一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025小兒傳染性痢疾診斷與治療策略課件01前言前言站在兒科病房的走廊里，聽(tīng)著治療室傳來(lái)孩子的哭鬧聲，我總會(huì)想起去年那個(gè)暴雨后的7月——連續(xù)3天，我們科室收了12例小兒傳染性痢疾患兒，最小的才2歲半。這些孩子的家長(zhǎng)握著我的手問(wèn)：“大夫，這病怎么突然就找上門(mén)了？”“孩子拉得腿都軟了，會(huì)不會(huì)留后遺癥？”那一刻我深刻意識(shí)到，盡管近年來(lái)衛(wèi)生條件大幅改善，小兒傳染性痢疾仍是威脅兒童健康的“隱形殺手”。小兒傳染性痢疾，全稱(chēng)是小兒細(xì)菌性痢疾，由志賀菌屬感染引起，好發(fā)于夏秋季，5歲以下兒童是高危人群。2023年國(guó)家疾控中心數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)5歲以下兒童感染性腹瀉中，志賀菌檢出率仍占18.7%，且耐藥菌株比例較十年前上升了9.2%。這病起病急、進(jìn)展快，若救治不及時(shí)，可能出現(xiàn)中毒性腦病、感染性休克等危重并發(fā)癥，甚至危及生命。更關(guān)鍵的是，它通過(guò)“糞-口”傳播，一個(gè)孩子發(fā)病可能波及整個(gè)托幼機(jī)構(gòu)或家庭，防控難度大。前言作為兒科護(hù)理工作者，我們不僅要配合醫(yī)生完成診療，更要通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估、精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)和科學(xué)的健康教育，幫助患兒快速康復(fù)，阻斷傳播鏈。接下來(lái)，我將結(jié)合近期收治的一個(gè)典型病例，與大家分享2025年最新的小兒傳染性痢疾護(hù)理策略。02病例介紹病例介紹2024年8月15日，門(mén)診轉(zhuǎn)來(lái)一位4歲男童小宇（化名）。記得那天他媽媽抱著他沖進(jìn)病房時(shí)，孩子渾身滾燙，小臉蛋燒得通紅，褲子上還沾著黏液膿血便。媽媽急得直掉眼淚：“昨天還活蹦亂跳的，今天早上突然說(shuō)肚子疼，拉了5次，最后兩次都帶血了……”12查體：T39.7℃，P135次/分，R28次/分，BP85/50mmHg；急性病容，皮膚彈性差，前囟（已閉合）及眼窩稍凹陷，口唇干燥，腸鳴音亢進(jìn)（10次/分）；左下腹壓痛（+），無(wú)反跳痛。3現(xiàn)病史：小宇發(fā)病前3天隨家人去郊區(qū)農(nóng)家樂(lè)，曾用手抓過(guò)未清洗的草莓；入院前12小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱（體溫39.5℃）、陣發(fā)性腹痛、里急后重，解黏液膿血便7次，量少，無(wú)嘔吐；精神萎靡，尿量明顯減少（近6小時(shí)僅1次，約50ml）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC18.2×10?/L，中性粒細(xì)胞82%；便常規(guī)：膿細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（++），巨噬細(xì)胞（+）；便培養(yǎng)（48小時(shí)后回報(bào)）：福氏志賀菌，對(duì)頭孢曲松敏感，對(duì)環(huán)丙沙星耐藥；血電解質(zhì)：Na?132mmol/L（低滲性脫水），K?3.2mmol/L；血?dú)夥治觯築E-4mmol/L（輕度代謝性酸中毒）。診斷：小兒傳染性痢疾（普通型），中度低滲性脫水，低鉀血癥，輕度代謝性酸中毒。這個(gè)病例幾乎涵蓋了傳染性痢疾的典型特征：夏秋季發(fā)病、有不潔飲食史、黏液膿血便、里急后重，加上實(shí)驗(yàn)室檢查支持，是我們臨床最常見(jiàn)的類(lèi)型。但正是這種“常見(jiàn)”，反而容易讓家長(zhǎng)掉以輕心——很多人誤以為“拉肚子”吃點(diǎn)止瀉藥就行，卻不知志賀菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素會(huì)入血，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”，既要在5-10分鐘內(nèi)完成初步判斷，又要細(xì)致到每個(gè)細(xì)節(jié)。我們的評(píng)估分為三個(gè)維度：健康史評(píng)估重點(diǎn)追問(wèn)“三史”：①流行病學(xué)接觸史：小宇去農(nóng)家樂(lè)時(shí)接觸過(guò)未清洗的水果，同行的表姐當(dāng)天也出現(xiàn)輕微腹瀉（后確診為無(wú)癥狀攜帶者），這是明確的感染源；②既往史：無(wú)食物/藥物過(guò)敏史，無(wú)慢性腹瀉病史；③治療史：家長(zhǎng)自行給孩子喂了蒙脫石散（未抑制細(xì)菌，不影響后續(xù)治療），未用抗生素。身體狀況評(píng)估這是判斷病情輕重的核心。我們通過(guò)“望、觸、問(wèn)、量”四字訣：望：觀察精神狀態(tài)（小宇嗜睡，呼之能應(yīng)）、皮膚彈性（捏起腹部皮膚后恢復(fù)時(shí)間＞2秒）、眼窩凹陷程度（輕度）、口唇是否干裂（是）、肛周皮膚是否紅腫（有輕微潮紅）；觸：觸摸四肢溫度（小宇手腳微涼，但未冰涼）、腹部壓痛位置（左下腹）；問(wèn)：詢(xún)問(wèn)腹痛性質(zhì)（陣發(fā)性絞痛）、排便頻率（近12小時(shí)7次）、每次便量（約20-30ml/次）、有無(wú)嘔吐（無(wú)）；量：監(jiān)測(cè)體溫（持續(xù)＞39℃）、心率（增快）、血壓（偏低但未達(dá)到休克標(biāo)準(zhǔn)）、尿量（每小時(shí)＜1ml/kg，提示中度脫水）。心理社會(huì)評(píng)估小宇因反復(fù)腹痛和排便不適哭鬧不止，對(duì)穿白大褂的醫(yī)護(hù)有恐懼（拒絕量體溫）；媽媽因自責(zé)（“沒(méi)看好孩子”）和焦慮（“會(huì)不會(huì)腸穿孔”）出現(xiàn)手抖、語(yǔ)速加快；爸爸在外打工未趕回，家庭支持系統(tǒng)暫時(shí)薄弱。這三項(xiàng)評(píng)估環(huán)環(huán)相扣：流行病學(xué)史提示感染來(lái)源，身體狀況決定了補(bǔ)液方案和病情觀察重點(diǎn)，心理社會(huì)評(píng)估則指導(dǎo)我們?nèi)绾伟矒峄純汉图议L(zhǎng)，這對(duì)治療依從性至關(guān)重要。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5個(gè)主要護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都有明確的依據(jù)：腹瀉與志賀菌感染致腸黏膜炎癥、壞死、潰瘍有關(guān)依據(jù)：6小時(shí)內(nèi)解黏液膿血便7次，便常規(guī)見(jiàn)膿細(xì)胞、紅細(xì)胞。1體液不足（中度低滲性脫水）與腹瀉、嘔吐（無(wú)）、高熱致體液丟失過(guò)多有關(guān)2依據(jù)：尿量減少、皮膚彈性差、血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L）。3體溫過(guò)高與細(xì)菌感染釋放內(nèi)毒素有關(guān)4依據(jù)：體溫持續(xù)＞39℃，伴心率增快、皮膚灼熱。5急性疼痛（腹痛）與腸黏膜炎癥刺激、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)6依據(jù)：患兒陣發(fā)性哭鬧，自述“肚子揪著疼”，左下腹壓痛（+）。7知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏傳染性痢疾的預(yù)防、護(hù)理及隔離知識(shí)8腹瀉與志賀菌感染致腸黏膜炎癥、壞死、潰瘍有關(guān)依據(jù)：家長(zhǎng)誤以為“拉肚子不用化驗(yàn)”，未及時(shí)就醫(yī)；對(duì)消毒隔離措施（如便盆專(zhuān)用）不了解。這些診斷不是孤立的——腹瀉導(dǎo)致脫水，脫水加重發(fā)熱，發(fā)熱又會(huì)增加代謝消耗，形成惡性循環(huán)。因此，護(hù)理干預(yù)必須“多線(xiàn)作戰(zhàn)”，同時(shí)針對(duì)多個(gè)問(wèn)題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：24小時(shí)內(nèi)糾正脫水、控制體溫；48小時(shí)內(nèi)減少排便次數(shù)至≤3次/日，腹痛緩解；72小時(shí)內(nèi)家長(zhǎng)掌握隔離及家庭護(hù)理要點(diǎn)。具體措施如下：補(bǔ)液治療——糾正脫水的“生命線(xiàn)”小宇屬于中度低滲性脫水（丟失體液約體重的5-10%，4歲兒童體重約16kg，丟失量約800-1600ml），需遵循“先快后慢、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”原則：01第1小時(shí)：快速輸注2:1等張含鈉液（生理鹽水:1.4%碳酸氫鈉=2:1）20ml/kg（約320ml），30分鐘內(nèi)輸完（用輸液泵控制速度）；02接下來(lái)6小時(shí)：按10ml/kg/h輸注3:2:1液（5%葡萄糖:生理鹽水:1.4%碳酸氫鈉=3:2:1），補(bǔ)充累積損失量剩余部分；03見(jiàn)尿后（小宇輸液2小時(shí)后排尿），立即在補(bǔ)液中加入10%氯化鉀（濃度≤0.3%），補(bǔ)鉀量按3-4mmol/kg/d計(jì)算（小宇約需48-64mmol，即10%氯化鉀3.6-4.8ml加入500ml液體中）；04補(bǔ)液治療——糾正脫水的“生命線(xiàn)”同時(shí)口服補(bǔ)液：每解1次大便后，補(bǔ)充ORS-Ⅲ（低滲口服補(bǔ)液鹽）50-100ml，預(yù)防繼續(xù)丟失。補(bǔ)液過(guò)程中，我們每15分鐘觀察一次：看尿量是否增加（目標(biāo)每小時(shí)＞1ml/kg）、皮膚彈性是否改善、前囟/眼窩是否回陷、血壓是否回升。小宇輸液3小時(shí)后，尿量明顯增多（每小時(shí)約20ml），皮膚捏起后1秒內(nèi)恢復(fù)，說(shuō)明補(bǔ)液有效?？刂聘腥尽钄嗖〕痰摹瓣P(guān)鍵棋”STEP1STEP2STEP3STEP4根據(jù)便培養(yǎng)結(jié)果（福氏志賀菌，對(duì)頭孢曲松敏感），醫(yī)生予頭孢曲松100mg/kg/d靜脈滴注（分2次）。我們重點(diǎn)做好：藥物配制：用0.9%氯化鈉稀釋?zhuān)舛取?0mg/ml），避免與鈣劑同瓶輸注（可能形成沉淀）；輸注觀察：滴注時(shí)間＞30分鐘，監(jiān)測(cè)有無(wú)皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)（小宇未出現(xiàn)）；療程管理：需連續(xù)使用5-7天（小宇用滿(mǎn)7天，復(fù)查便培養(yǎng)陰性后停藥）。發(fā)熱護(hù)理——降低代謝消耗的“降溫戰(zhàn)”小宇體溫持續(xù)39℃以上，我們采用“物理+藥物”聯(lián)合退熱：物理降溫：溫水擦?。ū荛_(kāi)胸腹部）、退熱貼敷額頭，每30分鐘測(cè)量體溫；藥物退熱：體溫＞38.5℃時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg）口服（小宇用后1小時(shí)體溫降至38.2℃）；環(huán)境控制：保持室溫24-26℃，濕度50-60%，減少蓋被（避免捂熱）。腹痛與腹瀉護(hù)理——緩解不適的“安撫術(shù)”腹痛護(hù)理：用溫毛巾（40℃左右）熱敷腹部（避開(kāi)臍部），順時(shí)針輕揉（小宇說(shuō)“媽媽這樣揉就不那么疼了”）；必要時(shí)遵醫(yī)囑用山莨菪堿（0.1-0.2mg/kg）緩解腸痙攣（小宇用后30分鐘腹痛減輕）；腹瀉護(hù)理：記錄大便次數(shù)、性狀、量（用專(zhuān)用便盆，每次便后稱(chēng)重）；選擇柔軟棉質(zhì)尿布，每次排便后用溫水清洗肛周（小宇入院時(shí)肛周輕微潮紅，我們涂了氧化鋅軟膏，3天后完全恢復(fù)）；避免使用肥皂（刺激皮膚）。心理護(hù)理——重建信任的“心橋梁”針對(duì)小宇的恐懼，我們用他喜歡的奧特曼貼紙做“獎(jiǎng)勵(lì)”：量體溫不哭貼一張，打針勇敢貼兩張；媽媽焦慮時(shí)，我們帶她看護(hù)理記錄單，指著“尿量增加”“體溫下降”的數(shù)據(jù)說(shuō)：“您看，孩子正在好轉(zhuǎn)呢！”還教她用手機(jī)拍小宇輸液時(shí)的可愛(ài)瞬間（后來(lái)媽媽說(shuō)“這些照片讓孩子爸爸安心多了”）。這些措施實(shí)施后，小宇的變化很明顯：入院8小時(shí)，體溫降至37.8℃；12小時(shí)，排便次數(shù)減至4次，性狀轉(zhuǎn)為黏液便（無(wú)膿血）；24小時(shí)，精神好轉(zhuǎn)，能自己玩玩具；48小時(shí)，大便常規(guī)膿細(xì)胞（+），紅細(xì)胞消失；72小時(shí)，家長(zhǎng)主動(dòng)問(wèn)“回家后怎么消毒”——這說(shuō)明我們的目標(biāo)基本達(dá)成。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理傳染性痢疾的并發(fā)癥就像“隱形炸彈”，尤其是中毒型痢疾（多見(jiàn)于2-7歲兒童），可在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐、休克。即使是普通型，也可能繼發(fā)腸穿孔、中毒性腦病等。我們的觀察重點(diǎn)是：中毒性腦病表現(xiàn)為高熱不退、頻繁抽搐、意識(shí)障礙（嗜睡→昏迷）。小宇入院時(shí)雖高熱，但意識(shí)清楚，我們每2小時(shí)評(píng)估一次精神狀態(tài)（用“叫名字能否睜眼”“能否認(rèn)人”判斷），監(jiān)測(cè)瞳孔（等大等圓，對(duì)光反射靈敏），發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生（需用甘露醇降顱壓）。感染性休克早期表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降（＜年齡×2+70mmHg，小宇4歲，正常應(yīng)＞84mmHg，入院時(shí)85/50mmHg接近臨界值）、尿量＜0.5ml/kg/h。我們每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、末梢循環(huán)（摸手腳溫度，看甲床復(fù)溫時(shí)間），小宇補(bǔ)液后血壓回升至90/60mmHg，手腳轉(zhuǎn)暖，未出現(xiàn)休克。腸穿孔罕見(jiàn)但致命，表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹肌緊張（板狀腹）、腸鳴音消失。我們每天聽(tīng)診腸鳴音（小宇腸鳴音從亢進(jìn)逐漸恢復(fù)至正常4-5次/分），觀察腹痛性質(zhì)（從陣發(fā)性轉(zhuǎn)為偶發(fā)隱痛），未出現(xiàn)腹膜刺激征。電解質(zhì)紊亂重點(diǎn)關(guān)注低鉀（小宇入院時(shí)K?3.2mmol/L），表現(xiàn)為肌無(wú)力、腹脹、心音低鈍。我們每4小時(shí)聽(tīng)腸鳴音（小宇入院時(shí)腸鳴音亢進(jìn)，補(bǔ)鉀后逐漸正常），觀察有無(wú)嘔吐（無(wú)），復(fù)查血鉀（24小時(shí)后升至3.8mmol/L）。這些觀察需要護(hù)士有“偵探般的敏銳”——一個(gè)細(xì)微的變化（如突然嗜睡）可能是病情惡化的信號(hào)。小宇住院期間，我們共記錄了23次生命體征、15次大便觀察、8次心理狀態(tài)評(píng)估，正是這種“地毯式”監(jiān)測(cè)，確保了并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早處理。07健康教育健康教育患兒出院前，我們做了一場(chǎng)“家庭護(hù)理小課堂”，媽媽拿著筆記本記個(gè)不停。健康教育必須“實(shí)用、好記、可操作”，我們總結(jié)了“三字訣”：“防”——阻斷傳播鏈21隔離：小宇需隔離至癥狀消失后1周，或連續(xù)2次便培養(yǎng)陰性（媽媽一開(kāi)始說(shuō)“孩子好了就能上幼兒園吧？”我們解釋?zhuān)骸爸举R菌可能在體內(nèi)潛伏，必須化驗(yàn)確認(rèn)”）；手衛(wèi)生：家長(zhǎng)和小宇每次便后、餐前用肥皂+流動(dòng)水洗手（至少20秒），不用手抓食物。消毒：便盆用含氯消毒液（1000mg/L）浸泡30分鐘，衣物煮沸15分鐘，玩具用75%酒精擦拭；3“養(yǎng)”——促進(jìn)腸道恢復(fù)飲食：出院后1周內(nèi)吃清淡易消化食物（如小米粥、軟面條），避免生冷（如西瓜）、高脂（如炸雞）、高纖維（如芹菜）食物；小宇特別喜歡喝酸奶，我們建議“常溫放置30分鐘后少量喝，別空腹”；休息：避免劇烈活動(dòng)（如跑跳），保證每天12小時(shí)睡眠（包括午睡）；復(fù)查：出院后3天、7天復(fù)查便常規(guī)，14天復(fù)查便培養(yǎng)（媽媽一開(kāi)始覺(jué)得“麻煩”，我們說(shuō)：“這是為了確保徹底治愈，防止轉(zhuǎn)為慢性”）?！敖獭薄A(yù)防再感染衛(wèi)生習(xí)慣：教小宇“病從口入”的道理（用他能懂的話(huà)：“手上有小蟲(chóng)子，不洗干凈吃到肚子里會(huì)拉肚子”）；飲食安全：水果用流動(dòng)水沖洗10秒以上，蔬菜用沸水焯1分鐘（農(nóng)家樂(lè)的草莓沒(méi)洗，是這次發(fā)病的主因）；托幼機(jī)構(gòu)：回園前需持醫(yī)院治愈證明，告知老師小宇的病史（便于重點(diǎn)觀察）。最后，我們給媽媽留了科室電話(huà)：“有任何問(wèn)題隨時(shí)打，我們24小時(shí)在線(xiàn)?！背鲈耗翘欤∮钆e著奧特曼貼紙說(shuō)：“護(hù)士阿姨，我回家會(huì)好好洗手的！”媽媽紅著眼眶說(shuō)：“以前總覺(jué)得拉肚子是小事，現(xiàn)在才知道要這么小心?！蹦且豢蹋矣X(jué)得所有的付出都值得。08總結(jié)總結(jié)回顧小宇的治療護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：小兒傳染性痢疾的防控，從來(lái)不是“醫(yī)生開(kāi)藥