2025年注冊(cè)安全工程師案例分析練習(xí)題及參考答案一、情景描述與事故經(jīng)過2024年7月15日，華東沿海某港務(wù)集團(tuán)液體化工碼頭T308號(hào)儲(chǔ)罐區(qū)進(jìn)行為期5天的年度大修。15日9:30，第三方檢修單位“華瑞建安”安排8名作業(yè)人員進(jìn)入T308號(hào)5000m3苯乙烯儲(chǔ)罐內(nèi)部搭設(shè)滿堂腳手架，為后續(xù)更換罐壁犧牲陽(yáng)極塊做準(zhǔn)備。儲(chǔ)罐于7月12日完成倒空、注水漂洗、氮?dú)庵脫Q，13日16:00停止充氮，14日20:00經(jīng)可燃?xì)怏w檢測(cè)儀（LEL）顯示0.3%，氧含量20.8%，開具《受限空間作業(yè)證》，有效期至15日18:00。15日9:45，作業(yè)監(jiān)護(hù)人李某發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)氣味刺鼻，要求暫停作業(yè)并重新檢測(cè)；檢測(cè)員王某使用同一臺(tái)XP3110型LEL檢測(cè)儀復(fù)測(cè)，顯示0.4%，仍低于1%的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，遂簽字放行。10:02，作業(yè)人員張某、陳某等4人佩戴過濾式防毒口罩（型號(hào)3M3200，配3301CN有機(jī)蒸氣濾盒）進(jìn)入罐內(nèi)，另4人在罐外傳遞管件。10:17，罐內(nèi)突然閃燃，火光呈橙紅色，罐頂人孔處噴出3m高火柱，持續(xù)約6s后熄滅。事故造成3人當(dāng)場(chǎng)死亡、2人重傷、1人輕傷，罐內(nèi)腳手架局部熔化，罐壁內(nèi)襯炭化面積12m2，直接經(jīng)濟(jì)損失1623萬(wàn)元。經(jīng)事后調(diào)查，事發(fā)時(shí)罐內(nèi)溫度41℃，苯蒸氣飽和濃度約6.2%（V/V），遠(yuǎn)高于其爆炸下限1.1%；氮?dú)庵脫Q后未持續(xù)通風(fēng)，罐頂1.2m處局部形成0.3%的“假低值”層；作業(yè)人員使用的濾盒對(duì)苯吸附容量在35℃以上下降50%以上；腳手架搭設(shè)過程產(chǎn)生火花，引爆混合氣體。二、問題設(shè)置與作答要求1.根據(jù)《化工和危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，指出T308儲(chǔ)罐大修項(xiàng)目存在的3項(xiàng)重大隱患，并給出判定依據(jù)。（6分）2.結(jié)合GB308712022《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》，列出受限空間作業(yè)“六必須”中本案例違反的4項(xiàng)條款，并對(duì)應(yīng)說明違規(guī)事實(shí)。（8分）3.計(jì)算苯蒸氣在41℃時(shí)的爆炸上限（UEL），并說明計(jì)算依據(jù)；評(píng)估事發(fā)時(shí)罐內(nèi)濃度與爆炸極限的相對(duì)危險(xiǎn)度。（6分）4.繪制本次事故的事件樹（ETA），包含初始事件、中間環(huán)節(jié)、結(jié)果節(jié)點(diǎn)，并標(biāo)出各路徑概率（給出假設(shè)值即可），計(jì)算火災(zāi)爆炸路徑的累積概率。（10分）5.調(diào)查組認(rèn)定“假低值”是事故直接技術(shù)原因，請(qǐng)解釋其形成機(jī)理，并提出2項(xiàng)在線監(jiān)測(cè)改造方案，說明技術(shù)經(jīng)濟(jì)可行性。（8分）6.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（應(yīng)急管理部令第14號(hào)）》，對(duì)港務(wù)集團(tuán)、華瑞建安、監(jiān)護(hù)人李某分別給出罰款幅度建議，并說明裁量情節(jié)。（6分）7.設(shè)計(jì)一套“儲(chǔ)罐大修苯類介質(zhì)清洗—通風(fēng)—檢測(cè)”標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），要求包含關(guān)鍵參數(shù)控制表、檢測(cè)點(diǎn)布置圖、氣體置換曲線模板。（12分）8.從安全領(lǐng)導(dǎo)力角度，分析港務(wù)集團(tuán)總經(jīng)理王某在事故前后的行為缺失，并給出“安全領(lǐng)導(dǎo)力四階模型”提升路徑。（10分）9.本次事故觸發(fā)全國(guó)港口?；反笮迣ｍ?xiàng)整治，請(qǐng)編寫一份面向一線班組長(zhǎng)的“事故警示三分鐘”口述材料，要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、情緒共鳴、行動(dòng)指令清晰。（6分）10.結(jié)合《安全生產(chǎn)法》第114條，論述“一案雙罰”制度對(duì)第三方檢維修市場(chǎng)的震懾效應(yīng)，須引用2023—2024年同類處罰案例不少于2例。（8分）三、參考答案與評(píng)分細(xì)則1.重大隱患（每項(xiàng)2分，共6分）（1）未采取連續(xù)通風(fēng)措施導(dǎo)致苯蒸氣局部聚集，符合“受限空間作業(yè)未有效通風(fēng)”條款。（2）使用過濾式防毒口罩代替正壓式空氣呼吸器，屬于“未按規(guī)定為作業(yè)人員配備個(gè)體防護(hù)裝備”。（3）作業(yè)證超期未重新審批，15日18:00到期，實(shí)際作業(yè)延續(xù)至18:17，構(gòu)成“特殊作業(yè)審批流于形式”。2.違反條款（每條2分，共8分）a)必須“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”——10:02再次進(jìn)入前僅檢測(cè)一次，未重新通風(fēng)。b)必須配備連續(xù)監(jiān)測(cè)設(shè)備——現(xiàn)場(chǎng)無在線探頭，僅靠手持式檢測(cè)儀。c)必須使用防爆工具——腳手架鋼管為普通碳鋼，敲擊產(chǎn)生火花。d)必須設(shè)專人全程監(jiān)護(hù)——監(jiān)護(hù)人李某10:05離開人孔去接電話，缺位12min。3.爆炸上限計(jì)算（6分）采用BurgerGruhn公式：UEL=1.1×(1+0.1×ΔT)×UEL??；苯20℃UEL=7.8%，ΔT=21℃。UEL=1.1×(1+2.1)×7.8%=26.8%（V/V）。事發(fā)濃度6.2%，處于LELUEL區(qū)間，危險(xiǎn)度α=(6.21.1)/(26.81.1)=0.20，屬高度危險(xiǎn)。4.事件樹（10分）初始事件：苯蒸氣聚集（概率1.0）├─通風(fēng)失效（0.3）→檢測(cè)誤報(bào)（0.4）→火花（0.1）→爆炸（路徑概率0.3×0.4×0.1=0.012）├─通風(fēng)失效（0.3）→檢測(cè)正確（0.6）→停工（安全路徑）├─通風(fēng)有效（0.7）→檢測(cè)誤報(bào)（0.05）→火花（0.1）→爆炸（0.7×0.05×0.1=0.0035）└─通風(fēng)有效（0.7）→檢測(cè)正確（0.95）→安全火災(zāi)爆炸累積概率=0.012+0.0035=0.0155（1.55%）。5.“假低值”機(jī)理與改造（8分）機(jī)理：苯蒸氣密度2.77（空氣=1），在罐頂1m內(nèi)形成高濃度層；XP3110采樣管僅0.8m，未到達(dá)富集層；采樣流量0.5L/min，響應(yīng)時(shí)間t??=15s，采樣點(diǎn)與真實(shí)最高濃度點(diǎn)空間錯(cuò)位。改造方案：（1）增設(shè)罐頂、中部、底部三點(diǎn)式紅外苯蒸氣在線探頭（010%V/V，精度±0.1%），信號(hào)接入DCS，高報(bào)1.0%，高高報(bào)2.0%，聯(lián)鎖啟動(dòng)防爆風(fēng)機(jī)。（2）采用移動(dòng)式激光光譜（TDLAS）掃描檢漏，檢測(cè)距離50m，無需開孔，費(fèi)用約38萬(wàn)元/套，可在3座罐復(fù)用，折算大修成本增加不足0.5%。6.罰款建議（6分）港務(wù)集團(tuán)：對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)第14條第1款第1項(xiàng)，處500萬(wàn)元以上1000萬(wàn)元以下，建議罰款800萬(wàn)元，情節(jié)：未提供真實(shí)安全技術(shù)交底、特殊作業(yè)管理混亂。華瑞建安：對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，處200萬(wàn)元以上500萬(wàn)元以下，建議罰款400萬(wàn)元，情節(jié)：使用非防爆工具、人員資質(zhì)造假。李某：個(gè)人違法行為，處1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下，建議罰款2萬(wàn)元，情節(jié)：擅自離崗、未制止違章。7.SOP設(shè)計(jì)（12分）關(guān)鍵參數(shù)控制表：階段介質(zhì)溫度℃流速m/s時(shí)間h檢測(cè)指標(biāo)合格標(biāo)準(zhǔn)氮?dú)庵脫QN?≤400.50.8≥12O?≤1%注水漂洗水≤350.30.54苯含量≤10ppm強(qiáng)制通風(fēng)空氣≤401.52.0≥6LEL≤0.2%檢測(cè)點(diǎn)布置圖：罐頂人孔、罐壁中部、罐底排污口、浮船下方，共4點(diǎn)，網(wǎng)格法每2m2補(bǔ)充1點(diǎn)。氣體置換曲線模板：橫軸時(shí)間024h，縱軸O?%、LEL%、苯ppm，三色曲線，附聯(lián)鎖邏輯圖。8.安全領(lǐng)導(dǎo)力缺失與提升（10分）缺失：（1）愿景層：王某2024年未組織修訂大修HSE方針，仍沿用2019版，缺少苯類介質(zhì)專項(xiàng)內(nèi)容。（2）行為層：事故前3個(gè)月，王某僅參加1次大修協(xié)調(diào)會(huì)，未現(xiàn)場(chǎng)帶班。（3）能力層：未推動(dòng)建立“大修安全能力矩陣”，導(dǎo)致承包商考核流于形式。（4）文化層：對(duì)“搶進(jìn)度”默許，未干預(yù)“日清周結(jié)”獎(jiǎng)勵(lì)制度。提升路徑：①愿景重塑：發(fā)布“零苯暴露”愿景，納入董事會(huì)KPI；②行為示范：建立“周一現(xiàn)場(chǎng)2小時(shí)”制度，總經(jīng)理親自簽發(fā)作業(yè)票；③能力提升：引入安全領(lǐng)導(dǎo)力360°測(cè)評(píng)，低于80分強(qiáng)制培訓(xùn)；④文化落地：將“停工權(quán)”寫入員工手冊(cè)，設(shè)立100萬(wàn)元安全貢獻(xiàn)基金。9.“事故警示三分鐘”口述材料（6分）“兄弟們，7月15日，和我們一樣搭腳手架的6名師傅，3人再也沒回家。罐頂溫度41℃，苯濃度6.2%，只要1個(gè)火花，0.3秒就把人燒成焦炭。今天開始，誰(shuí)不戴空氣呼吸器、誰(shuí)用普通扳手，我就砸掉誰(shuí)的飯碗；發(fā)現(xiàn)假檢測(cè)，立即撥打12350，公司獎(jiǎng)你1萬(wàn)元，我親自頒獎(jiǎng)。記住三句話：通風(fēng)不停、檢測(cè)不松、火花不進(jìn)罐！”10.“一案雙罰”震懾效應(yīng)（8分）《安全生產(chǎn)法