一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥ST段抬高型心梗護(hù)理課件01前言前言清晨5點(diǎn)的急診搶救室，心電監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)聲劃破了黎明前的寂靜。我看著推床上來不及換下睡衣的王師傅——58歲，體型微胖，雙手緊壓胸骨后，額頭的冷汗正順著鬢角滴在藍(lán)色的病號服上。他妻子攥著心電圖報(bào)告，聲音發(fā)顫：“醫(yī)生說這是心梗，ST段抬高型……”這一幕，我在急診工作的第12年里見過太多次。ST段抬高型心肌梗死（STEMI），這個(gè)被稱為“心血管殺手”的急危重癥，以起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率高著稱。2025年最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國STEMI發(fā)病率仍以每年3%的速度遞增，發(fā)病年齡更趨年輕化，45歲以下患者占比已達(dá)15%。而臨床實(shí)踐反復(fù)驗(yàn)證：從發(fā)病到再灌注治療的“黃金120分鐘”內(nèi)，每一秒都關(guān)乎心肌存活、心臟功能乃至患者生命。前言作為急危重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我們深刻體會到：STEMI的救治是一場與時(shí)間的賽跑，而護(hù)理工作貫穿全程——從院前急救的早期識別、院內(nèi)急救的精準(zhǔn)配合，到術(shù)后康復(fù)的全程管理，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員具備敏銳的觀察能力、扎實(shí)的專業(yè)技能和高度的人文關(guān)懷。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，與大家共同梳理STEMI患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹讓我們先從王師傅的案例說起。他是在凌晨3點(diǎn)被120接入院的。據(jù)家屬描述，他睡前還在和兒子視頻，說“今天應(yīng)酬喝了點(diǎn)酒，胸口有點(diǎn)悶”，凌晨2點(diǎn)突然被劇烈胸痛疼醒，自述“像塊大石頭壓著，疼到后背都麻了”，含了3片硝酸甘油都沒緩解，還惡心嘔吐了2次。入院時(shí)，王師傅的生命體征：血壓98/60mmHg（基礎(chǔ)血壓130/80mmHg），心率112次/分，呼吸24次/分，血氧飽和度92%（未吸氧）。面色蒼白，皮膚濕冷，表情痛苦，呻吟不止。床邊心電圖提示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。心肌損傷標(biāo)志物初篩：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）2.1ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）。病例介紹結(jié)合癥狀、心電圖及心肌酶，我們立即啟動STEMI救治流程：給予鼻導(dǎo)管吸氧（4L/min），建立2條靜脈通路（一條用于抗栓藥物，一條備用），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，并聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。從入院到球囊擴(kuò)張（D2B時(shí)間）僅用了58分鐘——這是團(tuán)隊(duì)多年磨合的成果，也是王師傅后續(xù)恢復(fù)的關(guān)鍵。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對STEMI患者，護(hù)理評估必須快速而全面，既要抓住“時(shí)間窗”，又要避免遺漏關(guān)鍵信息。王師傅入院后，我們從以下維度展開評估：病史與誘因評估通過家屬補(bǔ)充詢問：王師傅有10年高血壓病史（未規(guī)律服藥），5年2型糖尿病史（飲食控制為主，未用藥），吸煙20年（20支/日），偶爾飲酒。發(fā)病前3天連續(xù)應(yīng)酬，飲食油膩，睡眠不足。這些都是STEMI的高危因素——高血壓損傷血管內(nèi)皮，糖尿病加速動脈粥樣硬化，吸煙導(dǎo)致冠脈痙攣，而近期的勞累、情緒波動（與兒子視頻時(shí)提及“催婚”爭執(zhí)）成為了發(fā)病的誘因。癥狀與身體評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），王師傅胸痛評分為8分（0-10分），定位胸骨后，向左肩背部放射，呈壓榨性、瀕死感，持續(xù)時(shí)間＞30分鐘，含服硝酸甘油無效——這是STEMI典型的缺血性胸痛特征，與心絞痛（持續(xù)＜15分鐘，硝酸甘油可緩解）有顯著區(qū)別。循環(huán)系統(tǒng)評估：觸診橈動脈細(xì)速，聽診心音低鈍，未聞及明顯雜音；雙肺底可聞及少量濕啰音（提示早期肺淤血）；四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒（提示組織灌注不足）。生命體征動態(tài)監(jiān)測：入院后每15分鐘記錄一次，血壓波動在90-105/55-65mmHg，心率95-120次/分（竇性心動過速），呼吸22-26次/分（代償性加快）。輔助檢查評估心電圖動態(tài)變化：入院30分鐘后復(fù)查心電圖，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高無回落，提示梗死相關(guān)動脈（前降支）仍未再通，這是急診PCI的強(qiáng)指征。1心肌損傷標(biāo)志物：2小時(shí)后復(fù)查hs-cTnI升至5.8ng/mL，CK-MB68U/L，符合心肌細(xì)胞持續(xù)壞死的動態(tài)演變。2其他檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L（應(yīng)激性升高），凝血功能正常（INR1.1，D-二聚體0.3μg/mL），為抗栓治療提供依據(jù)。3心理社會評估王師傅是家里的“頂梁柱”，經(jīng)營一家小超市，平時(shí)性格開朗，但發(fā)病后明顯焦慮：“我要是倒下了，老婆孩子怎么辦？”妻子全程攥著他的手，反復(fù)詢問“會不會有危險(xiǎn)”“手術(shù)成功率多少”，甚至因過度緊張出現(xiàn)手抖、呼吸急促——這提示我們，患者及家屬的心理狀態(tài)已影響治療配合度，需及時(shí)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于以上評估，我們梳理出王師傅的主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1急性疼痛（胸痛）與心肌缺血缺氧致乳酸等代謝產(chǎn)物蓄積刺激神經(jīng)末梢有關(guān)2依據(jù)：NRS評分8分，主訴壓榨性胸痛，持續(xù)不緩解。3心輸出量減少與心肌收縮力下降、有效循環(huán)血容量不足有關(guān)4依據(jù)：血壓偏低（98/60mmHg），心率增快，四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長。5潛在并發(fā)癥：惡性心律失常（如室顫）、急性左心衰竭、心源性休克與心肌壞死導(dǎo)致心電不穩(wěn)、心肌收縮力降低有關(guān)6依據(jù)：前壁心肌梗死易并發(fā)室性心律失常，肺底濕啰音提示早期心衰，血壓偏低提示休克風(fēng)險(xiǎn)。7焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及家庭責(zé)任有關(guān)123依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張，出現(xiàn)軀體癥狀（手抖、呼吸急促）。知識缺乏（特定）缺乏STEMI相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)依據(jù)：患者未規(guī)律控制血壓、血糖，對吸煙危害認(rèn)知不足。12305護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了分階段的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，同時(shí)兼顧生理與心理需求。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)胸痛程度降至3分以下，4小時(shí)內(nèi)基本緩解措施：鎮(zhèn)痛治療配合：遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈注射（緩慢推注，觀察呼吸抑制），15分鐘后患者自述“沒那么疼了”，NRS評分降至5分；30分鐘后重復(fù)嗎啡2mg，評分降至3分。再灌注治療支持：急診PCI是最有效的鎮(zhèn)痛手段。我們提前準(zhǔn)備好術(shù)中用藥（肝素、替羅非班），協(xié)助醫(yī)生完成橈動脈穿刺（王師傅選擇橈動脈入路，減少臥床限制），術(shù)中密切監(jiān)測心電、血壓（術(shù)中血壓最低85/50mmHg，予多巴胺微泵維持），術(shù)后確認(rèn)球囊擴(kuò)張成功，ST段回落＞50%。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境干預(yù)：保持搶救室安靜，拉上隔簾減少刺激，調(diào)暗燈光（強(qiáng)光會加重焦慮），指導(dǎo)患者緩慢深呼吸（用鼻吸氣4秒，用嘴呼氣6秒），幫助放松。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)心輸出量改善，表現(xiàn)為血壓≥110/70mmHg，心率60-90次/分，四肢溫暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜2秒措施：容量管理：監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（王師傅CVP6cmH?O，提示血容量不足），予生理鹽水100mL/h靜脈輸注（避免過量誘發(fā)心衰），3小時(shí)后血壓升至110/70mmHg，CVP8cmH?O。正性肌力藥物應(yīng)用：因患者心肌收縮力弱，遵醫(yī)囑予左西孟旦0.1μg/kg/min微泵維持，監(jiān)測心率（不超過110次/分）及血壓（不低于90/60mmHg）。護(hù)理目標(biāo)與措施體位護(hù)理：急性期取半臥位（30-45），減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)；避免突然變換體位（如突然坐起），防止直立性低血壓。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后30分鐘內(nèi)被識別并處理措施（以最危險(xiǎn)的惡性心律失常為例）：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：使用18導(dǎo)聯(lián)動態(tài)監(jiān)護(hù)儀，重點(diǎn)觀察V1-V4導(dǎo)聯(lián)（前壁梗死區(qū)），設(shè)置報(bào)警閾值（心率＜50或＞130次/分，室早＞5次/分，短陣室速）。王師傅術(shù)后2小時(shí)出現(xiàn)頻發(fā)室早（8次/分），立即報(bào)告醫(yī)生，予利多卡因50mg靜脈注射，隨后以2mg/min維持，30分鐘后室早消失。除顫儀備用：搶救車始終置于床旁，電極片提前貼于患者胸壁（心尖部、胸骨右緣2肋間），確保30秒內(nèi)可啟動除顫。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：24小時(shí)內(nèi)患者及家屬焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：信息透明化：用通俗語言解釋病情（“您的心臟血管堵了，我們通過手術(shù)把血管開通了，現(xiàn)在心臟在慢慢恢復(fù)”），避免使用“死亡率”“危險(xiǎn)”等刺激性詞匯；展示術(shù)后造影圖像（“看，這根血管原來堵了99%，現(xiàn)在通得很順暢”），增強(qiáng)信心。情感支持：允許妻子全程陪伴（非搶救時(shí)），指導(dǎo)她輕撫王師傅手背、輕聲安慰；我也常握著王師傅的手說：“您剛才挺過了最危險(xiǎn)的階段，現(xiàn)在每一分鐘都在好轉(zhuǎn)”，他后來告訴我：“聽你們這么說，我心里踏實(shí)多了?！蹦繕?biāo)5：出院前患者及家屬掌握用藥、飲食、活動等康復(fù)要點(diǎn)，復(fù)述準(zhǔn)確率＞90%措施（詳見“健康教育”章節(jié)）：06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理STEMI患者的并發(fā)癥如同“隱形炸彈”，尤其是發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)。結(jié)合王師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：1.惡性心律失常（最常見，占60%-80%）觀察要點(diǎn)：前壁梗死易發(fā)生室性心律失常（室早、室速、室顫），下壁梗死易發(fā)生緩慢性心律失常（房室傳導(dǎo)阻滯）。王師傅是前壁梗死，需警惕室性早搏＞5次/分、多源室早、RonT現(xiàn)象（室早落在T波上，易誘發(fā)室顫）。護(hù)理關(guān)鍵：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)記錄心電波形，發(fā)現(xiàn)室速立即予利多卡因；室顫時(shí)立即非同步電除顫（雙向波200J），并啟動CPR。王師傅術(shù)后未發(fā)生室顫，但頻發(fā)室早時(shí)我們及時(shí)干預(yù)，避免了惡化。急性左心衰竭（常見于廣泛前壁梗死）觀察要點(diǎn)：患者突然出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、心率＞120次/分、血氧飽和度＜90%。王師傅術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)咳嗽、呼吸28次/分，聽診雙肺底濕啰音增多，立即報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理關(guān)鍵：取端坐位（雙腿下垂），高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精降低肺泡表面張力），遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈注射（10分鐘內(nèi)推完）、嗎啡3mg靜脈注射（鎮(zhèn)靜、減少耗氧），30分鐘后癥狀緩解。3.心源性休克（死亡率高達(dá)80%）觀察要點(diǎn)：收縮壓＜90mmHg持續(xù)30分鐘以上，尿量＜0.5mL/kg/h，意識模糊，皮膚濕冷。王師傅入院時(shí)血壓偏低，但通過補(bǔ)液和升壓藥維持，未進(jìn)展為休克。急性左心衰竭（常見于廣泛前壁梗死）護(hù)理關(guān)鍵：每30分鐘監(jiān)測血壓、尿量（留置導(dǎo)尿），中心靜脈壓（CVP）維持在8-12cmH?O；使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）時(shí)，用微量泵精確控制，避免外滲（外滲可致組織壞死，需立即用酚妥拉明局部封閉）。4.心臟破裂（少見但致命，多發(fā)生于發(fā)病1周內(nèi)）觀察要點(diǎn)：患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、血壓驟降、心音消失、意識喪失（心室游離壁破裂）；或突發(fā)二尖瓣關(guān)閉不全雜音（乳頭肌斷裂）。護(hù)理關(guān)鍵：避免患者用力排便（予緩瀉劑）、情緒激動（減少探視），術(shù)后1周內(nèi)限制活動（臥床為主，床上洗漱）。王師傅術(shù)后第5天試圖自行如廁，被我們及時(shí)制止，改為床上便器。07健康教育健康教育出院前一天，王師傅坐在床邊，手里攥著我們發(fā)的“康復(fù)手冊”，抬頭問我：“小劉護(hù)士，我以后真的能像以前一樣嗎？”我告訴他：“能，但要記住‘三心二意’——用心吃藥、用心吃飯、用心活動，注意監(jiān)測、注意復(fù)查?！奔毙云冢ㄐg(shù)后1-2周）活動指導(dǎo)：絕對臥床3天（術(shù)后24小時(shí)可床上翻身，48小時(shí)可坐起，72小時(shí)可床邊靜坐），1周后可在室內(nèi)緩慢行走（每次5-10分鐘，每日2-3次），避免用力屏氣（如提重物、排便用力）。飲食指導(dǎo)：低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）、低膽固醇（＜300mg/日），少量多餐（6-8餐/日），多吃富含膳食纖維的食物（燕麥、芹菜），保持大便通暢（必要時(shí)用開塞露）。王師傅愛喝濃茶，我們特別叮囑改喝淡茶，避免咖啡因刺激心率?；謴?fù)期（術(shù)后3-12周）運(yùn)動康復(fù)：在心臟康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行有氧運(yùn)動（步行、慢跑、游泳），目標(biāo)心率=（220-年齡）×60%-70%（王師傅58歲，目標(biāo)心率97-113次/分），每次20-30分鐘，每周5次。運(yùn)動中若出現(xiàn)胸痛、頭暈、呼吸困難，立即停止并就醫(yī)。用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“雙抗”治療的重要性（阿司匹林+替格瑞洛，至少12個(gè)月），不可自行停藥（“您現(xiàn)在的血管里有支架，就像墻上打了個(gè)釘子，需要藥物防止釘子周圍長血栓”）；同時(shí)服用他汀類藥物（阿托伐他汀20mg/晚），定期復(fù)查血脂（LDL-C需＜1.8mmol/L）、肝腎功能。長期管理（術(shù)后1年以上）危險(xiǎn)因素控制：戒煙（提供戒煙門診聯(lián)系方式）、限酒（男性每日酒精＜25g，約啤酒750mL）、控制血壓（＜130/80mmHg）、血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10mmol/L）。王師傅的糖化血紅蛋白（HbA1c）入院時(shí)7.8%，我們指導(dǎo)他學(xué)會用血糖儀，每周監(jiān)測3次空腹及餐后2小時(shí)血糖。癥狀監(jiān)測：教會患者及家屬識別“再梗信號”——胸痛復(fù)發(fā)（＞15分鐘）、靜息時(shí)呼