2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作以“預(yù)防為主、健康優(yōu)先、精準(zhǔn)服務(wù)、提質(zhì)增效”為導(dǎo)向，聚焦居民全生命周期健康需求，通過優(yōu)化服務(wù)模式、強(qiáng)化資源支撐、完善激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)簽約服務(wù)從“數(shù)量擴(kuò)張”向“質(zhì)量提升”轉(zhuǎn)型，切實(shí)增強(qiáng)居民獲得感和健康管理實(shí)效。具體實(shí)施方案如下：一、服務(wù)對(duì)象與目標(biāo)服務(wù)對(duì)象覆蓋轄區(qū)內(nèi)常住居民，重點(diǎn)強(qiáng)化六類人群精準(zhǔn)覆蓋：65歲及以上老年人（簽約率不低于85%）、0-6歲兒童（簽約率不低于90%）、孕產(chǎn)婦（簽約率100%）、高血壓患者（簽約率不低于95%）、2型糖尿病患者（簽約率不低于95%）、嚴(yán)重精神障礙患者（簽約率100%）、殘疾人（簽約率不低于90%）。普通居民簽約率穩(wěn)定在45%以上，續(xù)約率不低于70%，重點(diǎn)人群規(guī)范履約率不低于80%，居民綜合滿意度達(dá)到85%以上。二、服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）基礎(chǔ)服務(wù)包（面向全體簽約居民）1.健康檔案動(dòng)態(tài)管理：簽約后1個(gè)月內(nèi)完成電子健康檔案信息核實(shí)更新，重點(diǎn)補(bǔ)充生活方式、用藥史、過敏史等關(guān)鍵信息；每季度通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隨訪、健康問卷等方式動(dòng)態(tài)維護(hù)，確保檔案完整率、準(zhǔn)確率均達(dá)98%以上。2.個(gè)性化健康教育：根據(jù)居民年齡、健康狀況制定年度健康教育計(jì)劃，老年人側(cè)重跌倒預(yù)防、認(rèn)知功能維護(hù)；慢性病患者聚焦飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防；兒童及孕產(chǎn)婦強(qiáng)化生長發(fā)育監(jiān)測(cè)、科學(xué)育兒指導(dǎo)。全年開展面對(duì)面教育不少于4次，線上推送健康科普信息不少于12條。3.基本醫(yī)療服務(wù)：提供常見病、多發(fā)病門診診療，簽約居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先檢查；開通24小時(shí)健康咨詢熱線（8:00-20:00由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)接聽，20:00-次日8:00由簽約醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)接），48小時(shí)內(nèi)響應(yīng)非緊急咨詢；對(duì)行動(dòng)不便患者，每月至少1次上門巡診（需提前24小時(shí)預(yù)約）。4.雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)：與轄區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院建立“1+X”轉(zhuǎn)診合作機(jī)制（1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)接X個(gè)?？疲?，為簽約居民提供優(yōu)先就診、檢查、住院通道；轉(zhuǎn)診前由家庭醫(yī)生出具轉(zhuǎn)診單，明確轉(zhuǎn)診目的及病史摘要；轉(zhuǎn)診后3個(gè)工作日內(nèi)跟蹤反饋診療結(jié)果，納入后續(xù)健康管理。5.重點(diǎn)人群健康管理：老年人每年免費(fèi)體檢1次（含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖、腹部B超），并進(jìn)行認(rèn)知功能初篩；高血壓患者每季度至少1次面對(duì)面隨訪（血壓控制達(dá)標(biāo)者可延長至每半年1次），每年至少1次全面評(píng)估；糖尿病患者每季度至少1次隨訪（空腹血糖控制達(dá)標(biāo)者可延長至每半年1次），每年至少1次眼底檢查；孕產(chǎn)婦孕早期、孕中期、孕晚期分別進(jìn)行1次、2次、2次健康指導(dǎo)，產(chǎn)后42天上門訪視；0-6歲兒童按國家免疫規(guī)劃完成疫苗接種提醒，每3個(gè)月進(jìn)行1次生長發(fā)育評(píng)估（1歲內(nèi)每2個(gè)月1次）。（二）個(gè)性化服務(wù)包（按需自愿選擇）1.慢性病深度管理：針對(duì)合并3種及以上基礎(chǔ)疾病的老年患者，提供“一人一策”健康方案，包括動(dòng)態(tài)血壓/血糖遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)（配備智能設(shè)備，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至家庭醫(yī)生平臺(tái)）、用藥重整（每季度由家庭醫(yī)生聯(lián)合藥師調(diào)整用藥，避免重復(fù)用藥、劑量不當(dāng)）、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（聯(lián)合康復(fù)治療師制定居家鍛煉計(jì)劃）。2.中醫(yī)治未病服務(wù)：為亞健康人群、慢性病穩(wěn)定期患者提供體質(zhì)辨識(shí)（采用中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)量表）、經(jīng)絡(luò)調(diào)理（每月1次艾灸/推拿）、藥膳指導(dǎo)（根據(jù)體質(zhì)開具個(gè)性化食譜）；為老年人提供耳穴壓豆、穴位貼敷等中醫(yī)適宜技術(shù)，每季度至少2次。3.失能/半失能老人照護(hù)：對(duì)評(píng)估為中度及以上失能的簽約老人，提供居家護(hù)理服務(wù)（包括壓瘡預(yù)防、導(dǎo)尿管更換、鼻飼護(hù)理等），每周至少2次上門；協(xié)調(diào)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心提供助餐、助浴等延伸服務(wù)，每月至少1次跟蹤反饋。4.心理干預(yù)服務(wù)：為抑郁焦慮傾向、嚴(yán)重精神障礙患者家屬提供心理疏導(dǎo)，每2周1次面對(duì)面或視頻訪談；聯(lián)合精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展社區(qū)康復(fù)活動(dòng)（如社交技能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)指導(dǎo)），每季度至少1次。三、服務(wù)流程與機(jī)制（一）簽約流程優(yōu)化推行“線上+線下”雙軌簽約模式：線上通過“健康XX”APP、微信公眾號(hào)等平臺(tái)，居民可自主選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，填寫簽約信息并電子簽名，24小時(shí)內(nèi)由團(tuán)隊(duì)確認(rèn)；線下以社區(qū)（村）為單位，每季度組織1次集中簽約活動(dòng)（結(jié)合健康講座、義診開展），家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)入戶為行動(dòng)不便居民提供簽約服務(wù)。簽約周期統(tǒng)一為1年，到期前1個(gè)月由團(tuán)隊(duì)主動(dòng)聯(lián)系居民續(xù)簽。（二）履約過程管理建立“1本臺(tái)賬+2張清單+3次反饋”制度：“1本臺(tái)賬”即家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)履約臺(tái)賬，記錄每次服務(wù)時(shí)間、內(nèi)容、效果；“2張清單”為居民健康問題清單（明確主要健康風(fēng)險(xiǎn)）和服務(wù)承諾清單（列明提供的具體服務(wù)項(xiàng)目）；“3次反饋”指服務(wù)后24小時(shí)內(nèi)電話回訪確認(rèn)需求落實(shí)情況、服務(wù)滿3個(gè)月時(shí)評(píng)估健康指標(biāo)變化、服務(wù)期滿時(shí)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。（三）協(xié)同服務(wù)機(jī)制1.團(tuán)隊(duì)內(nèi)部協(xié)作：每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)生（或中醫(yī)類別全科醫(yī)生）、1名護(hù)士、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師、1名鄉(xiāng)村醫(yī)生（村衛(wèi)生室覆蓋區(qū)域）組成，可根據(jù)需求增配藥師、康復(fù)治療師、心理咨詢師等專科力量；團(tuán)隊(duì)每周召開1次例會(huì)，分析簽約居民健康問題，調(diào)整服務(wù)計(jì)劃。2.醫(yī)防融合聯(lián)動(dòng)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生科每月向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)推送重點(diǎn)人群健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（如高血壓未控制名單、疫苗漏種兒童信息）；臨床科室為團(tuán)隊(duì)提供檢驗(yàn)檢查結(jié)果實(shí)時(shí)查詢權(quán)限，輔助制定診療方案。3.上下聯(lián)動(dòng)支撐：二級(jí)及以上醫(yī)院為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開放遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電/影像診斷平臺(tái)，每周安排固定時(shí)段由?？漆t(yī)生在線答疑；三級(jí)醫(yī)院預(yù)留10%的專家號(hào)源、20%的住院床位用于家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診患者。四、保障措施（一）人員配置與培訓(xùn)按每2000-3000名居民配置1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（農(nóng)村地區(qū)可放寬至每1500-2000名），確保重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋無盲區(qū)。開展“強(qiáng)基提質(zhì)”培訓(xùn)計(jì)劃：每季度組織1次全科醫(yī)學(xué)、中醫(yī)適宜技術(shù)、溝通技巧等專題培訓(xùn)（累計(jì)不少于40學(xué)時(shí)）；每半年選派骨干到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修（累計(jì)不少于2周）；建立“師帶徒”機(jī)制，由二級(jí)醫(yī)院專家與基層家庭醫(yī)生結(jié)對(duì)，全年指導(dǎo)不少于12次。（二）信息化支撐升級(jí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)功能，實(shí)現(xiàn)“五統(tǒng)一”：統(tǒng)一居民健康數(shù)據(jù)采集（整合電子健康檔案、電子病歷、體檢信息）、統(tǒng)一服務(wù)任務(wù)派發(fā)（自動(dòng)生成重點(diǎn)人群隨訪提醒）、統(tǒng)一效果評(píng)價(jià)（實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)簽約率、履約率、健康指標(biāo)改善率）、統(tǒng)一線上支付（支持醫(yī)保個(gè)人賬戶、現(xiàn)金、電子醫(yī)保憑證支付個(gè)性化服務(wù)費(fèi)用）、統(tǒng)一咨詢反饋（設(shè)置居民評(píng)價(jià)模塊，差評(píng)24小時(shí)內(nèi)由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人回訪處理）。為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配備移動(dòng)終端（PAD），實(shí)現(xiàn)入戶服務(wù)時(shí)健康數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)錄入、檢查結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)調(diào)閱。（三）激勵(lì)與約束1.績效激勵(lì)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將不低于60%的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，根據(jù)履約質(zhì)量按“基礎(chǔ)+獎(jiǎng)勵(lì)”方式發(fā)放（基礎(chǔ)部分占70%，根據(jù)簽約數(shù)量發(fā)放；獎(jiǎng)勵(lì)部分占30%，根據(jù)居民滿意度、健康指標(biāo)改善率等考核結(jié)果發(fā)放）。對(duì)續(xù)約率超過80%、重點(diǎn)人群規(guī)范履約率超過85%的團(tuán)隊(duì)，額外給予年度績效總額5%的獎(jiǎng)勵(lì)。2.醫(yī)保支持：簽約居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)（普通居民從50%提至55%，重點(diǎn)人群從60%提至65%）；對(duì)納入慢性病深度管理的簽約患者，高血壓、糖尿病門診用藥保障范圍擴(kuò)大至國家醫(yī)保目錄內(nèi)的所有降血壓、降血糖藥物，年度支付限額分別提高至4000元、5000元（原限額為3000元、4000元）。3.監(jiān)督考核：縣級(jí)衛(wèi)生健康部門每季度開展履約質(zhì)量抽查（抽查比例不低于簽約居民的5%），重點(diǎn)核查服務(wù)記錄真實(shí)性、健康管理規(guī)范性；每年委托第三方機(jī)構(gòu)開展居民滿意度調(diào)查（樣本量不低于簽約居民的10%）。對(duì)連續(xù)2次考核不合格的團(tuán)隊(duì)，調(diào)整團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人；對(duì)因服務(wù)不到位導(dǎo)致居民投訴查實(shí)的，扣減團(tuán)隊(duì)當(dāng)季獎(jiǎng)勵(lì)性績效的20%。五、重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)計(jì)劃-1-2月：完成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建與培訓(xùn)，更新簽約服務(wù)平臺(tái)功能，制定個(gè)性化服務(wù)包收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（需經(jīng)物價(jià)部門備案）。-3-4月：開展“簽約服務(wù)宣傳月”活動(dòng)，通過社區(qū)海報(bào)、短視頻平臺(tái)、入戶宣講等方式普及服務(wù)內(nèi)容；完成重點(diǎn)人群簽約底數(shù)摸排，建立動(dòng)態(tài)管理清單。-5-6月：啟動(dòng)個(gè)性化服務(wù)包簽約，優(yōu)先覆蓋失能老人、多重慢性病患者等高危人群；開展首次履約質(zhì)量檢查，通報(bào)存在問題并限期整改。-7-8月：組織家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與二級(jí)醫(yī)院對(duì)接，完善轉(zhuǎn)診綠色通道；推進(jìn)智能監(jiān)測(cè)設(shè)備覆蓋，為50%的高血壓、糖尿病簽約患者配備遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備。-9-10月：開展健康管理效果中期評(píng)估，分析重點(diǎn)人群血壓、血糖控制率變化；舉辦家庭醫(yī)生技能競(jìng)賽，評(píng)選“優(yōu)秀簽約團(tuán)隊(duì)”和“星級(jí)家庭醫(yī)生”。-11-1