食管癌診療指南2025一、概述食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類健康。全球范圍內(nèi)，食管癌的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)出明顯的地域差異。在我國(guó)，食管癌也是高發(fā)惡性腫瘤，其發(fā)病與多種因素相關(guān)，如飲食習(xí)慣、遺傳易感性、環(huán)境因素等。早期食管癌癥狀多不典型，易被忽視，多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期，預(yù)后較差。因此，制定科學(xué)、規(guī)范的食管癌診療指南對(duì)于提高食管癌的診治水平、改善患者預(yù)后具有重要意義。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.早期癥狀早期食管癌癥狀多不明顯，部分患者可能出現(xiàn)吞咽食物時(shí)的哽噎感，常為間歇性，可自行消失和復(fù)發(fā)，不影響進(jìn)食。也可表現(xiàn)為胸骨后疼痛、悶脹不適或食管內(nèi)異物感，疼痛性質(zhì)可為燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣，在吞咽粗糙、熱食或刺激性食物時(shí)更為明顯。2.中晚期癥狀進(jìn)行性吞咽困難是中晚期食管癌的典型癥狀，先是難咽干的食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下。患者還可出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為黏液和食物殘?jiān)?。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)體重減輕、乏力、貧血等全身癥狀。當(dāng)腫瘤侵犯周圍組織和器官時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如侵犯喉返神經(jīng)可導(dǎo)致聲音嘶啞，侵犯氣管可引起嗆咳、呼吸困難等。（二）影像學(xué)檢查1.食管鋇餐造影食管鋇餐造影是診斷食管癌的常用方法之一。早期食管癌表現(xiàn)為食管黏膜皺襞增粗、中斷、紊亂，小的充盈缺損或龕影。中晚期食管癌可見明顯的充盈缺損，管腔狹窄，黏膜破壞，病變段食管僵硬，蠕動(dòng)消失。食管鋇餐造影可以觀察食管的形態(tài)、功能和病變的部位、范圍，但對(duì)早期食管癌的診斷敏感性較低。2.胸部CT胸部CT檢查可以清晰地顯示食管與周圍組織的關(guān)系，了解腫瘤的大小、位置、外侵程度以及有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。對(duì)于判斷腫瘤的分期和制定治療方案具有重要價(jià)值。增強(qiáng)CT可以更好地顯示腫瘤的血供情況，有助于鑒別腫瘤與周圍組織。3.PET-CTPET-CT是一種將正電子發(fā)射斷層顯像（PET）與CT相結(jié)合的影像學(xué)檢查方法。它可以同時(shí)提供腫瘤的代謝信息和解剖結(jié)構(gòu)信息，對(duì)于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶、判斷腫瘤的分期和評(píng)估預(yù)后具有重要意義。在食管癌的診斷中，PET-CT可以發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移灶，指導(dǎo)治療方案的選擇。（三）內(nèi)鏡檢查1.普通胃鏡檢查普通胃鏡檢查是診斷食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)胃鏡可以直接觀察食管黏膜的病變情況，確定腫瘤的部位、大小、形態(tài)，并可取組織進(jìn)行病理檢查，明確診斷。早期食管癌在內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為黏膜色澤改變、糜爛、隆起等，中晚期食管癌可見明顯的腫物，表面可伴有潰瘍形成。2.色素內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡是在普通胃鏡檢查的基礎(chǔ)上，向食管黏膜表面噴灑色素，使病變部位與正常組織之間的對(duì)比度增加，從而更清晰地顯示病變的邊界和形態(tài)，提高早期食管癌的診斷率。常用的色素有靛胭脂、亞甲藍(lán)等。3.電子染色內(nèi)鏡電子染色內(nèi)鏡是利用電子技術(shù)對(duì)內(nèi)鏡圖像進(jìn)行處理，增強(qiáng)病變部位與周圍組織的對(duì)比度，無(wú)需噴灑色素即可達(dá)到類似色素內(nèi)鏡的效果。電子染色內(nèi)鏡可以清晰地顯示食管黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)和血管形態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)早期食管癌和癌前病變。4.超聲內(nèi)鏡（EUS）超聲內(nèi)鏡是將內(nèi)鏡和超聲探頭相結(jié)合的一種檢查方法。它可以清晰地顯示食管壁的各層結(jié)構(gòu)以及周圍組織和器官的情況，對(duì)于判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度、有無(wú)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要價(jià)值。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA）可以獲取病變組織進(jìn)行病理檢查，進(jìn)一步明確診斷。（四）病理診斷病理診斷是確診食管癌的關(guān)鍵。通過(guò)內(nèi)鏡活檢或手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，明確腫瘤的組織學(xué)類型、分級(jí)和分期。食管癌的組織學(xué)類型主要包括鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，其中鱗狀細(xì)胞癌在我國(guó)更為常見。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度，可分為高分化、中分化和低分化。準(zhǔn)確的病理診斷對(duì)于制定治療方案和評(píng)估預(yù)后至關(guān)重要。三、分期食管癌的分期對(duì)于制定治療方案和評(píng)估預(yù)后具有重要意義。目前常用的分期系統(tǒng)是美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定的TNM分期系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)腫瘤的原發(fā)灶（T）、區(qū)域淋巴結(jié)（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）情況進(jìn)行分期。1.原發(fā)腫瘤（T）分期-Tis：原位癌，即上皮內(nèi)癌，未侵犯固有層。-T1：腫瘤侵犯黏膜層或黏膜下層。-T2：腫瘤侵犯肌層。-T3：腫瘤侵犯食管外膜。-T4：腫瘤侵犯周圍組織或器官。2.區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期-N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-N1：有1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-N2：有3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-N3：有7枚及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期-M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。-M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。四、治療（一）手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)是治療食管癌的主要方法之一。對(duì)于早期食管癌（Tis、T1a），手術(shù)切除可以達(dá)到根治的目的。對(duì)于部分T1b-T3N0-1M0的患者，經(jīng)過(guò)多學(xué)科評(píng)估后，也可考慮手術(shù)治療。此外，對(duì)于一些出現(xiàn)食管梗阻等并發(fā)癥的患者，手術(shù)可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。2.手術(shù)方式-食管部分切除術(shù)：對(duì)于早期食管癌，可采用食管部分切除術(shù)，切除病變食管后進(jìn)行食管-胃吻合或食管-腸吻合。手術(shù)途徑可選擇經(jīng)胸、經(jīng)腹或頸-胸-腹聯(lián)合切口。-全食管切除術(shù)：對(duì)于病變范圍較廣的食管癌，可考慮全食管切除術(shù)，切除全部食管后進(jìn)行胃代食管或結(jié)腸代食管重建。全食管切除術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。3.手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)治療食管癌可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如吻合口漏、肺部感染、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等。吻合口漏是最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為5%-10%，嚴(yán)重的吻合口漏可導(dǎo)致患者死亡。因此，術(shù)后需要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。（二）放射治療1.根治性放療對(duì)于不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期食管癌患者，根治性放療是一種有效的治療方法。根治性放療的劑量一般為60-70Gy，分30-35次進(jìn)行。放療過(guò)程中需要密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)處理放療相關(guān)的不良反應(yīng)。2.術(shù)前放療術(shù)前放療可以使腫瘤縮小，降低腫瘤的分期，提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)前放療的劑量一般為40-50Gy，分20-25次進(jìn)行。放療結(jié)束后2-4周進(jìn)行手術(shù)。3.術(shù)后放療術(shù)后放療適用于手術(shù)切緣陽(yáng)性、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤外侵明顯的患者。術(shù)后放療可以降低局部復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率。術(shù)后放療的劑量一般為50-60Gy，分25-30次進(jìn)行。4.姑息性放療對(duì)于晚期食管癌患者，姑息性放療可以緩解吞咽困難、疼痛等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。姑息性放療的劑量根據(jù)患者的具體情況而定，一般為30-40Gy，分10-20次進(jìn)行。（三）化學(xué)治療1.新輔助化療新輔助化療是指在手術(shù)前進(jìn)行的化療。新輔助化療可以使腫瘤縮小，降低腫瘤的分期，提高手術(shù)切除率，同時(shí)還可以消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。常用的化療方案有順鉑+氟尿嘧啶（PF方案）、紫杉醇+順鉑（TP方案）等。新輔助化療一般進(jìn)行2-3個(gè)周期。2.輔助化療輔助化療是指在手術(shù)后進(jìn)行的化療。輔助化療可以消滅殘留的腫瘤細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率。輔助化療一般在手術(shù)后4-6周開始，常用的化療方案與新輔助化療相似，一般進(jìn)行4-6個(gè)周期。3.姑息性化療對(duì)于晚期食管癌患者，姑息性化療可以緩解癥狀，延長(zhǎng)生存期。姑息性化療的方案應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況和既往治療情況選擇，常用的化療藥物有順鉑、氟尿嘧啶、紫杉醇、奧沙利鉑等。（四）靶向治療1.抗人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）靶向治療對(duì)于HER-2陽(yáng)性的食管癌患者，抗HER-2靶向治療可以提高患者的治療效果。常用的藥物有曲妥珠單抗，它可以特異性地結(jié)合HER-2受體，阻斷其下游信號(hào)傳導(dǎo)通路，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖。2.血管生成抑制劑血管生成抑制劑可以抑制腫瘤血管的生成，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。常用的血管生成抑制劑有雷莫西尤單抗，它可以阻斷血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2（VEGFR-2）的活性，減少腫瘤血管的生成。（五）免疫治療1.免疫檢查點(diǎn)抑制劑免疫檢查點(diǎn)抑制劑可以阻斷免疫檢查點(diǎn)蛋白，如程序性死亡受體1（PD-1）及其配體（PD-L1），解除腫瘤細(xì)胞對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制，激活免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤細(xì)胞。在食管癌的治療中，帕博利珠單抗、納武利尤單抗等免疫檢查點(diǎn)抑制劑已顯示出較好的療效，可用于晚期食管癌的二線或一線治療。2.過(guò)繼性細(xì)胞免疫治療過(guò)繼性細(xì)胞免疫治療是指將體外培養(yǎng)和擴(kuò)增的免疫細(xì)胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，增強(qiáng)患者的免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力。目前，過(guò)繼性細(xì)胞免疫治療在食管癌的治療中仍處于研究階段，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。（六）綜合治療綜合治療是指根據(jù)患者的具體情況，將手術(shù)、放療、化療、靶向治療和免疫治療等多種治療方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)，以達(dá)到最佳的治療效果。對(duì)于大多數(shù)食管癌患者，綜合治療是首選的治療方案。例如，對(duì)于可切除的局部晚期食管癌患者，可采用術(shù)前新輔助化療+手術(shù)+術(shù)后輔助化療的綜合治療方案；對(duì)于不可切除的局部晚期食管癌患者，可采用同步放化療+免疫治療的綜合治療方案。五、隨訪食管癌患者治療后需要定期進(jìn)行隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案。隨訪內(nèi)容包括癥狀詢問(wèn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如腫瘤標(biāo)志物）、影像學(xué)檢查（如胸部CT、食管鋇餐造影等）和內(nèi)鏡檢查等。隨訪時(shí)間一般為治療后第1年每3個(gè)月隨訪1次，第2-3年每6個(gè)月隨訪1次，第4-5年每年隨訪1次。六、支持治療1.營(yíng)養(yǎng)支持食管癌患者由于吞咽困難、食欲減退等原因，常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于提高患者的身體狀況、增強(qiáng)免疫力、耐受治療具有重要意義。對(duì)于能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食；對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，可采用鼻飼或胃腸造瘺等方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)可給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。2.疼痛管理對(duì)于伴有疼痛的食管癌患者，應(yīng)根據(jù)疼痛的程度和性質(zhì)，采用合適的止痛方法。輕度疼痛可采用非甾體類抗炎藥，中度疼痛可采用弱阿片類藥物，重度疼痛可采用強(qiáng)阿片類藥物。同時(shí)，可配合心理治療、物理治療等方法，提高止痛效果。3.心理支持食管癌患者在治療過(guò)程中常出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。心理支持對(duì)于緩解患者的心理壓力、提