糖尿病足術后截肢部位護理查房單擊此處添加副標題演講人前言作為內分泌科與骨科聯(lián)合病房的責任護士，我參與過不少糖尿病足患者的全程護理。糖尿病足是糖尿病最嚴重的慢性并發(fā)癥之一，據統(tǒng)計，約15%的糖尿病患者一生中會發(fā)生足部潰瘍，其中14%-24%最終需要截肢。而截肢術后的護理質量，直接關系到患者殘端愈合、功能恢復甚至生存質量——我曾見過因殘端感染反復入院的患者，也見證過護理得當、順利安裝假肢回歸正常生活的案例。今天要討論的這例患者，是我們科近期重點關注的對象：62歲的王大爺，因糖尿病足壞疽行左小腿中下1/3截肢術，術后第3天。這次護理查房，我們將圍繞截肢部位的護理展開，從評估到干預，從并發(fā)癥預防到康復指導，既是對前期護理的總結，也是為后續(xù)方案調整提供依據。王大爺是我的老患者了。他患2型糖尿病18年，平時口服二甲雙胍控制血糖，但總說“吃藥麻煩”，血糖監(jiān)測時斷時續(xù)，空腹血糖常徘徊在8-10mmol/L，餐后更高。3年前左足大腳趾開始反復破潰，他總覺得“小傷口”，自己涂紫藥水、裹紗布，直到半年前出現(xiàn)足背紅腫、發(fā)黑，伴有惡臭滲出，才被家屬“押”來住院。入院時查下肢血管超聲提示左足背動脈閉塞，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)出多重耐藥菌，WBC15.2×10?/L，糖化血紅蛋白9.8%。經過2周的抗感染、擴血管、胰島素強化降糖（空腹控制在6-7mmol/L，餐后8-9mmol/L）治療，創(chuàng)面仍進行性惡化，累及小腿下段，最終骨科會診后決定行左小腿中下1/3截肢術。病例介紹病例介紹手術是上周四做的，歷時2小時，術中見小腿下段肌肉、筋膜廣泛壞死，截肢平面選在健康組織上方5cm，殘端用可吸收線逐層縫合，留置負壓引流管1根。術后第1天拔管，引流量約80ml，淡紅色；目前術后第3天，生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/80mmHg），左下肢殘端敷料干燥，無明顯滲血滲液，觸之皮溫正常，殘端末端稍腫脹，患者自述“殘端有緊繃感，活動時刺痛，靜息痛評分3分（VAS評分）”。血糖控制：早餐前胰島素12U，餐后2小時血糖8.5mmol/L；午餐前10U，餐后2小時7.9mmol/L；夜間未出現(xiàn)低血糖。護理評估（一）生理評估1.殘端局部情況：這是評估的核心。我每天早晚兩次查看王大爺的殘端：敷料外層干燥，邊緣無滲液浸漬；解開敷料后，殘端皮膚縫合線無松動，針孔處無紅腫，周圍皮膚顏色淡紅（非蒼白或紫紺），輕壓殘端前側（負重區(qū)）皮膚，毛細血管反應＜2秒（提示血運良好）。殘端周徑較術后第1天增加約1cm（屬術后正常腫脹期），觸診無波動感（排除積血/積液）。2.疼痛評估：王大爺主訴“不動的時候像被皮筋勒著，動的時候像針扎”。用VAS評分表讓他自己畫，今天是3分（0為無痛，10為劇痛），屬于輕度疼痛。疼痛性質以牽拉痛為主，無電擊樣或放射痛（排除神經瘤早期表現(xiàn)）。3.血糖控制：連續(xù)3天監(jiān)測空腹血糖6.2-7.1mmol/L，餐后2小時7.5-8.9mmol/L，未出現(xiàn)低血糖（夜間曾測22點血糖6.8mmol/L，凌晨3點5.1mmol/L）。糖化血紅蛋白（術后第2天復查）8.2%，較術前下降1.6%，提示近期血糖管理有效。4.營養(yǎng)狀態(tài)：王大爺身高168cm，體重62kg，BMI21.8（正常范圍）。但術前因足部感染食欲差，白蛋白32g/L（正常值35-50），術后我們調整了飲食方案，目前每天攝入優(yōu)質蛋白（魚、蛋、奶）約60g，白蛋白復查34g/L，仍偏低，需繼續(xù)關注。5.并發(fā)癥風險：術后臥床3天，左下肢抬高30，右下肢可自主活動，但雙下肢腓腸肌無壓痛（排除深靜脈血栓）；雙肺呼吸音清，無咳嗽、胸痛（排除肺栓塞）；殘端無異常氣味（排除厭氧菌感染）。（二）心理評估王大爺剛術后時情緒很低落，我去查房時他背對著墻，問他話只“嗯”“哦”。這兩天稍有好轉，但昨天家屬說他半夜偷偷抹眼淚，說“成了殘疾人，拖累家里”。今天溝通時，他主動問：“護士，我這腿還能裝假肢嗎？護理評估”說明開始關注康復，是積極信號。家屬方面，兒子兒媳輪流陪護，兒媳比較細心，會記血糖和飲食，但兒子總說“爸，您當初要是聽勸早管血糖，至于這樣嗎？”，王大爺聽了就沉默——家庭支持中存在“責備式關心”，需要引導。（三）社會支持王大爺是退休工人，有醫(yī)保，經濟壓力不大。但住在老小區(qū)，沒有電梯，術后回家可能需要改造衛(wèi)生間（加裝扶手）、調整臥室到一樓。目前家屬對殘端護理（如換藥、觀察）、血糖監(jiān)測操作不熟悉，需要系統(tǒng)培訓。護理評估基于上述評估，我們整理出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.急性疼痛（殘端牽拉痛）：與手術創(chuàng)傷、殘端腫脹有關（依據：VAS評分3分，主訴“活動時刺痛”）。2.有感染的危險：與糖尿病患者免疫力低下、殘端暴露（盡管縫合）、血糖控制仍需優(yōu)化有關（依據：術前創(chuàng)面培養(yǎng)出多重耐藥菌，白蛋白偏低，殘端處于腫脹期）。3.軀體活動障礙：與截肢后下肢功能喪失、術后早期制動有關（依據：需臥床，左下肢不能負重）。4.焦慮：與身體形象改變、擔心預后及家庭負擔有關（依據：情緒低落、夜間哭泣、主動詢問假肢問題）。5.知識缺乏（特定的）：缺乏殘端護理、血糖監(jiān)測、康復鍛煉的相關知識（依據：家屬對換藥操作不熟悉，王大爺不清楚何時能裝假肢）。護理診斷護理目標與措施（一）目標1：術后72小時內殘端疼痛VAS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受。措施：-藥物干預：術后常規(guī)使用非甾體類抗炎藥（塞來昔布200mgbid），疼痛加劇時（如VAS≥4分）臨時給予曲馬多50mg口服。今天查房時王大爺VAS3分，未額外用藥。-非藥物干預：①體位管理：左下肢抬高30，腘窩處墊軟枕（避免膝關節(jié)長期屈曲導致攣縮），減少靜脈回流障礙引起的腫脹痛；②分散注意力：教王大爺用手機聽相聲（他術前愛聽），下午兒子陪他下象棋，今天查房時他正笑著說“這步你走歪了”，疼痛主訴明顯減少；③冷療：術后48小時內我們用冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷殘端（每次15分鐘，間隔1小時），減輕腫脹和炎性疼痛，目前已改為溫敷（40℃熱毛巾，每次10分鐘）促進血液循環(huán)。護理目標與措施（二）目標2：術后2周內殘端無感染跡象（表現(xiàn)為：局部無紅腫熱痛、滲出，體溫≤37.5℃，WBC≤10×10?/L）。措施：-嚴格無菌換藥：每天1次（若敷料滲濕隨時更換），操作前手消毒，戴無菌手套，用0.5%碘伏由內向外環(huán)形消毒殘端（范圍超過敷料邊緣5cm），觀察縫合線周圍有無滲液、膿點。今天換藥時發(fā)現(xiàn)殘端前側有1個針孔輕微發(fā)紅（直徑＜0.5cm），無滲液，我們加用了莫匹羅星軟膏涂抹，加強觀察。-控制血糖：繼續(xù)胰島素泵強化治療（基礎率4U/h，餐前大劑量根據碳水化合物計算），目標空腹5-7mmol/L，餐后＜9mmol/L。今天午餐前測血糖6.8mmol/L，餐前給予胰島素8U（對應主食100g），餐后2小時8.1mmol/L，達標。-加強營養(yǎng)：責任護士與營養(yǎng)科會診，調整飲食為“高蛋白、高維生素、適量碳水”——早餐增加1個雞蛋（術前只喝稀粥），午餐加100g清蒸魚，晚餐喝200ml牛奶。今天王大爺說“這兩天吃飯香了”，家屬反饋他主動要求加菜，是好現(xiàn)象。護理目標與措施（三）目標3：術后1周內患者能借助助行器完成床邊坐起→站立→平移5步的訓練。措施：-早期床上活動：術后第2天開始指導王大爺做右下肢踝泵運動（勾腳-伸腳，每組20次，每天5組），左下肢做股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，每組15次，每天3組），預防肌肉萎縮。今天查房時他能獨立完成，說“腿沒那么僵了”。-坐位平衡訓練：術后第3天（今天），我們協(xié)助他從平臥位逐步搖高床頭至90，雙腿下垂于床沿（左下肢用軟枕支撐），每次10分鐘，每天2次。王大爺第一次坐起時有點頭暈（體位性低血壓），我們讓他先在床頭半坐5分鐘過渡，第二次坐起時已無不適。-轉移訓練：明天計劃教他使用轉移滑板（從床到輪椅），家屬在旁學習，重點是“用健側手臂支撐，重心緩慢移動”，避免牽拉殘端。護理目標與措施（四）目標4：術后1周內患者焦慮情緒緩解（表現(xiàn)為：主動參與護理討論，睡眠改善，每天與家屬交流時間＞30分鐘）。措施：-心理疏導：昨天我?guī)醮鬆斂戳吮究剖医刂罂祻土己玫睦匣颊咭曨l（經同意），視頻里張叔裝了假肢，能自己買菜、下棋。王大爺看了說：“他那腿裝得挺自然啊？”我趁機解釋：“您殘端愈合后，康復師會來評估，現(xiàn)在好好養(yǎng)傷口，以后也能這樣。”今天他主動問：“假肢貴不貴？能用多久？”說明希望感在重建。-家庭支持干預：單獨和王大爺兒子溝通，建議把“責備”換成“鼓勵”——比如不說“您當初不聽勸”，而是說“爸，現(xiàn)在咱們好好養(yǎng)，以后慢慢恢復”。今天查房時，兒子給王大爺削蘋果說：“爸，您多吃點，傷口好得快。”王大爺笑著接了，氛圍明顯緩和。-改善睡眠：王大爺術后前兩晚睡不踏實（每晚醒3-4次），我們給他調整了病房光線（夜間開地燈），教他睡前用溫水泡手（促進循環(huán)），今天家屬說“昨晚睡了5個多小時，比之前強”。（五）目標5：術后5天內患者及家屬能復述殘端觀察要點、正確操作血糖監(jiān)測。措施：-一對一教學：今天下午用模型演示殘端換藥（雖然實際換藥由護士操作，但家屬需要觀察異常），重點強調“如果敷料有黃膿、血性滲液，或者殘端皮膚發(fā)紫、發(fā)燙，要馬上叫護士”。王大爺兒媳用手機拍了演示過程，說“回去再看一遍”。-血糖監(jiān)測實操：王大爺之前只會用血糖儀，但總忘記消毒手指。我們讓他自己操作（我在旁指導）：先用溫水洗手→用75%酒精消毒無名指→待干→采血→測血糖。今天他自己測了早餐前血糖，步驟正確，數值6.5mmol/L，我豎大拇指說：“學得真快！”他笑得合不攏嘴。護理目標與措施并發(fā)癥的觀察及護理糖尿病足截肢術后最常見的并發(fā)癥是殘端感染、出血、關節(jié)攣縮和深靜脈血栓（DVT），這些都需要我們“眼尖、手勤、反應快”。（一）殘端感染表現(xiàn)：局部紅腫熱痛加重（紅腫范圍超過縫合線2cm以上）、滲液增多（呈膿性、有臭味）、體溫＞38℃、WBC＞12×10?/L。觀察與護理：除了每天換藥時的肉眼觀察，我們還會觸診殘端（正常應是軟的，感染時會變硬）、聞敷料氣味（正常為血腥味，感染時有腐臭味）。王大爺今天殘端無上述表現(xiàn)，但因術前有耐藥菌感染史，我們仍將他的換藥器械單獨處理，避免交叉感染。（二）殘端出血表現(xiàn)：敷料短時間內被血液浸透（＞50ml/小時）、殘端張力增高（觸之硬如板狀）、血壓下降、心率增快（＞100次/分）。觀察與護理：術后前3天是出血高發(fā)期，我們每2小時查看1次敷料，記錄滲血范圍（在敷料上畫標記，觀察是否擴大）。王大爺術后第1天敷料邊緣有5cm×5cm滲血，第2天縮小至3cm×3cm，今天已無滲血，說明止血良好。（三）膝關節(jié)攣縮表現(xiàn)：膝關節(jié)無法完全伸直（被動伸膝時患者訴疼痛）、殘端后側皮膚緊張（形成“鉤狀殘端”，影響假肢安裝）。觀察與護理：從術后第1天開始，我們就避免在腘窩下墊厚枕（只墊軟薄枕），每天3次被動伸直膝關節(jié)（每次保持10秒，重復5次）。今天給王大爺做被動伸膝時，他能達到170（正常180），進步明顯。（四）深靜脈血栓（DVT）表現(xiàn)：健側下肢腫脹（雙側小腿周徑差＞2cm）、腓腸肌壓痛（Homan征陽性）、皮膚溫度升高，嚴重時出現(xiàn)胸痛、咯血（肺栓塞）。觀察與護理：王大爺術后臥床，我們給他穿了醫(yī)用彈力襪，每天做2次下肢氣壓治療（促進靜脈回流）。今天測量右小腿周徑（髕骨下10cm）34cm，與術前（34cm）一致，無腫脹；按壓腓腸肌無疼痛，D-二聚體（術后第2天）0.5μg/ml（正常＜0.55），風險較低。并發(fā)癥的觀察及護理健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能聽懂的話，結合他的需求“點對點”指導。針對王大爺和家屬，我們分階段做了以下教育：（一）術后1周內（住院期）-殘端護理：“每天看3次：早上起床、中午飯后、晚上睡前，看看敷料有沒有濕，殘端皮膚有沒有發(fā)紅、起水泡。如果有黃色液體滲出來，或者聞到臭味，馬上按呼叫鈴?！?血糖管理：“胰島素要放冰箱保鮮層（不是冷凍），打針部位輪流換（肚子、大腿外側），打完針別馬上揉，等10秒再拔針。測血糖要記在本子上，下次復診帶給醫(yī)生看?！?活動禁忌：“現(xiàn)在別讓殘端使勁壓床，睡覺盡量平躺或右側臥（左下肢抬高），別長時間屈膝（比如盤著腿坐），不然以后腿伸不直?！苯】到逃ǘ┬g后2-4周（出院準備期）-康復鍛煉：“出院后每天做3次股四頭肌鍛煉（繃緊大腿，數5個數再放松），每次10下。等傷口完全長好（大概術后3周），可以用軟布裹著殘端輕拍（模擬假肢摩擦），讓皮膚適應壓力?！?家庭環(huán)境改造：“家里衛(wèi)生間要裝扶手，馬桶換成高一點的（方便起身）。樓梯如果沒電梯，暫時住一樓，避免上下樓摔倒。”-復診計劃：“術后2周來拆縫合線，拆完線找康復科評估假肢安裝時間。如果出現(xiàn)發(fā)燒、殘端紅腫，隨時來醫(yī)院，別拖著?！保ㄈ┬睦碚{適-對王大爺：“截肢不是終點，是新的開始。好多患者裝了假肢能走路、買菜，甚至爬山。您現(xiàn)在把傷口養(yǎng)好，以后慢慢來，我相信您能行！”-對家屬：“多和他聊點開心的事，比如孫子最近學了什么新本事。他要是鬧脾氣，別跟他急，哄哄他——畢竟他心里也難受?！苯】到逃偨Y今天的護理查房，從病例到評估，從診斷到措施，我們像抽絲剝繭一樣梳理了王大爺截肢部位的護理要點。讓我感觸最深的是，糖尿病足術后護理絕不是“換換藥、測測血糖”這么簡單，它需要生理、心理、社會支持的多維度關注。王大爺從術后的沉默到今