違法違規(guī)使用醫(yī)保基金突出問題專項整治工作方案一、總體目標用十二個月時間，對全市2478家定點醫(yī)藥機構(gòu)、18個醫(yī)保經(jīng)辦窗口、92家長護險服務機構(gòu)、31家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)穿透、信用評價、社會共治“四個全覆蓋”，追回違規(guī)資金3.2億元以上，行政處罰案件600件以上，移送公安機關50件以上，形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的長效機制，確保2025年基金支出增長率低于8%，群眾滿意度高于90%。二、整治重點（一）虛假住院1.偽造入院記錄、病程記錄、手術記錄、護理記錄、出院小結(jié)；2.掛名住院、體檢式住院、分解住院、低標準住院；3.冒用死亡人員、服刑人員、異地參保人員身份信息入院。（二）虛假診療1.無指征檢查、無指征用藥、無指征治療、無指征收費；2.虛增耗材數(shù)量、虛增治療次數(shù)、虛增麻醉時長；3.串換項目、套用編碼、自立項目、重復收費。（三）虛假購藥1.空刷醫(yī)?？?、空刷電子憑證、空刷人臉識別；2.倒賣醫(yī)保藥品、回流藥品、回收藥品；3.以贈品、積分、抽獎、返現(xiàn)金方式誘導購藥。（四）虛假票據(jù)1.偽造增值稅發(fā)票、普通發(fā)票、電子發(fā)票、財政票據(jù)；2.篡改票據(jù)金額、品名、數(shù)量、稅率、開票日期；3.使用作廢發(fā)票、紅沖發(fā)票、異地發(fā)票、第三方發(fā)票。（五）虛假申報1.虛報醫(yī)師數(shù)量、虛報床位數(shù)量、虛報科室面積；2.虛報藥品進銷存、虛報耗材進銷存、虛報血透人次；3.虛報門慢門特認定、虛報長護險失能等級、虛報家庭醫(yī)生簽約。三、職責分工（一）醫(yī)保局：牽頭制定方案、統(tǒng)籌檢查、案件審理、基金追回、信用修復、信息披露。（二）衛(wèi)健委：負責醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)校驗、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、臨床路徑管理。（三）市場監(jiān)管局：負責藥品流通、價格行為、廣告發(fā)布、反壟斷調(diào)查。（四）公安局：負責刑事案件立案、偵查、抓捕、凍結(jié)、起訴。（五）財政局：負責基金專戶管理、預算執(zhí)行、罰沒收入入庫。（六）審計局：負責基金收支審計、重大政策落實審計、經(jīng)濟責任審計。（七）稅務局：負責發(fā)票真?zhèn)舞b定、偷稅漏稅稽查、稅收黑名單。（八）銀保監(jiān)分局：負責商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助保險、長護險機構(gòu)監(jiān)管。（九）網(wǎng)信辦：負責網(wǎng)絡輿情監(jiān)測、自媒體清理、謠言打擊。（十）鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道：負責入戶調(diào)查、死亡信息比對、參保狀態(tài)核實、政策宣傳。四、技術路線（一）構(gòu)建“1+3+N”大數(shù)據(jù)池1個市級醫(yī)保主題庫，3個分庫（診療庫、購藥庫、票據(jù)庫），N個外部庫（公安戶籍、民政死亡、衛(wèi)健電子病歷、市場監(jiān)管藥品流通、稅務發(fā)票、銀行流水、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療）。（二）搭建“醫(yī)保天眼”模型1.住院真實性模型：比對入院當日醫(yī)保刷卡地點與住院病區(qū)GPS距離，超過500米自動預警；2.藥品回流模型：同一盒藥品追溯碼在30天內(nèi)被2個以上參保人掃碼，自動預警；3.票據(jù)異常模型：單張發(fā)票金額大于5萬元且開票時間與住院時間相差超過90天，自動預警；4.死亡冒用模型：參保人死亡后7天內(nèi)仍發(fā)生醫(yī)保結(jié)算，自動預警；5.高頻就診模型：同一參保人30天內(nèi)門急診大于20次或處方大于50張，自動預警。（三）配備移動檢查工具1.便攜式人臉識別終端：3秒完成1:1比對，離線存儲10萬張人臉；2.藥品追溯掃碼槍：一次掃碼同時讀取藥品追溯碼、電子監(jiān)管碼、RFID標簽；3.票據(jù)OCR識別APP：拍照1秒識別發(fā)票代碼、號碼、金額、稅率，自動與稅務平臺比對；4.執(zhí)法記錄儀：4G實時回傳，北斗定位，連續(xù)錄像12小時；5.無人機：用于拍攝醫(yī)院樓頂、后院、廢棄樓層，發(fā)現(xiàn)隱蔽病房。五、實施步驟（一）動員部署階段（1—2月）1.召開全市動員大會，簽訂責任狀；2.發(fā)布舉報公告，開通12條熱線、微信小程序、支付寶小程序、抖音私信；3.組織600名檢查人員封閉式培訓，內(nèi)容涵蓋法律條文、檢查技巧、證據(jù)固定、執(zhí)法文書、廉潔紀律；4.完成2022—2024年全量數(shù)據(jù)清洗，形成18張風險清單。（二）自查自糾階段（3月）1.所有定點醫(yī)藥機構(gòu)對照60條負面清單開展自查，上傳佐證材料；2.對主動退回違規(guī)金額并整改到位的，依法從輕、減輕或免予行政處罰；3.對拒不自查、敷衍自查、虛假自查的，列入重點檢查名單。（三）現(xiàn)場檢查階段（4—8月）1.組建48個交叉檢查組，每組5人（醫(yī)保2人、衛(wèi)健1人、市場監(jiān)管1人、公安1人）；2.采用“雙隨機+重點+飛行”模式，每月檢查機構(gòu)數(shù)不少于400家；3.檢查流程：（1）進點前24小時封存數(shù)據(jù)庫，防止刪除篡改；（2）出示執(zhí)法證、檢查通知書，當場宣讀保密承諾；（3）調(diào)取HIS、LIS、PACS、EMR、藥品進銷存、財務賬簿、銀行流水、發(fā)票原件；（4）隨機抽取10份住院病歷、50份門診處方、100張發(fā)票，逐條核對；（5）對5名住院患者現(xiàn)場人臉識別，核對身份證、醫(yī)?？?、入院記錄；（6）對20種高值耗材、30種集采藥品進行實物盤點；（7）制作現(xiàn)場檢查筆錄、詢問筆錄、證據(jù)先行登記保存決定書；（8）檢查結(jié)束后24小時內(nèi)上傳“醫(yī)保天眼”系統(tǒng)，生成電子檔案。（四）集中辦案階段（9—10月）1.對現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第38—45條分類處理；2.應追回金額100%下達行政決定書，應罰款金額2—5倍頂格處罰；3.對涉嫌欺詐騙保的，一律移送公安機關，同步抄送檢察機關；4.對重大案件實行“一案多查”，同步查處稅務、發(fā)票、廣告、商業(yè)賄賂問題；5.每月召開新聞發(fā)布會，曝光10起典型案例，公布機構(gòu)名稱、違規(guī)金額、處罰結(jié)果。（五）整改提升階段（11月）1.組織“回頭看”，對已檢查機構(gòu)整改情況進行復查，整改不到位的一律解除醫(yī)保協(xié)議；2.對檢查發(fā)現(xiàn)的制度漏洞，出臺12項配套文件，包括《住院指征管理規(guī)范》《高值耗材實名使用制度》《藥品追溯碼支付聯(lián)動辦法》《人臉識別核驗規(guī)程》；3.建立醫(yī)保醫(yī)師積分制，年度積分低于80分的暫停醫(yī)保處方權(quán)6個月；4.建立藥店“紅黃綠”信用榜，綠榜優(yōu)先續(xù)約，黃榜限期整改，紅榜直接退出；5.上線“醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)地圖”，群眾掃碼即可查看每家醫(yī)院近三年的違規(guī)記錄、處罰結(jié)果、整改報告。（六）總結(jié)評估階段（12月）1.委托第三方會計師事務所、律師事務所、信息技術公司對整治成效進行獨立評估；2.評估指標包括：基金支出增長率、案件查處數(shù)、追回金額、群眾滿意度、醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)得分、行政處罰透明度；3.評估結(jié)果向市人大、市政協(xié)、市紀委監(jiān)委專題報告，并向社會全文公開。六、工作（滿分100分，考試時間90分鐘）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.對虛假住院案件，醫(yī)保部門應當依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第幾條予以處罰？A.第30條B.第38條C.第45條D.第50條2.藥品追溯碼在多少天內(nèi)被2名以上參保人掃碼，系統(tǒng)即判定回流風險？A.15天B.30天C.45天D.60天3.交叉檢查組現(xiàn)場檢查抽取住院病歷的最低份數(shù)為：A.5份B.10份C.15份D.20份4.對主動退回違規(guī)金額并整改到位的機構(gòu)，行政處罰可依法：A.加重B.頂格C.從輕、減輕或免予D.暫停5.醫(yī)保醫(yī)師年度積分低于多少分將被暫停醫(yī)保處方權(quán)6個月？A.60分B.70分C.80分D.90分6.無人機拍攝發(fā)現(xiàn)隱蔽病房后，檢查組應首先：A.強制進入B.報警C.制作現(xiàn)場筆錄D.通知院長7.對死亡人員7天內(nèi)仍發(fā)生醫(yī)保結(jié)算的預警，屬于哪類模型？A.高頻就診B.死亡冒用C.票據(jù)異常D.藥品回流8.藥店“紅黃綠”信用榜中，紅榜代表：A.優(yōu)秀B.良好C.限期整改D.直接退出9.集中整治期間，每月召開新聞發(fā)布會曝光典型案例數(shù)不少于：A.5起B(yǎng).8起C.10起D.12起10.第三方評估結(jié)果應向哪個部門專題報告？A.市醫(yī)保局B.市人大、市政協(xié)、市紀委監(jiān)委C.市公安局D.市財政局二、多項選擇題（每題3分，共15分）11.以下哪些行為屬于虛假診療？A.無指征檢查B.串換項目C.虛增麻醉時長D.空刷醫(yī)?？?2.“醫(yī)保天眼”模型包括：A.住院真實性B.藥品回流C.票據(jù)異常D.死亡冒用E.高頻就診13.現(xiàn)場檢查必須調(diào)取的系統(tǒng)有：A.HISB.LISC.PACSD.EMRE.銀行流水14.對重大案件“一案多查”可同時查處：A.稅務B.發(fā)票C.廣告D.商業(yè)賄賂E.環(huán)保15.以下哪些屬于整改提升階段任務？A.回頭看B.出臺配套文件C.建立醫(yī)師積分制D.上線合規(guī)地圖E.解除醫(yī)保協(xié)議三、判斷題（每題2分，共10分）16.自查自糾階段，對虛假自查的機構(gòu)一律免予處罰。（）17.無人機拍攝無需提前向民航部門報備。（）18.第三方評估結(jié)果需向社會全文公開。（）19.醫(yī)保局可單獨對虛假票據(jù)問題作出稅務處罰。（）20.集中整治要求2025年基金支出增長率低于8%。（）四、填空題（每空1分，共15分）21.集中整治為期________個月，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)________家。22.對涉嫌欺詐騙保的案件，醫(yī)保部門應一律移送________機關。23.現(xiàn)場檢查抽取門診處方最低________份、發(fā)票最低________張。24.醫(yī)保醫(yī)師積分制年度積分滿分________分，低于________分暫停處方權(quán)。25.藥品追溯掃碼槍一次掃碼可同時讀取________碼、________碼、________標簽。26.集中整治期間，行政處罰案件目標________件以上，移送公安機關________件以上。27.對拒不自查的機構(gòu)，檢查階段將其列入________名單。五、簡答題（每題10分，共20分）28.簡述“1+3+N”大數(shù)據(jù)池的構(gòu)成及作用。29.簡述現(xiàn)場檢查八步流程。六、案例分析題（20分）30.某醫(yī)院2024年5月死亡冒用醫(yī)保結(jié)算18人次，涉及金額36萬元，院長辯稱“信息科外包人員私自操作”。請回答：（1）應如何固定證據(jù)？（6分）（2）對醫(yī)院、院長、信息科外包人員應如何定性處罰？（8分）（3）如何完善系統(tǒng)防止類似事件？（6分）七、答案一、單選：1B2B3B4C5C6C7B8D9C10B二、多選：11ABC12ABCDE13ABCDE14ABCD15ABCD三、判斷：16×17×18√19×20√四、填空：21.12，247822.公安23.50，10024.100，8025.藥品追溯，電子監(jiān)管，RFID26.600，5027.重點檢查五、簡答要點：28.“1”是市級醫(yī)保主題庫，含全量結(jié)算、就診、處方、票據(jù)數(shù)據(jù)；“3”是診療庫、購藥庫、票據(jù)庫，分別聚焦臨床、零售、財務環(huán)節(jié)；“N”是外部共享庫，提供戶籍、死亡、病歷、發(fā)票、流水、GPS、人臉識別等多維信息，通過5G專網(wǎng)實時碰撞，實現(xiàn)秒級預警。29.八步流程：封存數(shù)據(jù)庫→出示證