2025年血液內(nèi)科骨髓穿刺專項訓練考核題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于骨髓穿刺術(shù)的解剖定位，以下描述正確的是A.成人髂前上棘穿刺點位于髂前上棘后上方2-3cmB.髂后上棘穿刺點為骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的骨性標志C.胸骨穿刺點位于胸骨柄與胸骨體交界處，第3肋間水平D.兒童脛骨穿刺點選擇脛骨粗隆下1cm前內(nèi)側(cè)骨面答案：B（解析：髂前上棘后上方1-2cm為常用點；胸骨穿刺點位于第2肋間水平；兒童脛骨穿刺點為脛骨粗隆下1-2cm前內(nèi)側(cè)）2.骨髓穿刺時，穿刺針進入骨髓腔的標志性感覺是A.突破骨皮質(zhì)的“落空感”B.針體固定不晃動C.抽吸時出現(xiàn)暗紅色骨髓液D.患者主訴局部酸脹感答案：A（解析：突破骨皮質(zhì)后阻力突然消失，出現(xiàn)落空感提示進入骨髓腔）3.骨髓細胞學檢查時，骨髓液抽吸量的最佳范圍是A.0.1-0.2mlB.0.5-1.0mlC.1.0-2.0mlD.2.0-3.0ml答案：A（解析：過量抽吸會導致外周血稀釋，影響有核細胞比例）4.對于血友病患者，骨髓穿刺的主要禁忌是A.增加感染風險B.誘發(fā)嚴重出血C.穿刺部位疼痛D.影響骨髓造血答案：B（解析：血友病患者凝血因子缺乏，穿刺可能導致局部血腫或深部出血）5.骨髓穿刺過程中，若抽吸時僅見血液而無骨髓小粒，首先應考慮A.穿刺針未進入骨髓腔B.骨髓纖維化C.操作時用力過猛D.患者處于貧血狀態(tài)答案：A（解析：首先需排除穿刺針位置錯誤，可通過旋轉(zhuǎn)針體或調(diào)整深度重新抽吸）6.關(guān)于骨髓涂片制作，錯誤的操作是A.推片與載玻片呈30°-45°角B.骨髓液滴于載玻片右端1/3處C.快速均勻推片避免細胞皺縮D.涂片后立即在空氣中自然干燥答案：B（解析：骨髓液應滴于載玻片左端1/3處，便于推片）7.老年患者行髂后上棘穿刺時，最需注意的并發(fā)癥是A.局部感染B.神經(jīng)損傷C.骨膜損傷D.體位不適導致墜床答案：D（解析：老年患者體位固定困難，需加強防護避免墜床）8.骨髓穿刺術(shù)后，穿刺點按壓的正確時間是A.1-2分鐘B.3-5分鐘C.5-10分鐘D.10-15分鐘答案：C（解析：普通患者按壓5-10分鐘，凝血功能異常者延長至15-20分鐘）9.懷疑多發(fā)性骨髓瘤時，首選的骨髓穿刺部位是A.胸骨B.髂后上棘C.髂前上棘D.脛骨答案：B（解析：髂后上棘骨髓增生更活躍，多發(fā)性骨髓瘤患者病灶常呈局灶性分布，髂后上棘陽性率更高）10.骨髓穿刺針的固定長度調(diào)節(jié)依據(jù)是A.患者年齡B.穿刺部位骨皮質(zhì)厚度C.患者體重D.穿刺針型號答案：B（解析：髂骨穿刺通常固定長度1.5cm，胸骨穿刺固定1.0cm，需根據(jù)骨皮質(zhì)厚度調(diào)整）二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.骨髓穿刺的適應癥包括A.不明原因的全血細胞減少B.疑診白血病的初步診斷C.多發(fā)性骨髓瘤的療效評估D.再生障礙性貧血的鑒別診斷答案：ABCD（解析：以上均為骨髓穿刺明確造血系統(tǒng)疾病的常見指征）2.骨髓穿刺的絕對禁忌癥包括A.嚴重凝血功能障礙未糾正B.穿刺部位局部感染C.晚期妊娠患者（髂骨穿刺）D.精神疾病無法配合者答案：AB（解析：C為相對禁忌，可選擇胸骨；D可在鎮(zhèn)靜后操作）3.骨髓穿刺時“干抽”的常見原因有A.骨髓纖維化B.急性白血病骨髓極度增生C.穿刺針堵塞D.操作時僅穿透骨皮質(zhì)未達骨髓腔答案：ABCD（解析：四種情況均可導致無法抽取骨髓液）4.骨髓穿刺術(shù)前需完成的準備工作包括A.簽署知情同意書B.檢查血小板計數(shù)及凝血功能C.備齊無菌穿刺包（含穿刺針、洞巾、紗布等）D.評估患者體位耐受性（如腰椎疾病患者避免俯臥位）答案：ABCD（解析：所有選項均為術(shù)前必要準備）5.骨髓涂片質(zhì)量評估的關(guān)鍵指標有A.涂片厚薄均勻，頭體尾分明B.可見骨髓小粒及脂肪滴C.細胞形態(tài)完整無皺縮D.涂片數(shù)量≥6張（含分類、化學染色等）答案：ABCD（解析：以上均為評估涂片質(zhì)量的核心標準）三、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.兒童因髂骨未發(fā)育完全，首選脛骨粗隆下穿刺（）答案：√（解析：1歲以下兒童髂骨骨皮質(zhì)薄，脛骨為安全替代部位）2.骨髓穿刺時，若患者主訴劇烈疼痛，應立即停止操作并調(diào)整進針角度（）答案：√（解析：疼痛劇烈可能提示針尖抵近神經(jīng)或骨膜，需調(diào)整位置）3.骨髓液抽出后應先推片，再留取流式細胞學或基因檢測標本（）答案：×（解析：流式、基因檢測需抗凝，應先留取抗凝管標本，再推片）4.胸骨穿刺時，穿刺針與胸骨成90°垂直進針（）答案：×（解析：胸骨較薄，應與骨面成30°-45°角緩慢進針，避免穿透對側(cè)骨皮質(zhì)）5.術(shù)后穿刺點覆蓋無菌敷料后，患者可立即下床活動（）答案：×（解析：需靜臥15-30分鐘，避免穿刺點受壓或摩擦）6.懷疑骨髓轉(zhuǎn)移癌時，需增加穿刺部位數(shù)量（）答案：√（解析：轉(zhuǎn)移癌常呈局灶性分布，多部位穿刺可提高陽性率）7.骨髓穿刺針使用前需檢查針芯與針管是否匹配（）答案：√（解析：不匹配可能導致針芯脫落或骨髓液外漏）8.糖尿病患者穿刺后感染風險高，需延長抗生素預防使用時間（）答案：×（解析：嚴格無菌操作下無需常規(guī)預防使用抗生素）9.骨髓涂片干燥后需標記患者姓名、日期及穿刺部位（）答案：√（解析：避免標本混淆，為后續(xù)檢查提供必要信息）10.操作中若穿刺針被血液堵塞，可用針芯反復通透（）答案：×（解析：通透可能破壞針管結(jié)構(gòu)，應更換穿刺針）四、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述骨髓穿刺的適應癥與相對禁忌癥。答案：適應癥：①不明原因的外周血細胞數(shù)量/形態(tài)異常（如貧血、白細胞減少、血小板減少）；②疑診造血系統(tǒng)疾病（白血病、骨髓瘤、再生障礙性貧血等）；③不明原因發(fā)熱的鑒別診斷（如感染、腫瘤）；④惡性腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移評估；⑤造血干細胞移植前/后的監(jiān)測。相對禁忌癥：①穿刺部位局部皮膚感染（控制感染后可操作）；②嚴重骨質(zhì)疏松（需謹慎選擇部位）；③晚期妊娠（避免髂骨穿刺，可選胸骨）；④不能配合的患者（需鎮(zhèn)靜或家屬協(xié)助固定）。2.詳述髂前上棘骨髓穿刺的操作步驟。答案：①核對患者信息，簽署知情同意；②體位：患者取仰臥位，暴露髂前上棘；③定位：髂前上棘后上方1-2cm骨面平坦處；④消毒：以穿刺點為中心，碘伏環(huán)形消毒2-3遍，范圍直徑≥15cm；⑤鋪巾：覆蓋無菌洞巾；⑥麻醉：2%利多卡因局部浸潤麻醉（先皮丘，再逐層麻醉至骨膜）；⑦準備穿刺針：調(diào)節(jié)固定器至1.5cm（成人），插入針芯；⑧進針：右手持針與骨面垂直緩慢旋轉(zhuǎn)刺入，突破骨皮質(zhì)后有落空感，拔除針芯；⑨抽吸：連接20ml注射器，緩慢抽吸0.1-0.2ml骨髓液（見血性液體含骨髓小粒）；⑩推片：迅速將骨髓液滴于載玻片，制作涂片5-6張；?拔針：插入針芯后拔針，無菌紗布按壓5-10分鐘，覆蓋敷料；?整理：標本標記后送檢，記錄操作過程及患者反應。3.如何處理骨髓穿刺中的“干抽”現(xiàn)象？答案：①首先確認穿刺針是否在骨髓腔內(nèi)：插入針芯后稍旋轉(zhuǎn)或調(diào)整深度（進針0.5cm或退針0.3cm），再次抽吸；②若仍無骨髓液，考慮更換穿刺部位（如對側(cè)髂骨或胸骨）；③懷疑骨髓纖維化時，可行骨髓活檢（換用活檢針獲取組織標本）；④檢查穿刺針是否堵塞：若針管被組織塊堵塞，更換穿刺針；⑤操作記錄中注明“干抽”，并結(jié)合骨髓活檢、外周血涂片等綜合判斷。4.列舉骨髓穿刺術(shù)后常見并發(fā)癥及預防處理措施。答案：①出血：表現(xiàn)為穿刺點滲血、皮下血腫。預防：術(shù)前檢查凝血功能，術(shù)后按壓5-10分鐘（凝血異常者延長至15-20分鐘）；處理：局部加壓包扎，出血不止時冷敷并請血液科會診。②感染：表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、發(fā)熱。預防：嚴格無菌操作，術(shù)后保持敷料干燥；處理：拆除敷料，碘伏消毒，必要時口服抗生素。③骨膜損傷：表現(xiàn)為穿刺后持續(xù)骨痛。預防：麻醉時充分浸潤骨膜，避免暴力進針；處理：口服非甾體抗炎藥（如布洛芬）。④神經(jīng)損傷：罕見，表現(xiàn)為穿刺側(cè)下肢麻木。預防：髂后上棘穿刺時避免向內(nèi)側(cè)過深；處理：營養(yǎng)神經(jīng)治療（如維生素B12）。5.簡述骨髓涂片制作的關(guān)鍵注意事項。答案：①骨髓液量：僅需0.1-0.2ml，過多會導致外周血稀釋；②推片時機：骨髓液抽出后立即推片（避免凝固）；③推片角度：推片與載玻片呈30°-45°，速度均勻（過快易薄，過慢易厚）；④涂片區(qū)域：頭體尾分明，尾部可見單個核細胞；⑤干燥方式：自然空氣干燥（避免加熱導致細胞變形）；⑥標記：涂片干燥后立即標記患者姓名、日期、穿刺部位；⑦特殊需求：懷疑寄生蟲（如黑熱?。r需制作厚涂片，懷疑MDS時需增加鐵染色涂片。五、操作題（15分）請以“髂后上棘骨髓穿刺術(shù)”為例，模擬臨床操作過程（需包含關(guān)鍵步驟及注意事項）。答案：1.術(shù)前準備（3分）：核對患者姓名、年齡、診斷；評估凝血功能（PLT＞50×10?/L，INR＜1.5）；解釋操作目的，簽署知情同意；準備物品（骨髓穿刺包、2%利多卡因、5ml/20ml注射器、無菌手套、碘伏、棉簽、敷料、推片）；患者取側(cè)臥位（雙膝屈曲，背部盡量后凸）或俯臥位（腹部墊枕），暴露腰骶部。2.定位與消毒（2分）：定位髂后上棘（骶椎兩側(cè)，臀部上方5-6cm，髂嵴最凸點向后3-4cm的骨性突起）；碘伏消毒3遍，范圍上至第12肋，下至尾骨，左右超過腋后線。3.麻醉（2分）：戴無菌手套，鋪洞巾；5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮內(nèi)注射形成皮丘（直徑0.5cm），再逐層麻醉皮下組織、肌肉至骨膜（回抽無血后推注，總量3-5ml）。4.穿刺與抽吸（5分）：調(diào)節(jié)穿刺針固定器至1.5-2.0cm（肥胖患者適當延長），插入針芯；右手持針與骨面垂直旋轉(zhuǎn)進針（力度均勻，避免暴力），突破骨皮質(zhì)后有落空感（深度約2-3cm）；拔除針芯，連接20ml注射器，緩慢回抽（負壓不宜過大），見0.1-0.2ml含骨髓小粒的液體后立即停止抽吸；若需留取其他標本（如流式、基因檢測），先抽取2-3ml至抗凝管（EDTA或肝素），再推片。5.術(shù)后處理（3分）：插入針芯后拔針，無菌紗布按壓10分鐘（凝血異常者15分鐘）；檢查無滲血后覆蓋無菌敷料；協(xié)助患者恢復舒適體位，交代注意事項（24小時內(nèi)避免沾水，觀察穿刺點有無紅腫、滲血）；標本及時送檢，記錄操作時間、部位、抽吸量及患者反應。六、案例分析題（20分）案例1：患者男，68歲，因“乏力、面色蒼白2月”就診，血常規(guī)示Hb72g/L，WBC3.1×10?/L，PLT85×10?/L。擬行髂前上棘骨髓穿刺，操作中抽吸時僅見血性液體，未見骨髓小粒，涂片鏡檢提示有核細胞減少。問題：（1）可能的原因有哪些？（2）下一步應如何處理？答案：（1）可能原因：①穿刺針未進入骨髓腔（針尖停留在骨皮質(zhì)或骨髓腔外）；②骨髓增生減低（如再生障礙性貧血）；③干抽（骨髓纖維化早期或腫瘤浸潤）；④操作不當（抽吸負壓過大導致外周血稀釋）。（2）處理措施：①重新調(diào)整穿刺針深度（插入針芯后旋轉(zhuǎn)進針0.5cm，再次抽吸）；②若仍失敗，更換穿刺部位（如髂后上棘或胸骨）；③加做骨髓活檢（獲取組織學標本）；④結(jié)合外周血涂片觀察有無幼稚細胞或異常形態(tài)；⑤檢測血清鐵蛋白、維生素B12/葉酸排除營養(yǎng)性貧血；⑥若高度懷疑骨髓纖維化，完善骨髓活檢病理及網(wǎng)狀纖維染色。案例2：患兒女，3歲，因“發(fā)熱伴皮膚瘀斑3天”入院，血常規(guī)示W(wǎng)BC25×10?/L，PLT20×10?/L，擬行骨髓穿刺明確是否為急性白血病。問題：（1）兒童骨髓穿刺的首選部位及原因；（2）操作中需特別注意的事項。答案：（1）首選部位：脛骨粗隆