住院老年患者風(fēng)險(xiǎn)防范措施與應(yīng)急預(yù)案一、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.1入院2小時(shí)內(nèi)完成跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用Morse量表，≥45分為高危。1.2每日晨間交接班復(fù)評(píng)，病情變化、用藥調(diào)整、術(shù)后6小時(shí)內(nèi)即時(shí)復(fù)評(píng)。1.3記錄視力、聽(tīng)力、下肢肌力、起立-行走試驗(yàn)時(shí)間、24小時(shí)內(nèi)排尿頻次、既往跌倒史、服用鎮(zhèn)靜/利尿/降壓/降糖藥物種類與劑量。1.4對(duì)認(rèn)知障礙者加用“老年人認(rèn)知快速篩查量表（Mini-Cog）”，≤3分者列為極高危。2.環(huán)境干預(yù)2.1病房地面保持干燥，濕拖后放置“防滑警示牌”，15分鐘內(nèi)完成干燥。2.2床尾距墻≥80cm，夜間開(kāi)啟地腳燈，照度≥50lux，色溫3000K，避免眩光。2.3通道寬度≥1.2m，臨時(shí)堆放治療車不超過(guò)10分鐘，并設(shè)“臨時(shí)占用”提示。2.4衛(wèi)生間安裝L型扶手，高度75cm，垂直承重≥150kg；坐便器高度45cm，配一次性防滑墊。2.5統(tǒng)一使用“防跌倒專用防滑襪”，鞋底熱壓硅膠顆粒，靜摩擦系數(shù)≥0.6。3.患者干預(yù)3.1高?；颊吲宕鼽S色腕帶，床頭懸掛“防跌倒”紅色警示牌，交接班口頭提醒。3.2夜間22:00—06:00執(zhí)行“三定”：定人巡視、定時(shí)排尿、定向照明；每2小時(shí)記錄一次實(shí)際巡視時(shí)間并簽字。3.3對(duì)起立-行走試驗(yàn)≥14秒者，指導(dǎo)使用四腳拐杖，拐杖尖端加用“硅膠防滑套”，每日交接班檢查磨損度，磨損＞30%立即更換。3.4服用降壓、利尿、鎮(zhèn)靜藥物后1小時(shí)內(nèi)，責(zé)任護(hù)士陪同如廁；對(duì)服用胰島素或磺脲類降糖藥者，用藥后30分鐘內(nèi)測(cè)量血糖，<5.6mmol/L先進(jìn)食后活動(dòng)。4.應(yīng)急預(yù)案4.1立即按下“護(hù)士站紅色呼叫鍵”，10秒內(nèi)值班護(hù)士到場(chǎng)，30秒內(nèi)主管護(hù)師到場(chǎng)。4.2現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：意識(shí)、呼吸、脊柱、骨盆、四肢畸形；就地平臥，禁止搬動(dòng)，等待醫(yī)生。4.3啟動(dòng)“綠色急救通道”：2分鐘內(nèi)完成血壓、血氧、血糖、心電圖；5分鐘內(nèi)完成頭顱CT申請(qǐng)單。4.4若出現(xiàn)嘔吐，頭偏一側(cè)，使用“負(fù)壓吸引器”清除口咽分泌物；若頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即CPR，按壓深度5cm，頻率100-120次/分，按壓-通氣比30:2。4.5事件30分鐘內(nèi)填寫(xiě)《跌倒不良事件上報(bào)表》，24小時(shí)內(nèi)科室召開(kāi)RCA（根因分析）會(huì)議，7天內(nèi)提交改進(jìn)報(bào)告。二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.1采用Braden量表，≤12分為極高危，13-14分高危，15-18分輕危。1.2記錄白蛋白<35g/L、血紅蛋白<110g/L、BMI<18.5、糖尿病、外周血管病變、持續(xù)機(jī)械通氣>48h。1.3對(duì)大小便失禁者記錄24小時(shí)失禁次數(shù)，≥3次列為高危。2.預(yù)防措施2.1建立“翻身卡”，高危者每2小時(shí)翻身一次，極高危者每1小時(shí)翻身一次，夜班護(hù)士用“紅筆”簽字確認(rèn)。2.2使用“30°斜側(cè)臥位”，背后墊“三角楔形枕”，足跟懸空，使用“足跟減壓墊”。2.3每日早晚用溫水37℃清洗皮膚，pH5.5清洗液，輕沾不擦；肛周涂“氧化鋅軟膏”形成保護(hù)膜。2.4對(duì)Ⅰ期壓瘡使用“聚氨酯泡沫敷料”，Ⅱ期使用“水膠體敷料”，Ⅲ期及以上請(qǐng)創(chuàng)面治療師會(huì)診。2.5營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：蛋白質(zhì)1.5g/kg·d，每日分5餐，睡前加250ml“乳清蛋白粉”沖劑；維生素C1g/d，鋅15mg/d，連續(xù)4周。3.應(yīng)急預(yù)案3.1發(fā)現(xiàn)皮膚破潰，立即拍照（帶標(biāo)尺），測(cè)量長(zhǎng)×寬×深，記錄滲液量、氣味、顏色。3.230分鐘內(nèi)請(qǐng)創(chuàng)面治療師會(huì)診，必要時(shí)行“負(fù)壓封閉引流（VSD）”。3.3若出現(xiàn)蜂窩織炎體征（紅腫熱痛、T>38.5℃），立即抽血培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用“頭孢曲松+甲硝唑”，后根據(jù)藥敏調(diào)整。3.448小時(shí)內(nèi)復(fù)查CRP、PCT，若PCT>0.5ng/ml，啟動(dòng)“膿毒癥bundle”：3小時(shí)內(nèi)完成血培養(yǎng)、廣譜抗生素、乳酸、晶體液30ml/kg。三、誤吸/窒息風(fēng)險(xiǎn)1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.1采用“標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）”，≥20分為誤吸高危。1.2記錄帕金森、腦卒中、阿爾茨海默病、胃食管反流、夜間胃管喂養(yǎng)、服用鎮(zhèn)靜藥物。1.3聽(tīng)診肺基底部有無(wú)濕啰音，監(jiān)測(cè)SpO2≤95%或進(jìn)食后下降≥2%。2.預(yù)防措施2.1進(jìn)食體位：床頭抬高≥60°，頸部前屈15°，使用“防誤吸專用勺”，容量5ml，每口間隔≥10秒。2.2食物性狀：高危者使用“3級(jí)糊狀食物”，黏度≥3000cP，禁止米飯、饅頭、堅(jiān)果。2.3餐后保持半臥位30分鐘，使用“指脈氧監(jiān)測(cè)儀”持續(xù)監(jiān)測(cè)15分鐘，SpO2下降≥3%立即吸引。2.4對(duì)留置胃管者，每次喂養(yǎng)前回抽胃殘余量，>200ml暫停喂養(yǎng)；夜間喂養(yǎng)速度≤100ml/h，使用“加溫器”保持38℃。3.應(yīng)急預(yù)案3.1立即清除口腔異物，采用“仰頭抬頦+開(kāi)口器”，使用“負(fù)壓吸引器”14Fr吸痰管，負(fù)壓100-150mmHg。3.2若出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺、SpO2<90%，立即呼叫“999急救小組”，同時(shí)行“海姆立克法”：站立位，雙手環(huán)抱上腹部，快速向上沖擊，頻率6-10次/分。3.3心跳呼吸停止，立即CPR，按壓-通氣比30:2，2分鐘輪換，盡早使用“可視喉鏡”插管，氣管內(nèi)吸痰。3.424小時(shí)內(nèi)行胸部CT，若發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎，經(jīng)驗(yàn)性使用“哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素”，后根據(jù)藥敏調(diào)整。四、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.1建立“老年潛在不適當(dāng)用藥（Beers）清單”，入院24小時(shí)內(nèi)由臨床藥師審核。1.2記錄eGFR<30ml/min、低白蛋白、聯(lián)合用藥≥8種、既往ADR史。1.3對(duì)地高辛、華法林、氨基糖苷類、胰島素、鎮(zhèn)靜催眠藥實(shí)行“血藥濃度或INR”監(jiān)測(cè)。2.預(yù)防措施2.1采用“標(biāo)準(zhǔn)劑量減半原則”，首次劑量為成人50%，逐步滴定。2.2設(shè)立“藥師+護(hù)士”雙人核對(duì)制度，發(fā)藥時(shí)執(zhí)行“開(kāi)口服藥到口”，看服吞下。2.3對(duì)使用華法林者，INR目標(biāo)2.0-3.0，每周三復(fù)查，結(jié)果異常30分鐘內(nèi)通知醫(yī)生調(diào)整劑量。2.4建立“用藥日記卡”，記錄每次服藥后2小時(shí)血壓、血糖、心率、有無(wú)皮疹、惡心、頭暈。3.應(yīng)急預(yù)案3.1出現(xiàn)皮疹伴瘙癢，立即停用可疑藥物，給予“氯雷他定10mg”口服，局部涂“爐甘石洗劑”。3.2出現(xiàn)血壓驟降（SBP<90mmHg），立即平臥，雙下肢抬高30°，快速補(bǔ)液“0.9%氯化鈉500ml”30分鐘內(nèi)輸入，必要時(shí)使用“去甲腎上腺素”泵入。3.3出現(xiàn)低血糖（<3.9mmol/L），意識(shí)清醒者口服“50%葡萄糖20ml”，意識(shí)障礙者靜推“50%葡萄糖40ml”，5分鐘后復(fù)測(cè)血糖。3.4出現(xiàn)過(guò)敏性休克，立即皮下注射“腎上腺素0.3mg”，建立雙靜脈通路，快速補(bǔ)液，必要時(shí)氣管插管。五、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.1采用“Padua評(píng)分”，≥4分為高危。1.2記錄惡性腫瘤、既往VTE、肥胖、靜脈曲張、制動(dòng)>3天、激素治療。1.3每日測(cè)量雙下肢腿圍，髕骨上15cm處，腿圍差>1cm提示血栓可能。2.預(yù)防措施2.1對(duì)高危者術(shù)后6小時(shí)內(nèi)給予“低分子肝素4000IU”皮下注射，每日一次，連用≥14天。2.2使用“間歇式氣壓泵（IPC）”，每日≥18小時(shí)，壓力45mmHg，循環(huán)60秒。2.3指導(dǎo)床上主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，每2小時(shí)完成30次，記錄于“運(yùn)動(dòng)執(zhí)行單”。2.4抬高下肢20°，避免腘窩墊枕；補(bǔ)液量每日≥30ml/kg，維持血液稀釋。3.應(yīng)急預(yù)案3.1突發(fā)小腿脹痛、皮溫升高、Homans征陽(yáng)性，立即暫停按摩，絕對(duì)臥床。3.230分鐘內(nèi)完成D-二聚體、下肢靜脈彩超；若陽(yáng)性，啟動(dòng)“抗凝治療”：低分子肝素1mg/kgq12h。3.3出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難，立即查血?dú)?、肺?dòng)脈CTA，確診肺栓塞后啟動(dòng)“溶栓”：阿替普酶100mg靜滴2小時(shí)，同時(shí)備血、備血漿。3.448小時(shí)內(nèi)復(fù)查血小板、APTT，若血小板<100×10?/L或下降>50%，停用低分子肝素，改用“磺達(dá)肝癸鈉”。六、泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.1記錄留置導(dǎo)尿>7天、女性、糖尿病、慢性腎病、低白蛋白。1.2每日評(píng)估尿液顏色、渾濁度、尿袋沉淀、尿味。1.3每周一、周四送尿常規(guī)+培養(yǎng)，結(jié)果異常30分鐘內(nèi)處理。2.預(yù)防措施2.1嚴(yán)格無(wú)菌導(dǎo)尿，使用“密閉引流系統(tǒng)”，尿袋始終低于恥骨聯(lián)合20cm。2.2每日用“0.9%氯化鈉”清洗會(huì)陰，禁止消毒液沖洗尿道口。2.3對(duì)無(wú)禁忌者，每日飲水量≥2000ml，記錄24小時(shí)出入量，尿量保持>1500ml。2.4術(shù)后24小時(shí)內(nèi)評(píng)估拔管指征，盡早拔除；不能拔除者改用“間歇導(dǎo)尿”，每6小時(shí)一次。3.應(yīng)急預(yù)案3.1尿培養(yǎng)陽(yáng)性，根據(jù)藥敏選用抗生素；若ESBL陽(yáng)性，使用“美羅培南”，療程≥7天。3.2出現(xiàn)尿膿毒癥（T>38.5℃、WBC>12×10?/L、PCT>0.5ng/ml），立即抽血培養(yǎng)，啟動(dòng)“1小時(shí)bundle”：廣譜抗生素、晶體液30ml/kg、乳酸監(jiān)測(cè)。3.3若導(dǎo)尿管堵塞，立即更換，使用“10ml無(wú)菌生理鹽水”沖洗，禁止高壓沖洗。七、譫妄風(fēng)險(xiǎn)1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.1采用“4AT”量表，≥4分為陽(yáng)性。1.2記錄高齡>80歲、疼痛、感染、低氧、電解質(zhì)紊亂、使用鎮(zhèn)靜藥物。2.預(yù)防措施2.1建立“家屬陪伴制度”，每日陪伴≥6小時(shí)，夜間留一盞3W暖光小夜燈。2.2每日晨間定向訓(xùn)練：告知時(shí)間、地點(diǎn)、人物，讓患者復(fù)述。2.3疼痛管理：采用“面部表情評(píng)分”，>3分立即給予“對(duì)乙酰氨基酚0.5g”口服。2.4減少夜間干擾，集中護(hù)理操作，22:00—06:00關(guān)閉日光燈，使用“耳塞+眼罩”。3.應(yīng)急預(yù)案3.1出現(xiàn)躁動(dòng)、拔管傾向，立即使用“軟約束帶”，每2小時(shí)松解一次，記錄末梢循環(huán)。3.2給予“右美托咪定”泵入，負(fù)荷0.5μg/kg，維持0.2-0.7μg/kg·h，維持RASS評(píng)分-2-0分。3.324小時(shí)內(nèi)復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)狻㈩^顱CT，排除腦出血、低鈉血癥。八、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.1采用“MNA-SF”量表，≤7分為營(yíng)養(yǎng)不良。1.2記錄BMI<18.5、近3個(gè)月體重下降>5%、白蛋白<35g/L、前白蛋白<200mg/L。2.預(yù)防措施2.1建立“營(yíng)養(yǎng)路徑”：早餐30%能量，午餐40%，晚餐20%，加餐10%。2.2對(duì)吞咽困難者使用“高能量高蛋白ONS”，每日≥400kcal，分3次口服。2.3每周三營(yíng)養(yǎng)師查房，調(diào)整熱卡；對(duì)持續(xù)低白蛋白者加用“人血白蛋白10g”靜滴，連用3天。3.應(yīng)急預(yù)案3.1出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（Na<130mmol/L或>150mmol/L），立即停用利尿劑，調(diào)整補(bǔ)液速度。3.2若BMI<16kg/m2，啟動(dòng)“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵”，初始速度20ml/h，每6小時(shí)增加10ml，目標(biāo)25kcal/kg·d。九、突發(fā)心跳呼吸驟停綜合預(yù)案1.立即啟動(dòng)“藍(lán)色代碼”，就近護(hù)士按壓“急救按鈕”，30秒內(nèi)急救小組到場(chǎng)。2.判斷意識(shí)、呼吸、脈搏，10秒內(nèi)完成，無(wú)脈搏立即CPR，按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分，2分鐘輪換。3.盡早使用“AED”，200J雙相波除顫，2分鐘復(fù)評(píng)心律。4.建立雙靜脈通路，優(yōu)先“肘正中靜脈”，快速晶體液30ml/kg。5.腎上腺素1mg靜推，每3-5分鐘重復(fù)；對(duì)可除顫心律，胺碘酮300mg靜推。6.搶救2分鐘記錄一次生命體征，搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)完成“搶救記錄”，4小時(shí)內(nèi)完成“死亡病例討論”。十、培訓(xùn)與演練1.每月最后一個(gè)周五下午組織“多學(xué)科聯(lián)合演練”，場(chǎng)景包括跌倒、誤吸、DV