一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥多發(fā)傷護(hù)理課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診搶救室，監(jiān)護(hù)儀的蜂鳴聲突然密集起來(lái)。我握著護(hù)理記錄單的手頓了頓——120來(lái)電說(shuō)，10分鐘后送達(dá)一名35歲男性車(chē)禍多發(fā)傷患者。這樣的場(chǎng)景，我在急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）工作的第8年里，經(jīng)歷了不下百次。多發(fā)傷，這個(gè)被稱(chēng)為“創(chuàng)傷中的急行軍”，從來(lái)不是單一器官的損傷，而是多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)臟器的“連環(huán)打擊”。據(jù)《2024中國(guó)創(chuàng)傷救治藍(lán)皮書(shū)》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因多發(fā)傷死亡的人數(shù)超過(guò)50萬(wàn)，占創(chuàng)傷總死亡的67%，而黃金救治1小時(shí)內(nèi)的護(hù)理干預(yù)，能使死亡率下降30%。作為EICU的責(zé)任護(hù)士，我深知：多發(fā)傷護(hù)理不是機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，而是一場(chǎng)與時(shí)間、與死神的“動(dòng)態(tài)博弈”。從氣道開(kāi)放到循環(huán)支持，從疼痛管理到并發(fā)癥預(yù)防，每一個(gè)護(hù)理決策都可能改寫(xiě)患者的命運(yùn)。今天，我想以去年冬天那例讓我至今難忘的多發(fā)傷患者為例，和大家分享急危重癥多發(fā)傷護(hù)理的全流程。02病例介紹病例介紹2024年12月15日23:45，患者王某，35歲男性，因“車(chē)禍致全身多處疼痛、意識(shí)模糊1小時(shí)”由120送入我院。據(jù)陪同家屬描述，患者駕駛摩托車(chē)與貨車(chē)相撞，被拋甩至2米外，左側(cè)身體著地，無(wú)昏迷史（但現(xiàn)場(chǎng)目擊者稱(chēng)患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)呼之不應(yīng)約5分鐘）。急診初檢記錄：體溫35.8℃（低體溫），心率128次/分（速脈），血壓85/50mmHg（低血壓），呼吸28次/分（淺快），血氧飽和度82%（未吸氧）。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）11分（睜眼3分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)5分）。查體可見(jiàn)：左側(cè)額顳部頭皮血腫（5cm×4cm），左側(cè)外耳道少量血性液體；胸廓擠壓征陽(yáng)性，左肺呼吸音減弱；腹部膨隆，左上腹壓痛（+），反跳痛（±）；左大腿腫脹畸形，可觸及骨擦感，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。病例介紹急診CT提示：左側(cè)第4-7肋骨骨折（連枷胸可能），左側(cè)血?dú)庑兀ǚ螇嚎s約40%）；脾破裂（Ⅱ級(jí)，包膜下血腫3cm×4cm）；左股骨干粉碎性骨折；顱內(nèi)未見(jiàn)明顯出血灶（但左側(cè)顳葉腦挫裂傷待排）?；颊呷隕ICU時(shí)，身上還沾著車(chē)禍現(xiàn)場(chǎng)的泥土，監(jiān)護(hù)儀屏幕上的數(shù)字像跳動(dòng)的火焰——心率仍130次/分，血壓在補(bǔ)液后勉強(qiáng)維持90/55mmHg，血氧靠面罩高流量吸氧才升到88%。他的妻子攥著我的白大褂下擺，聲音發(fā)顫：“護(hù)士，他會(huì)不會(huì)……”我拍了拍她的手背：“我們會(huì)全力救他，但現(xiàn)在需要您先去辦手續(xù)，有情況我立刻叫您?！鞭D(zhuǎn)身時(shí)，我看見(jiàn)同事已經(jīng)推來(lái)胸腔閉式引流包——這場(chǎng)仗，正式打響了。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)多發(fā)傷患者，護(hù)理評(píng)估必須遵循“CRASHPLAN”原則（心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、四肢、動(dòng)脈、神經(jīng)），但更關(guān)鍵的是“動(dòng)態(tài)、分層”：先評(píng)估威脅生命的因素，再處理次緊急問(wèn)題。初始評(píng)估（ABCDE）氣道（Airway）：患者意識(shí)模糊，有呻吟但言語(yǔ)不清，下頜松弛，口腔內(nèi)可見(jiàn)血性分泌物及少量嘔吐物殘?jiān)ㄕ`吸風(fēng)險(xiǎn)）。用壓舌板檢查咽部，無(wú)明顯異物阻塞，但舌后墜導(dǎo)致氣道部分梗阻（聽(tīng)診有鼾音）。呼吸（Breathing）：呼吸淺快，28次/分，左側(cè)胸廓活動(dòng)度明顯減弱，觸診左側(cè)皮下氣腫（握雪感），聽(tīng)診左肺呼吸音消失，右肺散在濕啰音。氧飽和度88%（6L/min面罩吸氧），提示通氣/氧合障礙。循環(huán)（Circulation）：四肢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）4秒（正常≤2秒），橈動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱。中心靜脈壓（CVP）5cmH?O（偏低），血紅蛋白（Hb）102g/L（入院時(shí)125g/L，提示繼續(xù)出血）。123初始評(píng)估（ABCDE）神經(jīng)（Disability）：GCS評(píng)分11分，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍。刺痛左側(cè)肢體可見(jiàn)定位動(dòng)作，右側(cè)肢體活動(dòng)稍弱（可能與體位有關(guān)，需動(dòng)態(tài)觀察）。暴露（Exposure）：褪去衣物后，全身可見(jiàn)多處皮膚擦傷（左側(cè)為重），左大腿腫脹明顯（周徑較右側(cè)粗5cm），局部皮膚張力高（骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)），左足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱（觸診分級(jí)2+/4+）。二次評(píng)估（系統(tǒng)排查）在初始評(píng)估穩(wěn)定后（氣管插管、胸腔閉式引流、快速補(bǔ)液），我們進(jìn)行了更細(xì)致的排查：頭顱：左側(cè)顳部壓痛（+），無(wú)開(kāi)放性傷口，外耳道血性液體考慮顱底骨折（腦脊液漏待排除）。胸部：左側(cè)胸腔閉式引流管引出淡血性液體約150ml，氣體隨呼吸溢出（提示張力性氣胸已緩解）。腹部：腹圍96cm（入院時(shí)92cm），左上腹壓痛（+），肝濁音界存在，腸鳴音1次/分（減弱）。床旁超聲提示脾周積液（深約2cm）。四肢：左股骨畸形處可聞及骨擦音，足背動(dòng)脈多普勒超聲顯示血流速度減慢（35cm/s，正常＞40cm/s）；右上肢及雙下肢無(wú)明顯骨折，但右側(cè)臀部可見(jiàn)5cm×5cm皮下瘀斑（可能為撞擊傷）。二次評(píng)估（系統(tǒng)排查）“王護(hù)士，患者血壓又掉了！”護(hù)士站的呼叫打斷了我的記錄。抬頭看監(jiān)護(hù)儀，血壓82/48mmHg，心率135次/分——這提示仍有活動(dòng)性出血。我立刻推來(lái)床旁超聲機(jī)，再次探查脾臟：“脾包膜下血腫范圍擴(kuò)大到4cm×5cm，脾門(mén)處可見(jiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)！”轉(zhuǎn)身對(duì)醫(yī)生說(shuō)：“需要緊急手術(shù)嗎？”這就是多發(fā)傷護(hù)理的特點(diǎn)：評(píng)估永遠(yuǎn)是動(dòng)態(tài)的，前一秒的穩(wěn)定可能在下一秒被打破。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1依據(jù)：血壓90/55mmHg（補(bǔ)液后），CRT4秒，Hb進(jìn)行性下降（125g/L→102g/L），CVP5cmH?O，腹圍增加。2.組織灌注不足（外周及內(nèi)臟）與脾破裂、多發(fā)骨折導(dǎo)致的失血性休克有關(guān)31.低效性呼吸型態(tài)與連枷胸、血?dú)庑貙?dǎo)致的肺通氣/換氣功能障礙有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率28次/分，血氧飽和度88%（高流量吸氧），左側(cè)肺呼吸音消失，胸腔閉式引流管有氣體引出。2急性疼痛與多發(fā)骨折、軟組織損傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者呻吟不止，皺眉，GCS評(píng)分中語(yǔ)言反應(yīng)為“亂說(shuō)單詞”（疼痛影響意識(shí)狀態(tài)），NRS疼痛評(píng)分7分（鎮(zhèn)靜前）。依據(jù)：左大腿腫脹明顯（張力性水皰形成），全身多處擦傷，白蛋白32g/L（偏低）。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、低蛋白血癥及骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)依據(jù)：低體溫（35.8℃）、酸中毒（血?dú)夥治鰌H7.28）、高乳酸（4.5mmol/L），機(jī)械通氣狀態(tài)，臥床制動(dòng)。這些診斷不是孤立的——呼吸功能障礙會(huì)加重缺氧，導(dǎo)致組織灌注進(jìn)一步惡化；疼痛應(yīng)激會(huì)增加氧耗，反過(guò)來(lái)影響循環(huán)穩(wěn)定。護(hù)理時(shí)必須“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。5.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）、深靜脈血栓（DVT）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們制定了“72小時(shí)黃金期”的分層目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定呼吸循環(huán)，24小時(shí)內(nèi)控制出血并預(yù)防并發(fā)癥，72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)早期康復(fù)。針對(duì)“低效性呼吸型態(tài)”目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)血氧飽和度≥95%（FiO?≤50%），48小時(shí)內(nèi)脫機(jī)評(píng)估。措施：氣道管理：立即協(xié)助醫(yī)生行氣管插管（經(jīng)口，7.5號(hào)導(dǎo)管），確認(rèn)導(dǎo)管位置（聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，呼氣末CO?監(jiān)測(cè)波形正常），固定深度22cm（門(mén)齒）。機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略（潮氣量6ml/kg，平臺(tái)壓≤30cmH?O，PEEP8cmH?O），每2小時(shí)評(píng)估血?dú)猓ǔ跏紁H7.28，PaCO?48mmHg，PaO?85mmHg；4小時(shí)后pH7.35，PaO?105mmHg）。胸腔引流護(hù)理：保持引流管低位（低于胸腔60cm），觀察引流液性狀（血性液體每小時(shí)＜100ml為正常，若＞200ml/小時(shí)持續(xù)2小時(shí)提示活動(dòng)性出血）。本例患者2小時(shí)內(nèi)引流出200ml后，逐漸減少至50ml/小時(shí)，提示出血控制。針對(duì)“低效性呼吸型態(tài)”體位干預(yù)：床頭抬高30（兼顧呼吸與循環(huán)），每2小時(shí)軸線翻身（預(yù)防壓瘡），配合振動(dòng)排痰儀（每日3次，每次10分鐘）促進(jìn)痰液排出。針對(duì)“組織灌注不足”目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（本例患者體重70kg，目標(biāo)≥35ml/h），24小時(shí)內(nèi)Hb≥100g/L。措施：液體復(fù)蘇：遵循“限制性液體復(fù)蘇”原則（出血未控制時(shí)，維持收縮壓80-90mmHg）。先快速輸入乳酸林格液500ml（15分鐘內(nèi)），觀察血壓回升至92/58mmHg后，輸注紅細(xì)胞懸液2U（交叉配血完成后）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄血壓、心率、CVP（目標(biāo)8-12cmH?O），每小時(shí)記錄尿量（本例患者3小時(shí)后尿量穩(wěn)定在45ml/h）。床旁超聲每4小時(shí)評(píng)估腹腔積液變化（24小時(shí)后脾周積液未再增加）。止血護(hù)理：脾破裂患者需絕對(duì)臥床，避免搬動(dòng)（轉(zhuǎn)運(yùn)做CT時(shí)使用平移板）。觀察腹部體征（本例患者24小時(shí)后腹圍未再增加，壓痛減輕）。針對(duì)“急性疼痛”目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤4分，48小時(shí)內(nèi)維持≤3分（不影響呼吸循環(huán)）。措施：多模式鎮(zhèn)痛：靜脈泵注芬太尼（0.1μg/kg/min）聯(lián)合右美托咪定（0.2μg/kg/h），既鎮(zhèn)痛又鎮(zhèn)靜（避免過(guò)度抑制呼吸）。每小時(shí)評(píng)估RASS評(píng)分（目標(biāo)-2至-1分）。非藥物干預(yù)：為患者佩戴降噪耳機(jī)（播放白噪音），雙手輕按其未受傷的右肩（觸覺(jué)安撫），輕聲說(shuō)：“我們?cè)谶@兒，疼的時(shí)候就深呼吸，和監(jiān)護(hù)儀的滴答聲一起節(jié)奏?！贬槍?duì)“皮膚完整性受損”目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)無(wú)新發(fā)壓瘡，左大腿腫脹減輕（周徑減少2cm）。措施：左下肢護(hù)理：抬高15（高于心臟水平），使用氣壓治療泵（每日3次，每次30分鐘）促進(jìn)靜脈回流。每2小時(shí)觸摸皮膚溫度（左側(cè)較右側(cè)高1℃，但未出現(xiàn)花斑），觀察張力性水皰（直徑＜1cm，未破裂，予無(wú)菌敷料覆蓋）。全身皮膚管理：使用水膠體敷料保護(hù)骶尾部、腳踝等骨隆突處（入院時(shí)已見(jiàn)Ⅰ期壓紅），每2小時(shí)翻身時(shí)檢查皮膚（24小時(shí)后壓紅消退）。針對(duì)“潛在并發(fā)癥”MODS：監(jiān)測(cè)乳酸（每4小時(shí)1次，本例患者6小時(shí)后乳酸降至2.1mmol/L）、肝腎功能（血肌酐110μmol/L，3天后降至85μmol/L）。DVT：低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次，出血控制后），聯(lián)合彈力襪及間歇性充氣加壓裝置。VAP：口腔護(hù)理（氯己定溶液每2小時(shí)擦拭），氣囊壓力維持25-30cmH?O（每4小時(shí)測(cè)量），床頭抬高30（持續(xù)監(jiān)測(cè)）?！巴踝o(hù)士，患者的尿量上來(lái)了！”責(zé)任護(hù)士小吳指著尿管說(shuō)。我看了眼監(jiān)護(hù)儀：血壓105/68mmHg，心率98次/分，血氧98%（FiO?40%）——這是我們和死神的第一次“正面交鋒”，暫時(shí)占了上風(fēng)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理多發(fā)傷患者的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，稍有疏忽就可能前功盡棄。在王某的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類(lèi)：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）王某因肺挫傷、大量輸血（24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞4U），是ARDS高危人群。我們每6小時(shí)評(píng)估氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）：入院時(shí)212（ARDS輕度），12小時(shí)后降至185（中度）。立即調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（PEEP升至10cmH?O，采用肺復(fù)張手法），并予俯臥位通氣（每日12小時(shí)）。3天后氧合指數(shù)回升至250，成功脫離ARDS風(fēng)險(xiǎn)。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）低體溫（35.8℃）、酸中毒（pH7.28）、休克是DIC的“三駕馬車(chē)”。我們每8小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能：入院時(shí)PT16秒（正常11-14秒），D-二聚體5.2μg/ml（正常＜0.5），纖維蛋白原1.8g/L（正常2-4）。予輸注冷沉淀2U，維持體溫36.5℃（使用升溫毯），糾正酸中毒（靜注5%碳酸氫鈉100ml）。24小時(shí)后PT14秒，D-二聚體3.1μg/ml，提示DIC傾向控制。骨筋膜室綜合征（OCS）左股骨干骨折后，王某左大腿腫脹明顯（周徑96cm→98cm），疼痛評(píng)分在被動(dòng)伸膝時(shí)由3分升至6分（“5P征”中的疼痛加?。Ｎ覀兞⒓床鸪夤潭▕A板（避免壓迫），監(jiān)測(cè)筋膜室壓力（使用壓力監(jiān)測(cè)儀，測(cè)得35mmHg，超過(guò)臨界值30mmHg）。聯(lián)系骨科緊急行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)（術(shù)后引流出大量血性滲出液，腫脹48小時(shí)后緩解）?！靶姨澞銈?cè)绨l(fā)現(xiàn)，不然這條腿就保不住了！”術(shù)后王某的妻子紅著眼眶說(shuō)。我知道，這不是運(yùn)氣——是每2小時(shí)的腫脹測(cè)量、每小時(shí)的疼痛評(píng)估、每一次被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的仔細(xì)觀察，織就了這張“并發(fā)癥防護(hù)網(wǎng)”。07健康教育健康教育多發(fā)傷護(hù)理的“戰(zhàn)場(chǎng)”，從來(lái)不止在EICU。從患者清醒到出院，健康教育需要“分階段、個(gè)性化”。急性期（機(jī)械通氣期）患者意識(shí)模糊，教育重點(diǎn)是家屬：“老張現(xiàn)在用呼吸機(jī)幫忙呼吸，我們會(huì)每天評(píng)估是否能拔管。請(qǐng)不要自行調(diào)整床頭角度，避免脫管。”“他現(xiàn)在還不能吃東西，我們通過(guò)胃管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑50ml/h泵入），如果有腹脹、嘔吐，及時(shí)按呼叫鈴?！薄半m然他閉著眼，但能聽(tīng)到聲音。你們可以多和他說(shuō)說(shuō)話，比如‘今天女兒給你發(fā)微信了，說(shuō)等你回家吃餃子’。”恢復(fù)期（脫機(jī)后至手術(shù)前）患者意識(shí)清醒（GCS15分），左大腿石膏固定，開(kāi)始床上活動(dòng)：呼吸訓(xùn)練：“老張，我們一起做深呼吸——吸氣時(shí)肚子鼓起來(lái)，像吹氣球；呼氣時(shí)慢慢縮唇，數(shù)到5再吐完。每天做5組，每組10次?！敝w鍛煉：“右下肢可以做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，像踩剎車(chē)），每天3次，每次20下，預(yù)防血栓。左下肢不要?jiǎng)?，但我們幫你按摩小腿（從下往上，力度你能接受嗎？）?！碧弁垂芾恚骸叭绻X(jué)得傷口疼，可以按這個(gè)鎮(zhèn)痛泵的按鈕（每15分鐘只能按1次），但別太頻繁，我們希望你能咳嗽、翻身。”恢復(fù)期（脫機(jī)后至手術(shù)前）3.出院前（術(shù)后2周）王某即將轉(zhuǎn)至骨科病房繼續(xù)康復(fù)，教育內(nèi)容更具體：活動(dòng)指導(dǎo)：“3個(gè)月內(nèi)避免左下肢負(fù)重，扶拐杖時(shí)要‘三點(diǎn)步態(tài)’（健肢先動(dòng)，雙拐