2025年ESC心衰藥物治療指南一、心力衰竭（HF）的分型與核心治療原則2025年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心力衰竭藥物治療指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，延續(xù)“以射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為核心”的分型框架，將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF，40%<LVEF<50%）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。治療策略強(qiáng)調(diào)“分型精準(zhǔn)化、全程管理、多靶點(diǎn)協(xié)同”，目標(biāo)為降低住院率、改善癥狀及長期生存率。二、HFrEF的藥物治療：從“新四聯(lián)”到“強(qiáng)化多靶點(diǎn)”（一）基礎(chǔ)藥物的優(yōu)化應(yīng)用1.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：基于DAPA-HF、EMPEROR-Reduced及最新的DELIVER研究（擴(kuò)展至HFmrEF），SGLT2i（達(dá)格列凈、恩格列凈、索格列凈）被推薦為HFrEF患者的一線基礎(chǔ)用藥，無論是否合并糖尿病。起始劑量建議為達(dá)格列凈5mgqd或恩格列凈10mgqd，腎功能不全（eGFR≥20ml/min/1.73m2）無需調(diào)整劑量，eGFR<20ml/min/1.73m2時(shí)需評估獲益風(fēng)險(xiǎn)比。研究證實(shí)其可降低全因死亡率20%、心衰住院率25%，且具有明確的腎臟保護(hù)作用（延緩eGFR下降）。2.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：PARADIGM-HF研究10年隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證了沙庫巴曲纈沙坦（目標(biāo)劑量97/103mgbid）在HFrEF中的核心地位。指南推薦：LVEF≤40%且NYHAII-III級患者，若能耐受ACEI/ARB，應(yīng)替換為ARNI以進(jìn)一步降低死亡及住院風(fēng)險(xiǎn)。起始劑量為24/26mgbid，滴定至目標(biāo)劑量的間隔為2-4周，需監(jiān)測血壓（收縮壓≥95mmHg時(shí)可滴定）、血鉀（≥5.0mmol/L時(shí)暫停）及腎功能（血肌酐較基線升高>30%時(shí)延緩滴定）。3.β受體阻滯劑：比索洛爾、卡維地洛及琥珀酸美托洛爾緩釋片仍為首選，目標(biāo)劑量需滴定至指南推薦的靶劑量（如比索洛爾10mgqd、卡維地洛50mgbid）。起始劑量需個體化，收縮壓≥90mmHg、靜息心率≥60次/分時(shí)可起始（如比索洛爾1.25mgqd），每2-4周倍增劑量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量或出現(xiàn)心動過緩（心率<55次/分）、低血壓（收縮壓<85mmHg）等限制。最新研究提示，早期（入院后48-72小時(shí)）啟動低劑量β受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd）可改善急性失代償性HFrEF患者的長期預(yù)后。4.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）：基于EMPHASIS-HF及TOPCAT（HFrEF亞組）研究，推薦用于NYHAII-IV級、LVEF≤40%且血鉀≤5.0mmol/L、eGFR≥30ml/min/1.73m2的患者。首選非奈利酮（20mgqd）或螺內(nèi)酯（起始10-20mgqd，目標(biāo)20-40mgqd），依普利酮（25mgbid）為替代選擇。需監(jiān)測血鉀（每2周1次至3個月，之后每3-6個月），血鉀>5.5mmol/L時(shí)減量或暫停，血肌酐升高>30%時(shí)需評估容量狀態(tài)及其他藥物影響。（二）新型藥物的擴(kuò)展應(yīng)用1.心肌肌球蛋白激活劑（OmecamtivMecarbil）：GALACTIC-HF研究5年隨訪顯示，LVEF≤35%、NT-proBNP升高（>1250pg/ml或≥625pg/ml伴住院史）且靜息心率≤70次/分的患者，應(yīng)用OmecamtivMecarbil（起始25mgqd，滴定至50mgqd）可降低心衰住院率18%，全因死亡率無顯著差異。指南推薦其作為HFrEF的“補(bǔ)充治療”，適用于經(jīng)“新四聯(lián)”治療后仍有癥狀（NYHAIII級）、LVEF≤35%的患者。2.靜脈鐵劑（羧基麥芽糖鐵）：IRONMAN及CONFIRM-HF研究更新顯示，HFrEF合并缺鐵（鐵蛋白<100μg/L或100-300μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%）患者，靜脈補(bǔ)充羧基麥芽糖鐵（總劑量根據(jù)體重及鐵缺乏程度計(jì)算，分2-3次給藥）可改善運(yùn)動耐量（6分鐘步行距離增加30-50米）、生活質(zhì)量（KCCQ評分提高5-8分），并降低1年內(nèi)心衰住院率19%。推薦所有HFrEF患者基線篩查鐵代謝指標(biāo)，缺鐵者優(yōu)先靜脈補(bǔ)鐵（口服鐵劑因吸收率低、胃腸道反應(yīng)重，僅作為無法靜脈給藥時(shí)的替代）。三、HFmrEF與HFpEF的藥物治療：從“探索”到“證據(jù)驅(qū)動”（一）SGLT2i的跨分型推薦DELIVER（HFmrEF）與EMPEROR-Preserved（HFpEF）研究的匯總分析顯示，SGLT2i可降低HFmrEF（LVEF41-49%）患者心衰住院率21%、全因死亡率16%，HFpEF患者心衰住院率23%、心血管死亡率18%。指南首次將SGLT2i推薦為HFmrEF（I類，B級）及HFpEF（I類，B級）的一線基礎(chǔ)用藥，無論是否合并糖尿病。起始劑量與HFrEF一致，eGFR≥20ml/min/1.73m2時(shí)無需調(diào)整。（二）ARNI的亞組獲益PARAGON-HF研究二次分析發(fā)現(xiàn)，HFpEF患者中女性（占68%）、基線NT-proBNP>1500pg/ml或LVEF<57%的亞組應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦（目標(biāo)劑量97/103mgbid）可降低心衰住院率27%。指南推薦：HFpEF合并NT-proBNP升高（≥1250pg/ml）或曾因心衰住院的患者，若能耐受ARB/ACEI，可考慮換用ARNI（IIa類，B級）。（三）MRA的精準(zhǔn)應(yīng)用TOPCAT研究（HFpEF隊(duì)列）的歐洲亞組分析顯示，螺內(nèi)酯（20-40mgqd）可降低HFpEF患者（LVEF≥45%、NYHAII-III級、eGFR≥30ml/min/1.73m2）的心衰住院率22%，但需嚴(yán)格監(jiān)測血鉀（目標(biāo)<5.0mmol/L）。指南推薦：HFpEF合并容量超負(fù)荷（BNP/NT-proBNP升高）或左室肥厚（LVMI≥116g/m2男性/96g/m2女性）的患者，可謹(jǐn)慎使用MRA（IIb類，B級）。（四）其他藥物的有限推薦利尿劑（呋塞米、托伐普坦）仍是HFmrEF/HFpEF控制癥狀的關(guān)鍵，需根據(jù)容量狀態(tài)調(diào)整劑量（目標(biāo)：體重較干體重增加≤2kg時(shí)啟動或加量）。血壓管理方面，HFpEF患者（常合并高血壓）推薦將收縮壓控制在120-130mmHg（IIa類，B級），優(yōu)先選擇ARNI、長效CCB（如氨氯地平）或SGLT2i，避免大劑量β受體阻滯劑（可能加重舒張功能障礙）。四、特殊人群與合并癥的藥物調(diào)整（一）腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）SGLT2i（達(dá)格列凈、恩格列凈）在eGFR≥20ml/min/1.73m2時(shí)仍可使用（需監(jiān)測血容量，避免脫水）；ARNI需從12/13mgbid起始，每4周評估腎功能（血肌酐升高>50%時(shí)停用）；MRA推薦非奈利酮（起始10mgqd），因經(jīng)肝臟代謝，腎臟安全性更優(yōu)；β受體阻滯劑需減量（如比索洛爾1.25mgqd），避免心動過緩。（二）低血壓（收縮壓<100mmHg）HFrEF患者若收縮壓90-99mmHg，可保留SGLT2i（低劑量起始）、小劑量ARNI（12/13mgbid）及β受體阻滯劑（目標(biāo)心率55-60次/分），暫停MRA直至血壓穩(wěn)定；收縮壓<90mmHg時(shí)，優(yōu)先靜脈利尿劑糾正容量超負(fù)荷，待血壓回升至≥90mmHg后逐步啟動口服藥物。（三）房顫合并心衰節(jié)律控制（導(dǎo)管消融）優(yōu)先于室率控制（β受體阻滯劑/非二氫吡啶類CCB），但需評估患者癥狀及風(fēng)險(xiǎn)；抗凝治療推薦新型口服抗凝藥（NOACs），華法林僅用于無法使用NOACs者（INR目標(biāo)2.0-3.0）。（四）糖尿病合并心衰SGLT2i為一線選擇（無論HbA1c是否達(dá)標(biāo)），可聯(lián)合GLP-1RA（如司美格魯肽）進(jìn)一步改善代謝及心衰預(yù)后；避免使用噻唑烷二酮類（可能加重水鈉潴留）。五、藥物啟動與滴定的全程管理1.急性期（住院/門診急性失代償）：優(yōu)先控制容量超負(fù)荷（靜脈利尿劑+托伐普坦），穩(wěn)定后48-72小時(shí)內(nèi)啟動SGLT2i（除非eGFR<20ml/min/1.73m2），血流動力學(xué)穩(wěn)定（收縮壓≥95mmHg、心率≥60次/分）時(shí)啟動低劑量β受體阻滯劑及ARNI。2.慢性期（門診隨訪）：每2-4周評估癥狀、血壓、心率、血鉀及腎功能，逐步滴定至目標(biāo)劑量（ARNI97/103mgbid、β受體阻滯劑靶劑量、MRA目標(biāo)劑量）。3.生物標(biāo)志物指導(dǎo)：NT-proBNP持續(xù)升高（>基線值30%）提示治療不足，需加強(qiáng)藥物滴定或考慮加用OmecamtivMecarbil/靜脈鐵劑；hs-cTn持續(xù)升高需警惕心肌損傷，調(diào)整β受體阻滯劑劑量或評估缺血性病因。六、患者教育與隨訪強(qiáng)調(diào)患者自我管理的核心地