一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)08總結(jié)目錄2025醫(yī)學(xué)急危重癥房間隔缺損護(hù)理課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常想起帶教老師說(shuō)的那句話：“心臟是人體的‘發(fā)動(dòng)機(jī)’，而護(hù)理則是這臺(tái)精密儀器的‘日常檢修員’?！狈块g隔缺損（AtrialSeptalDefect,ASD）作為最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，在成人先心病中占比約30%。隨著介入治療和微創(chuàng)外科技術(shù)的普及，多數(shù)ASD患者可通過(guò)早期干預(yù)獲得良好預(yù)后，但急危重癥ASD患者（如合并重度肺動(dòng)脈高壓、急性心力衰竭或血栓栓塞）的護(hù)理仍是臨床挑戰(zhàn)——他們的病情像繃緊的琴弦，任何細(xì)微的疏漏都可能引發(fā)“弦斷音絕”的危機(jī)。我曾在急診目睹過(guò)這樣的場(chǎng)景：一位32歲的女性患者因“突發(fā)呼吸困難、意識(shí)模糊”被推進(jìn)搶救室，心臟超聲提示“繼發(fā)孔型房間隔缺損（直徑22mm），右房右室顯著擴(kuò)大，肺動(dòng)脈收縮壓75mmHg”。那一刻，我深刻意識(shí)到：急危重癥ASD的護(hù)理絕非簡(jiǎn)單的“按流程操作”，而是需要從病理生理機(jī)制到患者個(gè)體需求的深度理解，從生命體征監(jiān)測(cè)到心理支持的全程守護(hù)。02病例介紹病例介紹讓我以近期經(jīng)手的一例急危重癥ASD患者為例，展開(kāi)今天的分享。患者張某，女，35歲，主因“活動(dòng)后氣促5年，加重伴端坐呼吸3天”于2024年12月10日急診入院?，F(xiàn)病史患者5年前無(wú)誘因出現(xiàn)爬3層樓后氣促，休息可緩解，未系統(tǒng)診治。近3天因受涼后咳嗽、咳痰，氣促加重至靜息狀態(tài)下呼吸困難，不能平臥，夜間陣發(fā)性憋醒，伴雙下肢水腫。既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病史，幼時(shí)曾因“反復(fù)肺炎”就診，未行心臟檢查。急診查體T36.8℃，P112次/分（律不齊），R28次/分（淺快），BP98/62mmHg，SpO?88%（未吸氧）。神志清，精神萎靡，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心前區(qū)隆起，胸骨左緣2-3肋間可聞及3/6級(jí)收縮期噴射樣雜音，P?亢進(jìn)伴固定分裂；肝肋下3cm，質(zhì)軟，壓痛（+）；雙下肢凹陷性水現(xiàn)病史腫（++）。輔助檢查心電圖：竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右房增大（P波高尖）。心臟超聲：繼發(fā)孔型房間隔缺損（直徑24mm，左向右分流為主），右房右室擴(kuò)大（右室舒張末內(nèi)徑45mm），肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）82mmHg（中度肺動(dòng)脈高壓）。腦鈉肽（BNP）：1200pg/mL（正常＜100）。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.35，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）。急診診斷：先天性心臟?。ǚ块g隔缺損）、心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）、中度肺動(dòng)脈高壓、Ⅰ型呼吸衰竭。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)“急危重癥ASD三級(jí)評(píng)估體系”：身體評(píng)估——從“表”到“里”的精準(zhǔn)觀察生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：入院2小時(shí)內(nèi)每15分鐘記錄一次BP、P、R、SpO?，發(fā)現(xiàn)患者心率波動(dòng)于105-120次/分，SpO?在不吸氧時(shí)最低至85%，提示心輸出量不足與缺氧并存。心臟體征細(xì)節(jié)捕捉：聽(tīng)診時(shí)注意到雜音性質(zhì)為“柔和的噴射樣”而非粗糙的全收縮期雜音，結(jié)合P?固定分裂，符合ASD典型體征；觸診心前區(qū)可及抬舉樣搏動(dòng)，提示右室肥厚。循環(huán)系統(tǒng)代償信號(hào)：肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（按壓肝區(qū)時(shí)頸靜脈充盈更明顯），雙下肢水腫（+），BNP顯著升高，均指向右心衰竭失代償。呼吸系統(tǒng)關(guān)聯(lián)評(píng)估：雙肺濕啰音范圍從肺底擴(kuò)展至中肺野，結(jié)合PaO?＜60mmHg，需警惕急性肺水腫或肺淤血加重。心理社會(huì)評(píng)估——被“忽視”的危機(jī)源患者入院時(shí)反復(fù)說(shuō)：“我以為只是體質(zhì)差，沒(méi)想到是心臟病……”家屬（丈夫）則握著住院清單小聲問(wèn)：“手術(shù)要花多少錢(qián)？能報(bào)銷(xiāo)嗎？”我們通過(guò)簡(jiǎn)易焦慮量表（GAD-7）評(píng)估，患者得分12分（中度焦慮），主要擔(dān)憂“治療效果”“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”和“能否恢復(fù)正常生活”。輔助檢查整合分析將心臟超聲的“缺損直徑-分流量-房室重構(gòu)”數(shù)據(jù)（24mm缺損→左向右分流→右房右室擴(kuò)大）與BNP（心力衰竭程度）、PASP（肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展）、血?dú)猓ㄈ毖鯛顟B(tài)）結(jié)合，明確患者處于“結(jié)構(gòu)性心臟病→容量超負(fù)荷→心功能失代償→呼吸循環(huán)衰竭”的病理鏈條中。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：心輸出量減少與房間隔缺損導(dǎo)致左向右分流、右心容量超負(fù)荷及心力衰竭有關(guān)（依據(jù)：BP98/62mmHg，心率增快，BNP升高，雙下肢水腫）。氣體交換受損與肺淤血、肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：SpO?88%，PaO?58mmHg，雙肺濕啰音）。活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：靜息狀態(tài)氣促，不能平臥）。焦慮與疾病急性加重、治療費(fèi)用及預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情）。潛在并發(fā)癥：心律失常（如房速、房顫）、肺高壓危象、深靜脈血栓與右房擴(kuò)大、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、活動(dòng)受限有關(guān)（依據(jù)：心電圖示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右房增大）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)急救期-1周穩(wěn)定期-出院前康復(fù)期”三階段護(hù)理目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)性化干預(yù)。階段一：72小時(shí)急救期（目標(biāo)：穩(wěn)定生命體征，控制心力衰竭）目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)SpO?維持≥92%，48小時(shí)內(nèi)BNP下降30%，72小時(shí)內(nèi)雙下肢水腫減輕Ⅰ度。措施：氧療管理：采用鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），根據(jù)SpO?調(diào)整至面罩吸氧（5-8L/min），維持SpO?92%-95%（避免高濃度氧抑制呼吸驅(qū)動(dòng)）；每日2次霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），促進(jìn)排痰，減輕氣道炎癥。護(hù)理目標(biāo)與措施容量控制：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)入量＜出量300-500mL），限制鈉鹽攝入（＜3g/d）；遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈注射q12h，監(jiān)測(cè)血鉀（避免低血鉀誘發(fā)心律失常），患者第3天尿量從1200mL增至2500mL，雙下肢水腫轉(zhuǎn)為（+）。正性肌力與擴(kuò)血管：微泵輸注左西孟旦（0.1μg/kg/min）改善心肌收縮力，同時(shí)予硝酸異山梨酯（2mg/h）擴(kuò)張靜脈減少回心血量；每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（維持收縮壓≥90mmHg），避免低血壓導(dǎo)致冠脈灌注不足。階段二：1周穩(wěn)定期（目標(biāo)：改善活動(dòng)耐力，調(diào)整心理狀態(tài)）目標(biāo)2：1周內(nèi)可床邊坐立10分鐘無(wú)氣促，焦慮評(píng)分降至7分以下。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施漸進(jìn)式活動(dòng)指導(dǎo)：從床上被動(dòng)肢體活動(dòng)（每日3次，每次10分鐘）→床邊坐立（第4天，每次5分鐘，逐漸延長(zhǎng)至10分鐘）→室內(nèi)慢走（第6天，每次3分鐘，家屬陪同）；活動(dòng)前后監(jiān)測(cè)心率（不超過(guò)靜息心率+20次/分）、SpO?（不低于90%）。患者第7天已能在病房?jī)?nèi)行走10米無(wú)明顯不適。心理支持“三步法”：①信息透明：用圖示講解ASD病理（“心臟房間隔有個(gè)洞，導(dǎo)致血液亂跑”），說(shuō)明介入封堵的可行性（“類(lèi)似用傘把洞堵住，創(chuàng)傷很小”）；②情緒疏導(dǎo)：允許患者表達(dá)恐懼（她哭著說(shuō)“我怕手術(shù)失敗，孩子才5歲”），回應(yīng)“您的擔(dān)心很正常，我們會(huì)和醫(yī)生一起制定最安全的方案”；③社會(huì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工評(píng)估經(jīng)濟(jì)狀況，協(xié)助申請(qǐng)先心病救助基金，家屬說(shuō)“壓力小多了，我們一定配合治療”。階段三：出院前康復(fù)期（目標(biāo)：掌握自我管理技能，為手術(shù)/介入治療做準(zhǔn)備）護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：出院前能正確復(fù)述用藥方法、活動(dòng)禁忌及預(yù)警癥狀。措施：用藥指導(dǎo)“三查三對(duì)”：制作“藥物卡片”（包括藥名、劑量、時(shí)間、副作用），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)利尿劑（“早上吃，避免晚上起夜影響休息”）、抗凝藥（“華法林要定期查凝血，牙齦出血或黑便要馬上聯(lián)系醫(yī)生”）；通過(guò)“復(fù)述-演示”確認(rèn)掌握（患者能準(zhǔn)確說(shuō)出“呋塞米每天2次，飯后吃，吃的時(shí)候注意補(bǔ)鉀”）。預(yù)警癥狀清單：列出“需要立即就診”的情況（如靜息氣促、夜間不能平臥、下肢水腫加重、意識(shí)模糊），貼在患者手機(jī)殼內(nèi)側(cè)，提醒“身體發(fā)出這些信號(hào)，別硬扛”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥ASD患者如同“走鋼絲的人”，并發(fā)癥的預(yù)防與處理是護(hù)理的“安全網(wǎng)”。心律失?！畛Ｒ?jiàn)的“隱形殺手”右房擴(kuò)大易誘發(fā)房性心律失常（如房顫），而房顫會(huì)進(jìn)一步減少心輸出量。我們每4小時(shí)聽(tīng)診心率心律，每日2次心電圖監(jiān)測(cè)（重點(diǎn)看P波形態(tài)、RR間期），發(fā)現(xiàn)患者第5天出現(xiàn)短陣房速（心率140次/分），立即通知醫(yī)生予胺碘酮靜脈泵入，同時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，30分鐘后轉(zhuǎn)為竇性心律。肺高壓危象——致命的“血壓飆升”肺血管長(zhǎng)期受高流量沖擊易發(fā)生痙攣，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難加重、SpO?驟降、血壓下降。我們每2小時(shí)評(píng)估患者呼吸頻率、深度及輔助呼吸肌使用情況，備妥前列環(huán)素類(lèi)藥物（如依前列醇），并避免誘發(fā)因素（如劇烈咳嗽、情緒激動(dòng)）?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生肺高壓危象。深靜脈血栓——“靜”出來(lái)的危險(xiǎn)右心衰竭導(dǎo)致靜脈回流緩慢，加上活動(dòng)減少，D-二聚體升高（入院時(shí)1.2μg/mL）。我們予氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），指導(dǎo)家屬按摩下肢（從遠(yuǎn)心端向近心端），鼓勵(lì)患者主動(dòng)做踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)5分鐘），住院10天未出現(xiàn)下肢腫脹或疼痛。07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)出院前一天，患者拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，但回家后該注意啥？”這正是健康教育的核心——讓患者從“被動(dòng)接受治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)管理健康”。住院期：“手把手”教會(huì)基礎(chǔ)技能飲食指導(dǎo)：用食物模型演示“低鈉飲食”（如避免腌菜、醬肉，每日鹽勺不超過(guò)3平勺），推薦“高鉀食物清單”（香蕉、菠菜、土豆）。體重監(jiān)測(cè)：強(qiáng)調(diào)“晨起空腹、同一時(shí)間、同一體重秤”的重要性，記錄“體重日記”（每日增加＞1kg提示水鈉潴留）。出院后：“階段性”調(diào)整康復(fù)計(jì)劃1-3個(gè)月：避免重體力勞動(dòng)（如提重物、抱孩子超過(guò)5kg），可進(jìn)行慢走（每日2次，每次10分鐘）；3-6個(gè)月：根據(jù)心功能恢復(fù)情況（復(fù)查心臟超聲、BNP），逐步增加活動(dòng)量（如太極拳、游泳）；終身注意：預(yù)防感染（感冒流行季戴口罩，拔牙前用抗生素預(yù)防心內(nèi)膜炎），定期復(fù)查（每6個(gè)月心臟超聲+BNP）。家屬參與：“家庭護(hù)理員”培訓(xùn)我們專(zhuān)門(mén)為患者丈夫開(kāi)了“小灶”：教他如何數(shù)脈搏（測(cè)1分鐘，注意是否整齊）、觀察口唇/甲床顏色（發(fā)紺提示缺氧）、正確記錄出入量（用帶刻度的杯子，湯、粥算入量）。他笑著說(shuō)：“現(xiàn)在我也是半個(gè)護(hù)士了！”08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：急危重癥ASD的護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的雙重考驗(yàn)——我們既要精準(zhǔn)掌握心功能監(jiān)測(cè)、用藥護(hù)理等硬技能，也要用共情、傾