癌癥疼痛診療技術(shù)規(guī)范疼痛的定義國際疼痛研究協(xié)會對疼痛的定義為：疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。癌癥患者的理想疼痛治療從無創(chuàng)傷和低危險性方法開始，然后再考慮有創(chuàng)傷和高危險性方法；對處于早期、正接受積極治療的患者，充分緩解癌痛使其能耐受抗癌治療所必需的診療措施，從而提高抗癌治療效果；對于晚期患者，充分緩解癌痛改善其生活質(zhì)量，并達(dá)到相對無痛苦地死亡。最初解決疼痛不影響睡眠（即增加無痛睡眠時間）為目標(biāo)；其次以在白天安靜時無疼痛（即解除休息時疼痛）為目標(biāo)；最后以站立、活動時無疼痛（解除站立或活動時疼痛）為目標(biāo)。疼痛治療的實施疼痛治療是支持治療的一部分，在癌癥診斷初期即應(yīng)對疼痛進(jìn)行治療并且貫穿于整個病程，而不應(yīng)認(rèn)為是晚期癌癥的姑息治療。

世界衛(wèi)生組織(WHO)癌癥疼痛治療專家委員會經(jīng)過科學(xué)論證達(dá)成共識,一致認(rèn)為合理使用現(xiàn)有的藥物和知識,可以控制大多數(shù)癌癥（90％以上）患者的疼痛。

癌痛病因癌痛病因大致可分為三類:1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛疼痛機(jī)制與分類--病理生理學(xué)機(jī)制

疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛（1）傷害感受性疼痛是機(jī)體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程。包括軀體痛和內(nèi)臟痛。軀體性疼痛常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛。內(nèi)臟痛通常表現(xiàn)為定位不夠準(zhǔn)確的彌漫性疼痛和絞痛（2）神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致。神經(jīng)病理性疼痛常被表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、槍擊樣疼痛?；糜X痛、中樞性墜、脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。治療后慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛疼痛機(jī)制與分類--按發(fā)病持續(xù)時間疼痛按發(fā)病持續(xù)時間分為急性疼痛和慢性疼痛癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續(xù)時間長，病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象，可伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點慢性疼痛與急性疼痛的發(fā)生機(jī)制既有共性也有差異。慢性疼痛的發(fā)生，除傷害感受性疼痛的基本傳導(dǎo)調(diào)制過程外，還可表現(xiàn)出不同于急性疼痛的神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制，如傷害感受器過度興奮、受損神經(jīng)異位電活動、痛覺傳導(dǎo)中樞機(jī)制敏感性過度增強(qiáng)、離子通道和受體表達(dá)異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)等癌痛的評估癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)評估”的原則癌痛評估--常規(guī)評估癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護(hù)人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。疼痛常規(guī)評估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所引起的疼痛。癌痛評估—量化評估癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應(yīng)當(dāng)重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度癌痛量化評估通常使用三種方法

：

1.數(shù)字分級法(NRS）

2.面部表情評估量表法

3.主訴疼痛程度分級法(VRS)癌痛量化評估：數(shù)字分級法(NRS)使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者疼痛程度進(jìn)行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：

輕度疼痛（1-3）

中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）疼痛程度數(shù)字評估量表

癌痛量化評估：面部表情評分法

由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進(jìn)行疼痛評估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者

面部表情疼痛評分量表

無痛劇痛癌痛量化評估：主訴疼痛程度分級法(VRS)

根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類：（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位癌痛評估—全面評估癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估。包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況（加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表(BPI)》，評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個體化的疼痛治療

100－400，1天2次疼痛程度數(shù)字評估量表對嗎啡的研究比較全面，阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮可有效解除嗎啡中毒；控釋相：其余藥物精確、緩慢釋放藥物吸收呈雙相吸收峰，38%的羥考酮即刻釋放快速吸收迅速鎮(zhèn)痛（1小時以內(nèi)），62%的羥考酮緩慢釋放慢速吸收持續(xù)鎮(zhèn)痛（12小時）。用于輕度癌痛的非阿片類藥物▲重新評估引起惡心的原因和嚴(yán)重程度；根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類：利用先進(jìn)的制藥工藝（CONTINTM），保證了其成為真正持續(xù)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛的口服嗎啡制劑—原理是將藥物活性成分與纖維素基質(zhì)制成對水及其它溶劑具有選擇水溶性的混合物。阿片類藥物的劑型多樣化包括身體依賴性(亦稱生理依賴性)和精神依賴性(亦稱心理依賴性)，“成癮性”即精神依賴性。最大限度地提高癌癥疼痛病人的生活質(zhì)量。芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不能口服患者嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致癌痛評估—動態(tài)評估癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化居家癌痛患者的定期隨訪是實現(xiàn)動態(tài)評估的基礎(chǔ)注意點：個體化用藥要遵循TIME原則。藥物經(jīng)滲透作用按等量穩(wěn)定釋放并為小腸所吸收。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)▲評估其他原因引起的鎮(zhèn)靜（如CNS病理、其他鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥、脫水、膿毒癥、低氧血癥）抗驚厥藥卡馬西平、苯妥英納，可抑制自發(fā)性神經(jīng)元放電，有效地用于特種神經(jīng)痛如撕裂性及燒灼樣痛和放化療后疼痛?；?00mg栓劑，直腸給藥—天兩次。▲考慮按時給予止吐藥1周，然后改為按需給予。阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理▲考慮采用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物劑量或枸櫞酸鎂每日80g口服。患者服用藥物后，消化液可逐層溶解、分離包被藥片的各層，暴露出纖維基質(zhì)與藥物活性成分的混合物。介入治療前應(yīng)當(dāng)綜合評估患者的預(yù)期生存時間及體能狀況、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療的潛在獲益和風(fēng)險等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛阿片類藥物的劑型多樣化▲考慮增加咖啡因100-200mg口服每6小時；癌痛的治療

（一）治療原則：癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量（二）治療方法：癌痛的治療方法包括：病因治療(如抗癌治療)、藥物止痛治療和非藥物治療藥物止痛治療原則

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下：

（1）口服給藥：口服為最常見的給藥途徑

（2）按階梯用藥：指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物

（3）按時用藥：指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理藥物止痛治療原則

(4)個體化給藥：指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能(5)注意具體細(xì)節(jié):對使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)整劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，獲得最佳止痛效果(1)非甾體類抗炎藥物：是癌痛治療的基本藥物，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛(2)阿片類藥物：是中、重度疼痛治療的首選藥物鎮(zhèn)痛藥物使用方法—非甾體類藥常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量用于輕度癌痛的非阿片類藥物種類藥物每次推薦劑量mg/4-6h給藥途徑主要ADR推薦藥物阿司匹林

250－1000口服胃腸功能紊亂、便血，血小板功能障礙、過敏等主要藥物撲熱息痛500-1000口服肝、腎毒性布洛芬200-400口服胃腸道刺激、血小板減少吲哚美辛25－50口服胃腸道刺激可選擇藥物消炎痛控釋片、

奈普生、高烏甲素、去痛片NSAID類藥應(yīng)用中值得重視的問題NSAID類藥物濫用問題由于NSAID類藥物應(yīng)用十分廣泛，比較容易非處方獲取，因此NSAID濫用的機(jī)會也可能相對較多。與阿片類藥物相比較，NSAID的止痛作用較弱，止痛作用有劑量封頂效應(yīng)－“天花板”效應(yīng)。給藥劑量超過一定水平，鎮(zhèn)痛療效不再增加。長期大劑量服用NSAID發(fā)生消化道潰瘍、血小板功能障礙、腎毒性等不良反應(yīng)的危險性明顯增加。NSAID類藥物應(yīng)用進(jìn)展

限制NSAID用量，據(jù)臨床經(jīng)驗,將NSAID的上限劑量限定為標(biāo)準(zhǔn)推薦用量的1.5～2.0倍。新研制環(huán)氧化酶－2（COX－2）特異性抑制劑。大量研究證明，傳統(tǒng)的NSAID的治療作用主要來自于藥物對COX－2的抑制作用，而藥物的不良反應(yīng)則主要是藥物同時非選擇性地抑制環(huán)氧化酶－1（COX－1）所致。因此，COX－2特異性抑制劑具有與傳統(tǒng)NSAID相同的抗炎止痛作用，但不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的NSAID。

新研制的COX－2特異性抑制劑包括：Celecoxib(西樂葆)，Refecoxib(羅非昔布),Meloxicam(美洛昔康)，Lornoxicam(氯諾昔康)。研究結(jié)果顯示，COX－2特異性抑制劑在與傳統(tǒng)NSAID止痛消炎作用相似的情況下，可以使嚴(yán)重胃腸毒性反應(yīng)的危險性降低54％，消化道出血的危險性降低62％。阿司匹林(0.3g／片)，一般0.3g-0.6g一次，每天3-4次；一次口服3-4片，止痛效果也不會繼續(xù)增加；腸溶阿司匹林片胃刺激較小；賴氨匹林(賴氨酸阿司匹林)為針劑(0.9g／支)，肌注或靜注成人每日1-2次，每次0.9g-1.8g。撲熱息痛止痛、退熱作用與阿司匹林一樣，抗炎作用不明顯，胃腸道反應(yīng)及腎毒性小，但大劑量可出現(xiàn)肝毒性。撲熱息痛控釋片(泰諾林控釋片)650mg／片，一次服用2片，鎮(zhèn)痛效果長達(dá)8小時。消炎痛臨床上常用，25mg每6-8小時一次，容易引起胃腸道反應(yīng)和中樞神經(jīng)副作用，消炎痛栓劑可直腸給藥。意施丁為消炎痛控釋片，25mg早晚各一次，療效持續(xù)12小時。美舒寧是一種有新型抗炎、退熱和鎮(zhèn)痛活性的化合物，為高度選擇性COX-2抑制劑，消化道副作用較其他NSAID小。用法：成人100mg，每日二次，餐后服用；或200mg栓劑，直腸給藥—天兩次。鎮(zhèn)痛藥物使用方法—阿片類藥物

目前臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物長期維持用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收給藥，合并臨時皮下注射，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥用于中、重度癌痛的強(qiáng)阿片類藥物種類藥物每次推薦劑量mg/4-6h給藥途徑主要ADR推薦藥物嗎啡5－30口服便秘、嘔吐10肌注低血壓、暈厥、縮瞳主要藥物美散痛5-20口服便秘、惡心、嘔吐10肌注呼吸抑制、蓄積而引起鎮(zhèn)靜哌替啶50－100口服惡心、嘔吐、呼吸抑制、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性可選擇藥物丁丙諾啡、安儂痛、二氫嗎啡酮、羥甲左馬喃等嗎啡及其控、緩釋制劑嗎啡為中樞阿片受體激動劑，誘導(dǎo)內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽起作用，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并且減輕疼痛為選擇性的，而不影響其他感覺(如視、聽及觸覺等)。其作用還包括抗焦慮、安定以及鎮(zhèn)靜作用。它的緩釋或控釋劑型已是目前治療癌痛的最優(yōu)越的藥物。推薦劑量是每次5～10mg，4小時1次，劑量由小逐步增大。如給藥后4小時內(nèi)不能止痛可按起始量增加60%重復(fù)給藥直至不痛，多數(shù)病人24小時可測出需要量和固定量，長期服藥即按此給藥。大多數(shù)病人每次5～30mg，每4小時一次即可獲較好的止痛效果。睡前可增加50%～100%的劑量，使病人在半夜不需要再吃藥。

速釋嗎啡有時治療劇烈疼痛，推薦嗎啡肌注、劑量為10mg，肌注嗎啡10mg相當(dāng)于30mg口服嗎啡，就以相當(dāng)于肌注劑量的口服嗎啡作為起始劑量使用。用藥后立即對疼痛緩解作出評價，直至選出合適的劑量，完全控制疼痛。嗎啡合劑(Brompton合劑)配方，鹽酸嗎啡15mg+可卡因100mg+90%乙醇2m1+糖漿4m1再加氯仿水至15m1，用法是每4小時一次，每次15-20m1?？烧{(diào)整嗎啡劑量，直至產(chǎn)生滿意鎮(zhèn)痛效果。據(jù)報道該合劑有效率約90%，并在調(diào)整好嗎啡劑量后可持續(xù)使用數(shù)月至數(shù)年。利用先進(jìn)的制藥工藝（CONTINTM），保證了其成為真正持續(xù)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛的口服嗎啡制劑

—原理是將藥物活性成分與纖維素基質(zhì)制成對水及其它溶劑具有選擇水溶性的混合物。藥物活性成分與纖維素基質(zhì)緊密結(jié)合；再包被以蠟質(zhì)層并壓制成片，表面進(jìn)一步包被外衣。美施康定患者服用藥物后，消化液可逐層溶解、分離包被藥片的各層，暴露出纖維基質(zhì)與藥物活性成分的混合物。藥物經(jīng)滲透作用按等量穩(wěn)定釋放并為小腸所吸收。避免了即釋制劑血藥濃度曲線呈波浪形大幅波動，對持續(xù)緩解癌痛、減少用藥次數(shù)、減少藥物依賴和耐受的發(fā)生具有重要意義。常規(guī)初始劑量為每12小時30mg，觀察1－2天疼痛無緩解時可根據(jù)需要進(jìn)行個體劑量滴定，每24小時一次，每次按30-50%劑量逐漸遞增，直到疼痛緩解。滴定的維持劑量是其能完全控制疼痛達(dá)12小時的劑量。注意點：個體化用藥要遵循TIME原則。羥考酮控釋片羥考酮是從生物堿蒂巴因提取的半合成阿片類止痛藥，為純阿片受體激動劑，無封頂效應(yīng)。奧施康定是其鹽酸控釋片，具有獨特的制片技術(shù)（ACROCONTINTM）：即將羥考酮先由一層疏水乙酰聚合物所包被；形成的藥物顆粒:與高臘狀的疏水性高飽和脂肪層混合；形成大顆粒并制成片劑。ACROCONTINTM技術(shù)保證奧施康定雙相釋放和吸收即釋相：部分藥物快速釋放控釋相：其余藥物精確、緩慢釋放克服普通控釋藥物達(dá)峰時間長，起效較慢的缺點；長久維持有效、平穩(wěn)的血藥濃度。雙相釋放和吸收速效＋長效的完美結(jié)合奧施康定口服生物利用度為60%-87%（首過效應(yīng)影響小），個體差異小，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的2倍。一般起始10mgq12h口服，用藥1.6～2天內(nèi)可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，如疼痛控制則維持；疼痛不能控制，按30-50%比例增加劑量；需要減量，按30-50%比例遞減。藥物吸收呈雙相吸收峰，38%的羥考酮即刻釋放快速吸收迅速鎮(zhèn)痛（1小時以內(nèi)），62%的羥考酮緩慢釋放慢速吸收持續(xù)鎮(zhèn)痛（12小時）。清除半衰期較短，為4.5小時；主要代謝物為去甲羥考酮和3-葡萄糖醛酸甙，雖具藥理活性，但量少，對臨床影響甚微，因此未出現(xiàn)嗎啡的幻覺、譫妄副反應(yīng)。芬太尼緩釋透皮貼劑

芬太尼為低分子量(334.6)，高脂溶性又具水溶性的藥物。是與μ阿片受體有高親和力和選擇性的純激動劑。其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75-100倍，鹽酸哌替啶的1000倍。與其它強(qiáng)效μ阿片受體激動藥一樣，芬太尼鎮(zhèn)痛濃度與血漿濃度密切相關(guān)，但也存在著明顯的個體差異，鎮(zhèn)痛作用有耐受性，但無封頂效應(yīng)。多瑞吉為芬太尼經(jīng)皮控釋吸收系統(tǒng)。通過外貼皮膚獨特的給藥方式來穩(wěn)定釋放芬太尼入血，72小時絕對生物利用度為92%。在血液中，芬太尼的血漿蛋白(白蛋白、糖蛋白、脂蛋白)結(jié)合率高(84%)，表觀分布容積很大(200L)。在首次使用貼劑后6—12小時，逐步開始出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，一般24小時達(dá)峰濃度，且在整個72小時期間保持穩(wěn)定。測定的用藥后24h皮膚存藥量為吸收量的36%，指示組織、血漿和皮膚共同構(gòu)成了穩(wěn)定血藥濃度的儲池。適于進(jìn)食困難、嚴(yán)重惡心嘔吐或便秘的癌癥疼痛患者。阿片類止痛藥初始劑量滴定

阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定例如：嗎啡即釋片初始劑量5-15mg，q4h口服；疼痛無緩解或緩解不理想，應(yīng)于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（見表）。第一天治療結(jié)束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總解救量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分

劑量滴定中患者是否對阿片耐受阿片未耐受患者：

對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥阿片耐受患者：

對持續(xù)使用阿片類超過兩周、疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，同時備用短效阿片類藥物，用于滴定和治療爆發(fā)性疼痛阿片藥物初始劑量滴定加量方法在密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝縿┝康味ㄔ黾臃葏⒖紭?biāo)準(zhǔn)如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度<4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評價病情疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％

癌痛的維持治療主要使用長效阿片類藥物。在維持治療期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，應(yīng)立即給予短效阿片類解救治療及劑量滴定用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時用藥總量的10%-20％每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥阿片類止痛藥的維持用藥

阿片類藥物之間的劑量換算

阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表，

換用另一種阿片類藥時，仍然需要仔細(xì)觀察病情

并個體化滴定用藥劑量

阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量阿片類藥物的不良反應(yīng)防治阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天，是暫時性或可耐受的應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計劃的重要組成部分便秘▲預(yù)防措施(預(yù)防性給藥)（１）刺激性緩瀉劑+糞便軟化劑（番瀉葉+多庫酯，每天早晨2片）；（２）當(dāng)阿片類藥物劑量增加時，增加緩瀉劑劑量?！黾右后w攝入▲增加膳食纖維▲增加適量運(yùn)動如果便秘進(jìn)展▲評估便秘的原因和嚴(yán)重程度▲治療引起便秘的其他原因▲考慮采用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物劑量▲滴定緩瀉劑劑量至按需最大量（番瀉葉+多庫酯，4片bid），目標(biāo)是保證每1-2天有一次非用力的腸運(yùn)動。如果便秘持續(xù)▲重新評估引起便秘的原因和嚴(yán)重程度▲檢查有無梗阻▲考慮增加另一種藥物，如氫氧化鎂30-60ml/日；乳果糖30-60ml/日；山梨醇30ml，每2小時1次共3次，然后必要時給予；或枸櫞酸鎂每日80g口服?！}水或自來水灌腸惡心、嘔吐▲預(yù)防措施：處方阿片類藥物時開出止吐藥處方如果惡心進(jìn)展▲評估引起惡心的其他原因（如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、化療、放療、高鈣血癥）?？紤]給予氯丙嗪10mg口服，每6小時必要時；硫乙拉嗪10mg口服，每6小時必要時；氟哌啶醇0.5-1.0mg口服，每6-8小時或甲氧氯普胺10-20mg口服，6次/日。如果按需給予方案不能控制惡心▲考慮按時給予止吐藥1周，然后改為按需給予。

▲考慮增加5－羥色胺受體拮抗劑（格拉司瓊2mg口服每日1次，或昂丹司瓊8mg口服8小時一次）。如果惡心持續(xù)1周以上▲重新評估引起惡心的原因和嚴(yán)重程度▲更換阿片類藥物▲考慮采用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物劑量如果采用以上措施及試用幾種阿片類藥物后惡心仍持續(xù)存在▲重新評估引起惡心的原因和嚴(yán)重程度；▲考慮采用軸索鎮(zhèn)痛藥或神經(jīng)消融技術(shù)以減少阿片類藥物劑量。鎮(zhèn)靜▲預(yù)防措施根據(jù)患者臨床狀態(tài)和既往阿片類藥物應(yīng)用史，給予起始劑量，如果必須增加阿片類藥物劑量，建議增加25%-50%。如果給予阿片類藥物起始劑量后鎮(zhèn)靜進(jìn)展或持續(xù)超過1周▲評估其他原因引起的鎮(zhèn)靜（如CNS病理、其他鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥、脫水、膿毒癥、低氧血癥）如果較低劑量阿片類藥物能控制疼痛▲考慮減少阿片類藥物劑量▲考慮采用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物劑量▲考慮小劑量阿片類藥物多次給予以降低阿片類藥物峰濃度；▲考慮增加咖啡因100-200mg口服每6小時；或右旋苯丙胺5-10mg/日口服。如果采用以上措施或更換幾種阿片類藥物后鎮(zhèn)靜仍持續(xù)▲考慮鞘內(nèi)或硬膜外給予阿片類藥物或進(jìn)行神經(jīng)阻滯以降低阿片類藥物劑量；▲重新評估引起鎮(zhèn)靜的原因和嚴(yán)重程度。阿片類過量阿片類藥物過量的主要特征為鎮(zhèn)靜狀態(tài)和呼吸抑制。當(dāng)發(fā)現(xiàn)這些臨床情況時，瞳孔縮?。ㄡ樇鈽油祝┦窃\斷阿片類藥物過量的一種有用的征兆。納絡(luò)酮是阿片類藥物的拮抗劑，用法為0.1mg每2-3分鐘靜脈注射，直到劑量達(dá)到0.4～２mg。如果病人沒有呼吸抑制，僅出現(xiàn)鎮(zhèn)靜，而且可以被喚醒，這種情況并不是納絡(luò)酮的應(yīng)用指征。在發(fā)熱情況下，芬太尼等透皮帖劑應(yīng)該慎用，因為由于吸收的增加使阿片類藥物過量的風(fēng)險加大。藥物依賴性

WHO已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)語,取而代之的是“藥物依賴性”，其定義是：藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種要連續(xù)或定期用該藥的行為和其他反應(yīng)，為的是要去感受它的精神效應(yīng)，或是為了避免由于斷藥所引起的不舒適?？梢园l(fā)生或不發(fā)生耐受性，同一個人可以對一種以上藥物產(chǎn)生依賴性。包括身體依賴性(亦稱生理依賴性)和精神依賴性(亦稱心理依賴性)，“成癮性”即精神依賴性。關(guān)于藥物依賴性的診斷，WHO的標(biāo)準(zhǔn)為具有以下6種現(xiàn)象中的3種以上者可診斷為藥物依賴：1、對某種藥物的強(qiáng)烈向往或難以抑制的精神需求。2、難以控制對該類藥物的使用行為，包括需求沖動發(fā)作、終止以及所需的劑量。3、當(dāng)終止使用或減量使用該類藥物時，患者會出現(xiàn)典型的停藥綜合癥，于是再次使用相同或類似的藥物以期緩解或避免出現(xiàn)停藥綜合癥。4、出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)，例如需要增加麻醉藥物劑量以便達(dá)到最初使用小劑量時獲得的效果。5、由于迷戀于該類藥物，病人越來越對社會上的娛樂性活動不感興趣，而把更多的時間用于尋求及使用該類藥物上或需要更長時間從藥物使用中恢復(fù)過來。6、盡管已經(jīng)表現(xiàn)出藥物過量的毒性反應(yīng)，例如出現(xiàn)精神抑郁或功能障礙，患者也確定知道這些有害的性質(zhì)及程度，但還是堅持地使用該藥物。成癮的發(fā)生率與藥物的給藥方式有關(guān),直接靜脈注射使血藥濃度突然增高,易于導(dǎo)致成癮。在慢性疼痛治療中多采用阿片類藥物的控釋片,此時藥物與胃腸道緩慢釋放的物質(zhì)組合在一起,使血液中的活性物質(zhì)在一定程度上保持恒定。軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療中的正常生理反應(yīng),不同于“成癮性”?！俺砂a性”是一種行為綜合征,以精神依賴性和異常的藥物相關(guān)行為為特征。不能僅僅因為慢性疼痛患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥就把他們當(dāng)作成癮者。如果不能區(qū)分“成癮性”和軀體依賴性,將會導(dǎo)致疼痛病人得不到足夠的鎮(zhèn)痛治療而遭受不必要的痛苦。阿片類藥物的劑型多樣化口服制劑 經(jīng)直腸給藥i.v./s.c.經(jīng)粘膜經(jīng)皮

溶液糖衣片緩釋片劑緩釋混懸液緩釋肛塞制劑注射液舌下含片經(jīng)皮給藥系統(tǒng)目前推薦使用的阿片類藥物和劑型：嗎啡控釋片及緩釋片、羥考酮控釋片、芬太尼透皮貼劑、嗎啡直腸栓劑、羥考酮直腸栓劑、芬太尼粘膜含劑等。不推薦使用的阿片類藥包括：哌替啶、阿片激動/拮抗混合劑（如噴他佐辛、布托啡諾、納布芬）、部分激動劑（如丁丙諾啡）。用于癌癥止痛的輔助藥物種類藥物常用劑量（mg）給藥途徑主要ADR抗抑郁藥阿米替林10－20/睡前，嚴(yán)重者150－200口服口干、便秘、尿潴留、精神錯亂抗驚厥藥卡馬西平100－400，1天2次口服頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、精神錯亂抗焦慮藥安定5-10，1天2－3次口服嗜睡、共濟(jì)失調(diào)皮質(zhì)類固醇強(qiáng)的松10，1天3次口服水鈉潴留、消化道出血▲考慮鞘內(nèi)或硬膜外給予阿片類藥物或進(jìn)行神經(jīng)阻滯以降低阿片類藥物劑量；一般起始10mgq12h口服，用藥1.5-10，1天2－3次用于輕度癌痛的非阿片類藥物可調(diào)整嗎啡劑量，直至產(chǎn)生滿意鎮(zhèn)痛效果?！匦略u估引起惡心的原因和嚴(yán)重程度；腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致該藥口服效率低，注射時肌注部位可引起刺激和疼痛、長久肌注造成肌肉組織重度纖維化。嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.長久維持有效、平穩(wěn)的血藥濃度。清除半衰期較短，為4.100－400，1天2次▲考慮采用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物劑量癌痛的維持治療主要使用長效阿片類藥物。包括身體依賴性(亦稱生理依賴性)和精神依賴性(亦稱心理依賴性)，“成癮性”即精神依賴性。一般對于神經(jīng)性疼痛，由于嗎啡阿片類藥物療效差，應(yīng)輔以抗驚厥藥，抗抑郁藥或皮質(zhì)類固醇；抗驚厥藥卡馬西平、苯妥英納，可抑制自發(fā)性神經(jīng)元放電，有效地用于特種神經(jīng)痛如撕裂性及燒灼樣痛和放化療后疼痛。對于癌痛伴發(fā)的心理紊亂(如恐懼、焦慮、抑郁等)，可適當(dāng)先用抗抑郁藥?？挂钟羲幇⒚滋媪?、多慮平、美舒郁、白憂解、用來鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，改變心情，使用劑量低于治療抗抑郁癥的劑量。皮質(zhì)類固醇激素，可用以減輕周圍神經(jīng)水腫和壓迫以及顱高壓等情況，并能改善心情和刺激食欲。氯丙嗪能減輕焦慮，還有止吐和抗精神病癥的作用。癌痛的其他治療方法用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有：介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練、社會心理支持治療等。適當(dāng)應(yīng)用非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充，與止痛藥物治療聯(lián)用，可增加止痛治療的效果介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，可通過單神經(jīng)阻滯而有效控制癌痛，減輕阿片類藥物的胃腸道反應(yīng)，降低阿片類藥物的使用劑量。介入治療前應(yīng)當(dāng)綜合評估患者的預(yù)期生存時間及體能狀況、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療的潛在獲益和風(fēng)險等癌痛治療中患者及家屬的宣教

癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對性的開展止痛知識宣傳教育。重點宣教以下內(nèi)容