安康土地整治項(xiàng)目監(jiān)理及施工用

至：U表（總99頁(yè)）

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安康市土地整治工程施工及監(jiān)理常用表式

工程開(kāi)工/復(fù)工報(bào)審表

編

號(hào)：

項(xiàng)目名稱I

致（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方承擔(dān)的工程，己完成了以K各項(xiàng)工作，具備了開(kāi)工/發(fā)工條

件，計(jì)劃__年_月__日開(kāi)工/復(fù)工，請(qǐng)審批。

已完成報(bào)審的條件有

1.□施工組織設(shè)計(jì)（含主要管理人員和特殊工程資格證明）報(bào)審表

2.□施工測(cè)量放線報(bào)審表

3.□主要人員、材料、設(shè)備進(jìn)場(chǎng)

4.□施工現(xiàn)場(chǎng)道路、水、電、通訊等已滿足開(kāi)工條件

施工單位（章）

項(xiàng)目經(jīng)理:

日期：年月日

審查意見(jiàn):

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）

總監(jiān)理工程師:

日期：年月日

注：本表由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目承擔(dān)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各存一份。

33

工程開(kāi)工/復(fù)工令

項(xiàng)目名稱；

編號(hào)

44

致（施工單位）

你方__年_月一日?qǐng)?bào)送的工程開(kāi)工/復(fù)工申請(qǐng)已經(jīng)通過(guò)審核，你

方可從即日起，按施工計(jì)劃安排開(kāi)工/復(fù)工

本開(kāi)工/復(fù)工令確定此］）工程的實(shí)際開(kāi)工/復(fù)工日期為—年月一日。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

日期：年月日

今已收到工程開(kāi)工/復(fù)工令

施工單位（章）

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：年月日

注：本表一式3份，經(jīng)監(jiān)理單位簽發(fā)后，施工單位、承擔(dān)單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份

施工測(cè)量報(bào)驗(yàn)表

項(xiàng)目名稱

致（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：

我方已完成___________________工程的測(cè)量放線，經(jīng)自檢合格,

請(qǐng)予查驗(yàn)。

附件：1.口測(cè)量的依據(jù)材料頁(yè)

2.□測(cè)量成果表——一頁(yè)

3.□測(cè)量人員資質(zhì)證書復(fù)印件—一頁(yè)

施工單位（章）：日期：

測(cè)量人（簽字）：日期

技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字）：日期

查驗(yàn)結(jié)果：

審查結(jié)論：口合格口糾錯(cuò)后重報(bào)

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）

監(jiān)理工程師（簽字）

日期：年月日

注：本表由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目承擔(dān)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各存一份。

施工組織設(shè)計(jì)（施工方案）報(bào)審表

項(xiàng)目名稱

致（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：

我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定顯遼項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)

（施工方案）的編制，請(qǐng)予以審查。

附：施工組織設(shè)計(jì)（施工方案）

施工單位（章）

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：年月日

審查意見(jiàn)：

監(jiān)理工程師：（簽

字）

日期：年月日

77

審批結(jié)論:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）

總監(jiān)理工程師：

日期：年月日

注：本表由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目承擔(dān)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各存一份。

材料7構(gòu)配件/設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)表

編

號(hào)：

項(xiàng)目名稱

致：__________（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：

現(xiàn)上報(bào)關(guān)于___________工程的材料/構(gòu)配件/設(shè)備進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)記錄，經(jīng)我方檢

瞼符合設(shè)計(jì)、規(guī)范及合同要求，請(qǐng)予批準(zhǔn)使用。

名稱主要規(guī)格單位數(shù)量使用部位

附件：

1.口出廠合格證頁(yè)

2.□廠家質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告頁(yè)

3.□廠家質(zhì)量保證書頁(yè)

4.□進(jìn)場(chǎng)檢查記錄頁(yè)

施工單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

日期：年月日

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn):

審查結(jié)論：口同意□補(bǔ)報(bào)資料口重新檢驗(yàn)口退場(chǎng)

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）

監(jiān)理工程師（簽字）

日期：年月日

分包單位報(bào)審表

編

號(hào)：

項(xiàng)目名稱

99

致_________________?目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：

經(jīng)考察，我方擬選擇的___________（分包單位名稱）具有承擔(dān)下列工程的施工資

質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項(xiàng)目按合同的約定進(jìn)行施工。分包后，我方仍然履行總

承包施工單位的責(zé)任和義務(wù)。請(qǐng)予以審杳和批準(zhǔn)。

附件：

1.□分包單位資質(zhì)材料

2.□分包單位人力組織

包工程名稱（部位）單位工程數(shù)量其他說(shuō)明

施工單位（蓋章）：項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字）

日期：日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：（蓋章）項(xiàng)目承擔(dān)單位審查意見(jiàn)：（蓋章）

總監(jiān)理工程師：（簽字）負(fù)責(zé)人：（簽字）

日期：日期：

注：本表由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目承擔(dān)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各

存一份。

施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表

1010

編號(hào)

項(xiàng)目名稱

致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

現(xiàn)報(bào)上工程施工進(jìn)度計(jì)劃，請(qǐng)予審查批準(zhǔn)。

附件：

口施工進(jìn)度計(jì)劃（說(shuō)明、圖表、工程量、工作量、資源配備）_（份）

施工單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

日期：年月日

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn):

審查結(jié)論：口同意□修改后再報(bào)

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

日期：年月日

注：1.本表由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目承擔(dān)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各存一份。

2.總進(jìn)度計(jì)劃必須由總監(jiān)簽字。

mi

工程延期報(bào)審表

編號(hào):

項(xiàng)目名稱

致（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

根據(jù)合同條款第條的規(guī)定，由于原因，申

請(qǐng)工程延期，合同竣工日期由延長(zhǎng)至，請(qǐng)審批。

附件：

1.□工程延期的依據(jù)及工期計(jì)算頁(yè)

2.□證明材料頁(yè)

3.□工程延期意向報(bào)告頁(yè)

施工單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

日期：年月日

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審杳意見(jiàn)：

口同意工期延長(zhǎng)日歷天?？⒐と掌冢òㄒ阎噶钛娱L(zhǎng)的工期）從原來(lái)的

年月一日延長(zhǎng)到年月日。

□不同意延長(zhǎng)工期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。

說(shuō)明：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）

總監(jiān)理工程師（簽字）:

日期：年月日

項(xiàng)目承擔(dān)單位審查意見(jiàn)：

負(fù)責(zé)人（簽字）

日期：年月日

1212

注：本表由項(xiàng)目承擔(dān)單位填報(bào)，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各存一份。

工程暫停令

媼

號(hào)：

項(xiàng)目名稱

致（施工單位）：

由于原因，現(xiàn)通知你方必須于_年_月一日—起，對(duì)本工程的

部位（工序）實(shí)施暫停施工，并按下述要求做好各項(xiàng)工作：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

日期：年月日

1313

簽收入:簽收日期：年月日

注：本表一式3份，經(jīng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽發(fā)后，施工單位、項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一

份

費(fèi)用索賠申請(qǐng)表

-編TI'U號(hào)J?

項(xiàng)目名稱

1414

致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

根據(jù)施工合同條款條規(guī)定，由于

原因，我方要求索賠金額（大寫），請(qǐng)予以批準(zhǔn)

1.詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：

2.索賠金額的計(jì)算:

3.證明材料：

施工單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

日期：年月日

注：本表由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目承擔(dān)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各存一份。

1515

隱蔽工程（基礎(chǔ)）驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)表

編號(hào):

項(xiàng)目名稱日期

致：____________（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：

我方己完成____________________部位的隱蔽工程，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)組織驗(yàn)收。

附：隱蔽工程現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄表及自檢結(jié)論

施工單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

日期：年月日

驗(yàn)收意見(jiàn)：

驗(yàn)收單位項(xiàng)目承擔(dān)單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位

驗(yàn)收人員

日期

1616

注：此表一式4份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織聯(lián)合驗(yàn)收，各參驗(yàn)單位簽證后，分送項(xiàng)目承擔(dān)單

位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)一份，施工單位留存兩份。

工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)表

編號(hào)?

項(xiàng)目名稱

致（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：

我方已完成工程，經(jīng)我方檢驗(yàn)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求，請(qǐng)予以驗(yàn)

收。

附件；

1.□質(zhì)量控制資料匯總表一—一頁(yè)

2.□隱蔽工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)表頁(yè)

3.口施工試驗(yàn)記錄頁(yè)

4.□工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定記錄頁(yè)

施工單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

日期：年月日

1717

審查意見(jiàn)：

具備/不具備驗(yàn)收條件，同意/不同意組織驗(yàn)收。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

（總）監(jiān)理工程師（簽字）

日期：年月日

注：本表由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目承擔(dān)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各存一份。

工程計(jì)■報(bào)驗(yàn)單

編

號(hào)：

項(xiàng)目名稱：

致______________________（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）:

我方按施工合同約定，已完成了___________（個(gè)）單元工程（工序）的施工，其工

程質(zhì)量已經(jīng)檢驗(yàn)合格，并對(duì)工程量進(jìn)行了計(jì)量測(cè)量?，F(xiàn)提交計(jì)量結(jié)果，請(qǐng)予以核準(zhǔn)。

序

號(hào)工程名稱單位合同單價(jià)申報(bào)工程量監(jiān)理核準(zhǔn)工程量備注

1818

施工單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

日期：年月日

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：（蓋章）項(xiàng)目承擔(dān)審查意見(jiàn)：（蓋章）

監(jiān)理工程師：（簽字）負(fù)責(zé)人：（簽字）

日期：日期：

注：本表由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目承擔(dān)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各存一份。

1919

工程計(jì)量表

編

號(hào)：

單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱

分部工程名稱單元工程名稱

工程計(jì)量部位

計(jì)算公式：附圖：

工程量

施工單位：（蓋章）監(jiān)理單位：（蓋章）項(xiàng)目承擔(dān)單位：（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字）監(jiān)理工程師：（簽字）負(fù)責(zé)人：（簽字）

日期：年月日日期：年月日日期：年月日

2020

已完工程■匯總表

致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方將本月（一年—月）已完工程量匯總?cè)缦卤?，?qǐng)貴方審核。

附件：工程計(jì)量報(bào)驗(yàn)單。

施工單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

日期：年月日

編號(hào)

2121

序合同截至上期本期申報(bào)本期審核截至本期末

項(xiàng)目名稱單位

號(hào)工程量末累計(jì)工程量工程量累計(jì)工程量

審核意見(jiàn)：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章）

總監(jiān)理工程師：（簽名）

H期：年月日

計(jì)日工工程?簽證單

編

號(hào)：

項(xiàng)目名稱

2222

致_____________________（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）:

我方已按要求完成___________________（工程內(nèi)容）的計(jì)日工作，現(xiàn)申報(bào)計(jì)日

工工程量，請(qǐng)予以審核。

附件：

1.□計(jì)日日工作記錄一頁(yè)

2.□工程量計(jì)算一頁(yè)

施工單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

日期：年月日

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：（蓋章）項(xiàng)目承擔(dān)審查意見(jiàn)：（蓋章）

監(jiān)理工程師：（簽字）負(fù)責(zé)人：（簽字）

日期：口期：

注：本表由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目承擔(dān)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各存一份。

2323

工程款支付申請(qǐng)表

編號(hào):

項(xiàng)目名稱

致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方已完成了工程，按施工合同的規(guī)定，項(xiàng)目承擔(dān)單位

應(yīng)在年月日前支付該項(xiàng)工程款共計(jì)（大寫），（小

寫）聞報(bào)上工程款支付申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查并開(kāi)具工程款支付證書。

附件：

1.工程計(jì)量報(bào)驗(yàn)單

2.工程變更資料

3.工程量清單

施工單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

日期：年月日

注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各存一份。

工程款支付證書

2424

編7nJ

號(hào)：

項(xiàng)目名稱日期

致_______________（項(xiàng)目承擔(dān)單位）：

經(jīng)審核____________（施工單位）的付款申請(qǐng)和報(bào)表，并扣除有關(guān)款項(xiàng)，同意本期

支付工程款共計(jì)（大寫）___________元，（小寫）_________，請(qǐng)按合同規(guī)

定及時(shí)付款。

附件：

1.施工單位工程款支付申請(qǐng)表及附件

2.項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄

合同金額申報(bào)數(shù)核定數(shù)應(yīng)扣款本期應(yīng)付款至本期合計(jì)支付

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：（蓋章）項(xiàng)目承擔(dān)單位審查意見(jiàn)：（蓋章）

總監(jiān)理工程師：（簽字）負(fù)責(zé)人：（簽字）

日期：年月日日期：年月日：

2525

注：本表一式三份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫，項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各存一份。

工程予付款申請(qǐng)表

編號(hào)：

項(xiàng)口名稱

致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：

我方承擔(dān)的一一合同項(xiàng)目，依據(jù)施工合同約定，

已具備工程予付款支付條件，現(xiàn)中請(qǐng)支付第_次予付款，金額總計(jì)為（大寫）

（小寫元），請(qǐng)予以審核C

附件：1.工程開(kāi)工/復(fù)工報(bào)審表

2.預(yù)付款擔(dān)保函

施工單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

日期：年月日

2626

審查意見(jiàn):

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

日期：年月日

注：本表由施工單位填寫，送監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查后，施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目承擔(dān)單位各一

份。

工程移交申請(qǐng)表

編

號(hào)：

項(xiàng)目名稱

2727

致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

_________________________工程，已按施工合同和監(jiān)理工程師的指示完成，并于

年—月日經(jīng)過(guò)合同工程竣工驗(yàn)收。根據(jù)有關(guān)規(guī)定和施工承包合同的約定，請(qǐng)予以簽發(fā)

該工程的移交證書。

附件：

1.工程缺陷描述

2.簽發(fā)竣工移交證書的合同工程未完工程內(nèi)容清單

施工單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

日期：年月日

審查意見(jiàn):

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

日期：年月日

注：本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫，項(xiàng)目承擔(dān)單位、施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各留一份。

工程移交證書

編號(hào):

2828

項(xiàng)目名稱日期

致：（施工單位）

茲證明_______________工程，已按施工合同和監(jiān)理工程師的指示要求完成，并驗(yàn)收

合格，即日起該工程正式移交給項(xiàng)目承擔(dān)單位，本二程的實(shí)際完工之日為一年一月

日，并從即日起工程進(jìn)入保修期。

附件：

1.工程驗(yàn)收記錄

2.尾工項(xiàng)目清單

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

日期：年月日

項(xiàng)目承擔(dān)單位意見(jiàn):

項(xiàng)目承擔(dān)單位：（蓋章）

負(fù)責(zé)人：（簽字）

日期：年月日：

注：本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫，項(xiàng)目承擔(dān)單位、施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各留一份。

2929

竣工結(jié)算審核意見(jiàn)書

致:________________（承擔(dān)單位）：

（施工單位）：

根據(jù)工程承包合同的規(guī)定，經(jīng)審核__________（施工單位）報(bào)送的工程結(jié)算書，

同意工程最終完成工程結(jié)算值為（大寫）___________,（小寫）_____元。

附件：

1.施工單位的工程結(jié)算費(fèi)料與附件

2.項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄

合同內(nèi)審核（萬(wàn)元）合同外審核（萬(wàn)元）

合同金額最終審核金額

工程名稱審核金

（萬(wàn)元）送審金額市核金額送審金額（萬(wàn)元）

額

土地平整

灌溉與排水

田間道路

農(nóng)田防護(hù)與

生態(tài)環(huán)境保

持

輸配電工程

其他工程

合計(jì)

審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章）

總監(jiān)理工程師：（簽字）

日期：年月日

3030

注：本表一式3份，經(jīng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽發(fā)后，施工單位、承擔(dān)單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份

項(xiàng)目名稱編號(hào):

監(jiān)理工程師通知單

編號(hào)?

項(xiàng)目名稱

致（施工單位）

事由:

內(nèi)容:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章）

（總）監(jiān)理工程師：（簽字）

3131

日期：年月日

簽收人：簽收日期：年月日

注：本表一式3份，經(jīng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽發(fā)后，施工單位、項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份

監(jiān)理通知回復(fù)單

編號(hào)?

項(xiàng)目名稱

3232

致：__________________題目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方接到第號(hào)監(jiān)理通知后，已按要求完成了：

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）工作。

施工單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

日期：年月日

復(fù)查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

（總）監(jiān)理工程師（簽字）

日期：年月日

注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各存一份。

3333

旁站監(jiān)理記錄表

編

號(hào)：

項(xiàng)目名稱

天氣情況：氣溫：

旁站監(jiān)理的部位或工序

旁站監(jiān)理開(kāi)始時(shí)間：旁站監(jiān)理結(jié)束時(shí)間：

施工內(nèi)容：

監(jiān)理情況

發(fā)現(xiàn)或存在的問(wèn)題：

處理意見(jiàn)：

處理結(jié)果：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章）

旁站監(jiān)理人員：（簽字）

日期：年月日

3434

注：本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各存一份。

費(fèi)用索賠簽認(rèn)單

編號(hào)：

項(xiàng)目名稱日期

根據(jù)有關(guān)規(guī)定和施工合同約定，經(jīng)與項(xiàng)目承擔(dān)單位、施工單位協(xié)商，原則同意監(jiān)理

機(jī)構(gòu)

簽發(fā)的費(fèi)用索賠審核表（編號(hào)號(hào)）最終審核索賠金額確定為（大寫）

（小寫___元）

施工單位意見(jiàn)：

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

日期：年月日

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章）

總監(jiān)理工程師：（簽字）

日期：年月日

3535

項(xiàng)目承擔(dān)單位意見(jiàn):

項(xiàng)目承擔(dān)單位（蓋章）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

日期：年月日

注：本表一式四份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫，各方簽字后，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目承擔(dān)單位各一

份，施工單位二份，辦理結(jié)算時(shí)使用。

工程變更通知單

編號(hào)?

項(xiàng)目名稱

致：施工單位：

根據(jù)合同條款條規(guī)定，要求你方按工程變更單（第一號(hào)）的要求，完成以下

施工：

1.

2.

3.

4.

5.

此工程是合同中增加/減少的項(xiàng)目，現(xiàn)通知你方按此增加/減少的項(xiàng)目施工并結(jié)算費(fèi)

用。

附件：變更工程聯(lián)系單或技術(shù)方案

3636

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章）項(xiàng)目承擔(dān)單位：（蓋章）

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：（簽字）負(fù)責(zé)人：（簽字）

日期：年月日日期：年月日

注：本表一式三份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫，送施工單位、項(xiàng)目承擔(dān)單位各一份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)留

存一份。

工作聯(lián)系單

-編rnTJ號(hào)Q?

項(xiàng)目名稱日期

3737

致（單位）

事由：

內(nèi)容:

發(fā)出單位（蓋章）

單位負(fù)責(zé)人（簽字）

日期：年月日

簽收入:日期：年月日

3838

工程變更單

編

號(hào)：

項(xiàng)目名稱

致?目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）:

由于的原因，茲提出

工程變更（內(nèi)容詳見(jiàn)附件），請(qǐng)予審批。

附件：

1.工程變更方案

2.工程變更設(shè)計(jì)方案

3.工程造價(jià)計(jì)算

4.附圖

施工單位（蓋章）:

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

日期：年月日

審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章）

總監(jiān)理工程師：（簽字）

日期：年月日

審查意見(jiàn)：

設(shè)計(jì)單位（蓋章）:

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

日期：年月日

3939

審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目承擔(dān)單位（蓋章）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

日期：年月曰__________

注：本表一式5份，項(xiàng)目承擔(dān)單位、設(shè)計(jì)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位、項(xiàng)目批準(zhǔn)單

位各一份

項(xiàng)目工程施工質(zhì)量評(píng)定表

項(xiàng)目名稱：編號(hào):

項(xiàng)目承擔(dān)單位設(shè)計(jì)單位

監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位

開(kāi)工日期竣工日期

質(zhì)量評(píng)定等級(jí)質(zhì)量評(píng)定等級(jí)分部質(zhì)量評(píng)定等級(jí)單元質(zhì)疑評(píng)定等級(jí)

序單項(xiàng)工單位工工程工程

號(hào)合格

程名稱程名稱（個(gè)不合格（個(gè)合格不合格

合格不合格合格不合格（個(gè)

）（個(gè)））（個(gè)）（個(gè)）

方田修筑

梯田修筑

土地

1平整格田修筑

工程

土地更墾

小計(jì)

水源工程

灌溉輸水工程

與

2排水工程

排水

工程輸配電工程

小計(jì)

間

田田間道

道

路

3生產(chǎn)路

工

程

小計(jì)

農(nóng)田林網(wǎng)工程

防風(fēng)固沙工程

農(nóng)田防

岸坡防護(hù)工程

4護(hù)與生

態(tài)環(huán)境

溝迨治理工程

保持工程

坡面防護(hù)工程

小計(jì)

其他引水拉沙造地

5工程水力沖土造地

4040

廢棄構(gòu)筑物拆除

m小計(jì)

該項(xiàng)目共二個(gè)單項(xiàng)工程，其中合格個(gè)，合格率質(zhì)量等級(jí)評(píng)為

評(píng)定單位評(píng)定意見(jiàn)評(píng)定人日期

項(xiàng)后承擔(dān)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人

監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師

設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人

注：項(xiàng)目工程評(píng)為合格，其中土地平整、灌溉與排水工程必須是合格。

單項(xiàng)工程質(zhì)量評(píng)定表

項(xiàng)目名稱：編號(hào):

工程名稱單項(xiàng)工程

施工單位施工日期

單位工程

評(píng)定日期年月日

數(shù)量

質(zhì)量等級(jí)

序號(hào)單位工程名稱數(shù)量（個(gè)）備注

合格（個(gè)）其中優(yōu)良數(shù)量

1.單位工程合計(jì)個(gè)，其中合格個(gè)，合格率%

2.施工質(zhì)量控制及檢驗(yàn)資料是否齊全：

3.質(zhì)量事故及質(zhì)量缺陷處理情況：

單位工程評(píng)定全部合格，優(yōu)良率達(dá)到

單

項(xiàng)自評(píng)竟見(jiàn)：

符合設(shè)計(jì)及施工質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的要

工

程

施工單位求。

質(zhì)

量

評(píng)

定自評(píng)結(jié)果項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字）

技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字蓋公章）

日期：?jiǎn)雾?xiàng)工程質(zhì)量等級(jí)：

4141

夏核結(jié)果與自評(píng)結(jié)果口相符/口不相符：口同

意/口不同意驗(yàn)收。復(fù)核意見(jiàn)：

監(jiān)理單位

監(jiān)理工程師：（簽字）

復(fù)核意見(jiàn)

總監(jiān)：（簽字蠱公章）

日期:

單項(xiàng)工程質(zhì)量等級(jí)：

認(rèn)定結(jié)果與更核結(jié)果□相符/口不相符：口同認(rèn)定意見(jiàn)：

意/=!不同意驗(yàn)收.

承擔(dān)單位

認(rèn)定意見(jiàn)

項(xiàng)目承擔(dān)單位：（簽字）

技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字蓋公率）

日期：?jiǎn)雾?xiàng)工程質(zhì)量等級(jí)：

單位工程質(zhì)量評(píng)定表

工程名稱單位工程

施工單位施工日期

分部工程