎性細(xì)胞浸潤，有進(jìn)展為潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。1.皮膚完整性受損（潛在/現(xiàn)存）：與填充劑誘發(fā)的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)急性疼痛（輕度）：與局部炎癥介質(zhì)釋放刺激神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：患者主訴“發(fā)熱、偶有瘙癢”，VAS評分4分。焦慮：與面部外觀改變、治療效果不確定有關(guān)0102依據(jù)：GAD-7評分8分，社交回避行為（戴圍巾）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識缺乏（特定的）：缺乏填充劑注射后并發(fā)癥識別及護(hù)理知識依據(jù)：術(shù)后未獲規(guī)范健康教育，自行使用激素軟膏干預(yù)無效。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“局部干預(yù)-癥狀管理-心理支持-知識重建”的四維目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：2周內(nèi)控制炎癥，防止皮膚破潰措施：局部冷療：每日2次，使用4℃生理鹽水紗布濕敷（每次15分鐘），降低局部皮溫（目標(biāo)：雙側(cè)皮溫差＜1℃），減少血管擴(kuò)張及炎性滲出。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑局部注射曲安奈德（10mg/ml，稀釋后取0.5ml多點(diǎn)注射于硬結(jié)周邊），抑制T淋巴細(xì)胞活化；指導(dǎo)患者外用多磺酸粘多糖乳膏（每日2次），促進(jìn)炎癥吸收。動(dòng)態(tài)觀察：每日用記號筆標(biāo)記紅腫范圍，測量最大直徑（初始3cm，目標(biāo)2周內(nèi)縮小至1.5cm以下）；觸診硬結(jié)硬度（從“質(zhì)韌”向“質(zhì)軟”轉(zhuǎn)化）。目標(biāo)2：3天內(nèi)緩解疼痛及灼熱感措施：疼痛評估：每8小時(shí)用VAS評分記錄（初始4分，目標(biāo)降至2分以下）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者用指腹輕拍（而非搔抓）局部，分散注意力；播放輕音樂緩解緊張情緒。藥物輔助：若VAS≥3分，遵醫(yī)囑口服洛索洛芬鈉（60mg/次，每日2次），注意觀察胃腸道反應(yīng)（如惡心、反酸）。目標(biāo)3：1周內(nèi)減輕焦慮，GAD-7評分降至5分以下措施：建立信任：主動(dòng)傾聽王女士的擔(dān)憂（如“會不會留疤？”“還能恢復(fù)嗎？”），用超聲圖像直觀解釋“包塊是炎癥細(xì)胞包裹填充劑，并非惡性”。預(yù)期管理：告知“肉芽腫反應(yīng)需4-8周消退”，但“規(guī)范治療可加速恢復(fù)”，展示同類患者治療前后對比圖（經(jīng)患者授權(quán)）。社會支持：聯(lián)系其家屬參與宣教，強(qiáng)調(diào)“家屬的鼓勵(lì)比‘遮掩’更重要”，指導(dǎo)丈夫陪同就診2次，觀察到王女士逐漸摘圍巾。目標(biāo)4：出院前掌握并發(fā)癥識別及正確護(hù)理方法措施：圖文手冊：制作“填充劑注射后注意事項(xiàng)”卡片，重點(diǎn)標(biāo)注“紅（持續(xù)＞72小時(shí)）、腫（進(jìn)行性增大）、熱（皮溫明顯升高）、痛（影響生活）”四大預(yù)警信號。情景模擬：用模型演示“正確冷敷手法”（避開針孔，紗布需無菌）、“禁止行為”（如按摩、高溫SPA）。隨訪計(jì)劃：建立微信隨訪群（患者-護(hù)士-醫(yī)生），約定術(shù)后3天、1周、2周、1個(gè)月復(fù)查，王女士說：“有問題能隨時(shí)問，踏實(shí)多了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理填充劑注射并發(fā)癥可分為“即刻（術(shù)后0-24小時(shí)）、早期（術(shù)后1-7天）、遲發(fā)（術(shù)后1個(gè)月-數(shù)年）”三階段。王女士的病例屬于遲發(fā)性反應(yīng)，但我們?nèi)孕枵莆杖芷诓l(fā)癥的觀察要點(diǎn)，才能做到“防患于未然”。常見并發(fā)癥及觀察重點(diǎn)|并發(fā)癥類型|典型表現(xiàn)|關(guān)鍵觀察指標(biāo)|高危因素||------------------|-----------------------------------|-------------------------------|---------------------------||感染|紅腫熱痛進(jìn)行性加重，伴膿性分泌物|體溫＞38℃，白細(xì)胞＞10×10?/L|無菌操作不規(guī)范，糖尿病史||血管栓塞|皮膚蒼白→花斑→紫黑，劇烈疼痛|皮膚顏色變化，毛細(xì)血管反應(yīng)消失|鼻唇溝、眉間等血供豐富區(qū)||遲發(fā)性炎癥反應(yīng)|硬結(jié)、紅斑、瘙癢（無感染征象）|超聲顯示低回聲團(tuán)，CRP正常|高交聯(lián)填充劑，過敏體質(zhì)|常見并發(fā)癥及觀察重點(diǎn)|移位/結(jié)節(jié)|填充劑向周圍組織擴(kuò)散，可觸及硬結(jié)|觸診邊界，影像學(xué)定位|注射層次過淺，按摩不當(dāng)|王女士的針對性護(hù)理STEP3STEP2STEP1針對她的肉芽腫反應(yīng)，我們重點(diǎn)防范“炎癥擴(kuò)散”和“患者自行處理”兩大風(fēng)險(xiǎn)：每日檢查注射區(qū)周圍皮膚（如耳前、下頜）是否出現(xiàn)新硬結(jié)，排除“播散性肉芽腫”。反復(fù)強(qiáng)調(diào)“勿自行擠壓、熱敷”（王女士曾嘗試用熱毛巾敷，導(dǎo)致紅腫加重），解釋“熱敷會加速血液循環(huán)，讓炎癥因子擴(kuò)散”。緊急情況處理若出現(xiàn)血管栓塞（如皮膚突發(fā)蒼白、劇烈疼痛），需立即：①停止注射（若在操作中）；②局部注射透明質(zhì)酸酶（針對透明質(zhì)酸填充劑）；③高壓氧治療改善缺氧；④聯(lián)系血管外科會診。這要求我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須掌握急救流程，做到“分秒必爭”。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防并發(fā)癥的“第一道防線”。我們針對“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程，為王女士及同類患者制定了個(gè)性化教育方案。術(shù)前教育：選擇與評估機(jī)構(gòu)/醫(yī)生選擇：強(qiáng)調(diào)“三證齊全”（醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)生美容主診證、填充劑產(chǎn)品注冊證），拒絕“工作室注射”。自身評估：告知“過敏體質(zhì)、自身免疫病患者需提前告知醫(yī)生”，本例王女士雖無基礎(chǔ)疾病，但仍需警惕“遲發(fā)超敏反應(yīng)”。材料知情：要求機(jī)構(gòu)提供填充劑包裝（確認(rèn)批號、有效期），解釋“高交聯(lián)劑適合深層支撐（如鼻背），低交聯(lián)劑適合淺層填充（如淚溝）”。術(shù)后教育：護(hù)理與監(jiān)測即刻護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)冰敷（每小時(shí)10分鐘），避免按壓注射區(qū)；48小時(shí)內(nèi)不做面部按摩、不泡溫泉（王女士術(shù)后未冰敷，可能是早期腫脹消退慢的誘因）。異常識別：教會患者“三看”——看顏色（是否蒼白/紫黑）、看形態(tài)（是否不對稱加重）、看感覺（是否持續(xù)疼痛/麻木），出現(xiàn)任一情況立即就診。長期教育：隨訪與修復(fù)010203告知“填充劑代謝周期（透明質(zhì)酸6-12個(gè)月，膠原蛋白3-6個(gè)月）”，建議“代謝末期復(fù)診評估，避免重復(fù)注射疊加風(fēng)險(xiǎn)”。若需修復(fù)（如本例肉芽腫），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療＞自行用藥”，避免激素軟膏長期外用導(dǎo)致皮膚萎縮。王女士出院時(shí)說：“以前覺得打個(gè)針挺簡單，現(xiàn)在才知道要學(xué)的這么多?！边@句話讓我更確信：健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能理解的語言，把風(fēng)險(xiǎn)講透、把措施講清。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王女士的面頰硬結(jié)已縮小至1cm×1.5cm，皮膚顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，她笑著說：“今天沒戴圍巾出門，同事都夸我‘氣色好’?！边@個(gè)變化讓我更深刻體會到護(hù)理工作的價(jià)值——我們不僅是“執(zhí)行者”，更是“預(yù)防者”和“陪伴者”?；仡櫿麄€(gè)病例，填充劑注射相關(guān)皮膚病