注意力缺陷多動(dòng)癥1教學(xué)目的

了解注意力缺陷多動(dòng)癥的概念、范圍。熟悉注意力缺陷多動(dòng)癥的病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷。掌握注意力缺陷多動(dòng)癥的辨證論治。重點(diǎn)：注意力缺陷多動(dòng)癥的辨證論治。難點(diǎn)：注意力缺陷多動(dòng)癥的病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷2概述1、定義：一種常見的兒童行為障礙性疾病。臨床特征注意力不集中、自我控制差、不分場(chǎng)合的過度活動(dòng)、情緒不穩(wěn)、沖動(dòng)任性、伴有學(xué)習(xí)困難，但智力正?；蚧菊?。32.命名經(jīng)過1949年Gesell等-輕微腦損傷綜合癥1966年Clements-輕微腦功能失調(diào)（MBD）1978年ICD-9兒童期多動(dòng)綜合征1980年DSM-Ⅲ注意缺陷障礙1987年DSM-ⅢR注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）,并分為注意障礙和注意障礙伴多動(dòng)兩型1994年DSM-Ⅳ注意缺陷多動(dòng)障礙：注意缺陷為主型，活動(dòng)過度為主型，混合型。1995年我國(guó)自然科學(xué)名詞審定委員會(huì)定名為ADHD

2001年CCMD-3稱之為多動(dòng)與注意缺陷障礙（兒童多動(dòng)癥）。4概述3.發(fā)病情況：國(guó)外資料報(bào)告患病率約為5~10%，國(guó)內(nèi)報(bào)告的學(xué)齡兒童患病率為1.3~13.4%。男孩遠(yuǎn)較女孩多，約4~9∶1。好發(fā)年齡6~14歲。

4.預(yù)后

較好5概述5.范圍：中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無本病的專門論述，根據(jù)臨床表現(xiàn)，屬于“臟躁”、“躁動(dòng)”、“健忘”“失聰”等范疇。

《壽世保元·健忘》：“陡然而忘其事，盡心力思量不來，為事有始無終，言談不知首尾?！?、6病因病機(jī)病因1.先天稟賦不足：如父母健康狀況欠佳，特別是母親孕期多病，致使子女素體虛弱，肝腎不足(遺傳因素）2.產(chǎn)傷或外傷致患兒氣血瘀滯，經(jīng)脈流行不暢，心肝失養(yǎng)。

3.后天護(hù)養(yǎng)不當(dāng)：

如飲食失調(diào)損傷脾胃。（食物添加劑）4.情緒意志失調(diào)：小兒純陽之體，陽勝而多動(dòng)，加之教育不當(dāng)，溺愛過度7病因病機(jī)病機(jī)

陰陽失調(diào)，心肝脾腎功能失常陰陽失調(diào)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“陰靜陽躁”《素問·生氣通天論》“陰平陽秘，精神乃治?！毙簽榧冴栔w，易出現(xiàn)陰虛陽亢的病理變化，出現(xiàn)陰靜不足，陽動(dòng)有余的證候。8病因病機(jī)心肝脾腎功能失?！端貑枴ば魑鍤馄罚何迮K所藏張介賓《類經(jīng)》“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼該意志，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五臟唯心所使也?！?心失所養(yǎng)痰熱擾心注意力不集中，心神不寧，失眠多夢(mèng)

脾失濡養(yǎng)肝陽亢盛腎陰虧損，髓生不足土虛木旺水不涵木好動(dòng)難靜，沖動(dòng)易怒，不能自控興趣多變，做事有頭無尾，記憶力差動(dòng)作笨拙不靈，健忘，遺尿

10現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因病機(jī)1.生物學(xué)因素（1）輕微腦損傷（2）遺傳因素（3）兒茶酚胺的代謝（4）神經(jīng)解剖2.環(huán)境因素（1）鉛輕度中毒（2）食物添加劑（3）教養(yǎng)不當(dāng)11臨床表現(xiàn)

1.癥狀1）注意障礙為本癥主要特點(diǎn)2）活動(dòng)過多不分場(chǎng)合、無明顯的目的性3）沖動(dòng)任性4）學(xué)習(xí)困難2.體征“軟神經(jīng)征”

常用的有翻手試驗(yàn)，指鼻試驗(yàn)和點(diǎn)指試驗(yàn)。。12診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》

第四版（DSM-Ⅳ）

（一）癥狀標(biāo)準(zhǔn)與分型：

A組癥狀：注意分散：以下癥狀≥6條

1.常常不注意細(xì)節(jié)問題或經(jīng)常在作業(yè)或其他活動(dòng)中犯一些粗心大意的錯(cuò)誤；

2.在完成任務(wù)或游戲中難以保持注意集中（7~10歲注意力集中于一件事不足20分鐘，10~12歲不足

25分鐘，12歲以上不足30分鐘）133.別人和他說話時(shí)常似聽非聽；

4.常不能按別人的指示完成作業(yè)、家務(wù)或工作（不是由于違抗行為或未能理解所致）；5.常難以安排好日常學(xué)習(xí)和生活；6.常逃避、討厭或不愿做要求保持注意集中的工作（如學(xué)校作業(yè)或家庭作業(yè)）；7.常常丟失學(xué)習(xí)和活動(dòng)要用的物品（如玩具、鉛筆、書本等）；8.常容易受外界刺激而分散注意力；9.日?；顒?dòng)中容易忘事。14B組癥狀：多動(dòng)/沖動(dòng)：以下癥狀≥6條1.常常手或腳動(dòng)個(gè)不?；蛟谧簧喜煌Ｅ?dòng)；2.在課堂上或其他要求保持坐位的環(huán)境中常離開座位；3.常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合亂跑或亂爬；4.常難以安靜的玩?；驈氖麻e暇活動(dòng)；5.經(jīng)常忙個(gè)不停象是被迫地活動(dòng)過分；6.經(jīng)常話多；7.常常別人問話未完就搶著回答；8.經(jīng)常難以按順序排隊(duì)等待；9.常打斷或干擾別人的活動(dòng)（如插話或干擾別人的游戲）。15診斷分型：按癥狀分布特點(diǎn)將其分為3個(gè)亞型：①注意缺陷癥狀和多動(dòng)-沖動(dòng)癥狀均≥6項(xiàng)者為混合型；②僅注意缺陷癥狀≥6項(xiàng)者為注意缺陷為主型；③僅多動(dòng)-沖動(dòng)癥狀≥6項(xiàng)者為多動(dòng)為主型。16診斷（二）病程標(biāo)準(zhǔn)：通常于7歲前起病，病程持續(xù)6個(gè)月以上。且達(dá)到與發(fā)育階段不相適應(yīng)和不一致的程度。（三）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除小兒孤獨(dú)癥、精神發(fā)育遲滯、兒童期精神障礙和藥物副反應(yīng)等。17診斷

（四）嚴(yán)重程度分類：1.輕度：癥狀符合或稍微超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀，僅有微小的或沒有學(xué)校和社會(huì)功能的損害。2.中度：癥狀和損害在輕度和重度之間。3.重度：超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀很多，有明顯而廣泛的學(xué)校、家庭和伙伴關(guān)系的社會(huì)功能的損害。

18常見并發(fā)癥30～60％伴有對(duì)抗障礙20～30％伴有品行障礙20～30％伴有焦慮障礙20～60％伴有學(xué)校技能障礙19鑒別診斷

（一）精神發(fā)育遲滯（二）正常頑皮兒童（三）多發(fā)性抽動(dòng)癥（四）孤獨(dú)癥兒童（五）兒童阻塞性睡眠呼吸暫停20辨證論治

一、辨證要點(diǎn)辨臟腑

心：心神不寧，多動(dòng)不安，失眠多夢(mèng)。肝：好動(dòng)難靜，沖動(dòng)易怒，不能自控。脾：興趣多變，做事有頭無尾，記憶力差。

腎：動(dòng)作笨拙不靈、健忘、遺尿。21辨證論治辨陰陽陰靜不足：注意力不集中，自我控制差，情緒不穩(wěn)，神思渙散，陽亢躁動(dòng)：動(dòng)作過多，沖動(dòng)任性、急躁易怒。

22辨證論治二、治療原則調(diào)和陰陽，平抑肝陽。

心腎不足者，治以補(bǔ)益心腎，腎虛肝亢者，治以滋陰養(yǎng)肝，心脾氣虛者，治以補(bǔ)益心脾。病程中見有痰濁、濕熱、瘀血等兼證，佐以化痰、清熱、化濕、祛瘀等治法。23辨證論治三、分證論治

1.肝腎陰虛（腎虛肝亢）證侯：多動(dòng)多語，急躁易怒，沖動(dòng)任性，難以自控，神思渙散，注意力不集中，動(dòng)作笨拙不靈，或有遺尿、腰酸乏力，或五心煩熱，盜汗，舌紅，苔少，脈弦細(xì)。治法：滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽方藥：杞菊地黃丸加減24辨證論治2.心脾不足證候：神思渙散，注意力不集中，多動(dòng)而不暴躁，做事有頭無尾，睡眠不實(shí)，神疲乏力，食納不佳，形體消瘦或虛胖，舌淡，苔少或苔薄白，脈虛弱。治法：養(yǎng)心安神，健脾益氣。方藥：歸脾湯合甘麥大棗湯加減。

25辨證論治3.痰熱擾心證候：多動(dòng)多語，煩急多怒，沖動(dòng)任性，難以制約，興趣多變，注意力不集中，胸悶納呆，痰多口苦，口渴多飲，便干溺赤、苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱瀉火，化痰寧心。方藥：黃連溫膽湯加味。26其他治療

一、耳穴埋豆法取興奮點(diǎn)、腦干、皮質(zhì)下以及腎。將王不留行子用膠布貼在耳穴上，每周2次，左右耳交替，每日按壓不少于3次，每次半分鐘至1分鐘，15次為一療程，每次治療3個(gè)療程，療程間休息2周。二、推拿療法取小指末節(jié)羅紋面，食指末節(jié)羅紋面。醫(yī)者以拇指分別由指尖向指根方向，直推小指羅紋面，由指尖向指根方向直推食指羅紋面。反復(fù)100~500次。通過補(bǔ)腎經(jīng)，清肝經(jīng)，由此達(dá)到滋腎陰，潛肝陽之功。27

西醫(yī)治療

（一）藥物治療哌醋甲酯

即利他林，每次劑量為5~10mg，每日1~2次，于早午服用。周末及假日停服。6歲以下一般不用。療程：輕者６個(gè)月至１年，重者３至５年。（停藥后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率73%。）副作用：食欲減退、失眠、頭痛、胃痛、生長(zhǎng)緩慢等28西醫(yī)治療

（二）精神心理治療1．要使家長(zhǎng)和教師了解多動(dòng)癥的性質(zhì)。2.要求必須切合實(shí)際。3.加強(qiáng)集中注意力的培養(yǎng)。4.培養(yǎng)有規(guī)律的生活習(xí)慣。29飲食療法1.淮枸兔肉湯

兔肉50g，淮山藥20g，枸子10g，生姜1片，共放入燉盅內(nèi)，加開水適量，隔水燉2h，調(diào)味食用，每周兩三次，適于脾腎兩虛患兒。

2.核桃仁五味子茶核桃仁15g，五味子3g，同置鍋內(nèi)加適量清水，文火煎煮45min，取汁調(diào)入蜂蜜或冰糖適量，代茶飲用，適于脾腎兩虛患兒。3.豬肉牡蠣湯

瘦肉50g，鮮牡蠣肉（生蠔肉）50g，生姜1片，共放砂鍋內(nèi)加水武火煮沸后，文火煮45min，調(diào)味食用。適于各型多動(dòng)癥。30飲食療法4.豬心蓮子湯

豬心1個(gè)，蓮子（不去心）50g，桂圓肉10g，共放砂鍋內(nèi)加清水適量，武火煮沸后，文火煮2h，調(diào)味食用。每周兩三次，適用于心脾氣虛患兒.5.百合生地雞蛋湯

雞蛋1個(gè)，百合15g，生地15g。百合生地共放砂鍋內(nèi)加清水適量，武火煮沸后，文火煮2小時(shí)，放入雞蛋攪勻，加入蜂蜜。每周兩三次，適用于心脾不足，心神不寧患兒.31臨證心得

“脾胃為樞紐”《四圣心源》“中氣升降，是生陰陽，陰陽上下回周”“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸”“中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)，軸停輪止”32臨證心得

臨床上各類型?；旌洗嬖冢y于截然分開，治療時(shí)應(yīng)注重安神益智法的運(yùn)用，常用藥物有石菖蒲、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、五味子、酸棗仁等。中藥治療本病療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。綜合療法療效最好，中藥治療6~8周療效欠佳，可適當(dāng)加服西藥，并結(jié)合耳穴埋豆、精神心理療法及飲食療法。33研究進(jìn)展1.病因：微量元素缺乏2.客觀指標(biāo)：研究發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童24小時(shí)尿液中多巴胺和去甲腎上腺素含量明顯低于正常兒童。3.治療：感覺統(tǒng)合訓(xùn)練；中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)

34研究進(jìn)展4.預(yù)后：國(guó)內(nèi)報(bào)道：50-60%患兒進(jìn)入青春期后在工作學(xué)習(xí)中仍存在著不同程度的坐立不安，沖動(dòng)和注意力不集中，學(xué)業(yè)成績(jī)低下、人際關(guān)系處理不好等。國(guó)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多動(dòng)癥兒童成年后反社