2025年成人危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持治療實(shí)施與評(píng)價(jià)指南解讀2025年《成人危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持治療實(shí)施與評(píng)價(jià)指南》（以下簡(jiǎn)稱“新指南”）在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新、臨床實(shí)踐反饋及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念推動(dòng)下，對(duì)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的全流程管理進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，重點(diǎn)聚焦?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)效性、營(yíng)養(yǎng)支持啟動(dòng)的精準(zhǔn)性、營(yíng)養(yǎng)供給的個(gè)體化調(diào)整及療效評(píng)價(jià)的多維度整合，旨在通過(guò)科學(xué)干預(yù)改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。以下從核心實(shí)施要點(diǎn)與評(píng)價(jià)體系兩方面展開(kāi)解讀。一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：從“篩查”到“動(dòng)態(tài)分層”的升級(jí)新指南強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)貫穿危重癥患者救治全程，而非僅作為入院初期的單次操作。評(píng)估工具首選NUTRIC（NutritionRiskinCriticallyIll）評(píng)分，因其在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療獲益及死亡風(fēng)險(xiǎn)方面的優(yōu)勢(shì)已被多項(xiàng)大樣本研究驗(yàn)證。NUTRIC評(píng)分包含年齡、APACHEII評(píng)分、SOFA評(píng)分、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平及入院前3天是否接受營(yíng)養(yǎng)支持5項(xiàng)指標(biāo)，總分0-10分，評(píng)分≥5分提示高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需優(yōu)先啟動(dòng)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持；評(píng)分＜5分則建議謹(jǐn)慎評(píng)估，避免過(guò)度干預(yù)。值得注意的是，新指南新增“動(dòng)態(tài)評(píng)估”要求：對(duì)于入住ICU超過(guò)72小時(shí)的患者，每48-72小時(shí)需重新評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，重點(diǎn)關(guān)注炎癥指標(biāo)（如CRP、PCT）、代謝參數(shù)（如血糖波動(dòng)、血乳酸）及器官功能變化（如腎功能、肝功能）。例如，當(dāng)患者從膿毒癥早期（高代謝期）進(jìn)入恢復(fù)期（合成代謝期）時(shí)，營(yíng)養(yǎng)需求會(huì)從“維持基礎(chǔ)代謝”向“促進(jìn)組織修復(fù)”轉(zhuǎn)變，動(dòng)態(tài)評(píng)估可及時(shí)捕捉這一變化，避免供給不足或過(guò)量。二、營(yíng)養(yǎng)支持啟動(dòng)：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的“個(gè)體化窗口期”新指南延續(xù)“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先”原則，但對(duì)“早期”的定義進(jìn)行了細(xì)化——血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的患者，應(yīng)在入院24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），而非機(jī)械遵循“24小時(shí)內(nèi)必須開(kāi)始”。這一調(diào)整基于近年研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于存在嚴(yán)重休克（如去甲腎上腺素劑量＞0.5μg/kg/min）或腹腔高壓（IAP≥15mmHg）的患者，過(guò)早EN可能增加胃潴留、誤吸及腸黏膜缺血風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)劑量推薦“低劑量起始、逐步遞增”策略：初始階段給予5-10ml/h的滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（約200-500kcal/d），持續(xù)12-24小時(shí)觀察耐受性（如胃殘留量＜250ml、無(wú)腹脹/嘔吐、排便或排氣正常），若耐受良好則以10-20ml/h的速度遞增，目標(biāo)在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量的60%-80%。對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（NUTRIC≥5分），可聯(lián)合補(bǔ)充免疫增強(qiáng)型配方（如添加精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酰胺），但需警惕精氨酸在嚴(yán)重膿毒癥患者中的潛在促炎風(fēng)險(xiǎn)，指南建議此類(lèi)患者優(yōu)先選擇谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）作為免疫營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的應(yīng)用場(chǎng)景被嚴(yán)格限定：僅當(dāng)EN無(wú)法在72小時(shí)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量的60%，或存在EN絕對(duì)禁忌（如機(jī)械性腸梗阻、腸缺血）時(shí)使用。PN需采用“全合一”混合液，避免單瓶輸注導(dǎo)致的代謝紊亂；脂肪乳劑推薦中長(zhǎng)鏈混合制劑（MCT/LCT）或ω-3脂肪乳（如魚(yú)油脂肪乳），后者可降低炎癥因子水平，改善ARDS患者氧合。三、能量與營(yíng)養(yǎng)素供給：從“目標(biāo)量”到“代謝匹配”的轉(zhuǎn)變新指南明確能量供給需結(jié)合間接測(cè)熱法（IC）結(jié)果，強(qiáng)調(diào)“目標(biāo)量≠實(shí)際需求量”。若無(wú)法實(shí)施IC（如患者使用高頻振蕩通氣），則采用估算公式：非肥胖患者20-25kcal/kg/d（理想體重），肥胖患者（BMI≥30kg/m2）11-14kcal/kg（理想體重）或18-22kcal/kg（實(shí)際體重的60%）。這一調(diào)整源于多項(xiàng)RCT研究證實(shí)，過(guò)度喂養(yǎng)（＞目標(biāo)量110%）會(huì)增加高血糖、脂肪肝及呼吸機(jī)依賴風(fēng)險(xiǎn)，而低劑量喂養(yǎng)（目標(biāo)量的60%-80%）在危重癥早期（前7天）并不影響預(yù)后。蛋白質(zhì)供給是新指南的重點(diǎn)修訂內(nèi)容?；诩∪夥纸獯x研究（如使用穩(wěn)定同位素示蹤技術(shù)），指南將目標(biāo)蛋白量提升至1.2-2.0g/kg/d（理想體重），其中嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或ARDS患者可增至2.5g/kg/d。蛋白質(zhì)來(lái)源推薦乳清蛋白（快速吸收）與酪蛋白（緩慢吸收）按1:1比例混合，以維持持續(xù)的氨基酸供給。對(duì)于急性腎損傷（AKI）患者，若未接受腎臟替代治療（RRT），蛋白質(zhì)限制放寬至1.0-1.2g/kg/d；接受CRRT時(shí)，因每日丟失約10-20g蛋白質(zhì)，需增加至1.5-2.0g/kg/d。碳水化合物供給強(qiáng)調(diào)“低碳水、穩(wěn)血糖”：占總能量的40%-50%，避免單糖快速輸注；脂肪供能比提升至35%-45%（其中ω-3脂肪酸占總脂肪的10%-15%），以減少CO?產(chǎn)生（對(duì)ARDS患者尤為重要）。對(duì)于使用激素或存在胰島素抵抗的患者，需聯(lián)合使用胰島素（目標(biāo)血糖7.8-10.0mmol/L），避免嚴(yán)格控糖（＜6.1mmol/L）導(dǎo)致的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。四、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)：多維度指標(biāo)的整合應(yīng)用新指南構(gòu)建了“臨床-生化-功能”三位一體的監(jiān)測(cè)體系，強(qiáng)調(diào)通過(guò)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。1.臨床監(jiān)測(cè)：每日記錄胃殘留量（GRV）、排便次數(shù)（≥3次/天且性狀稀需警惕腹瀉）、腹脹程度（腹圍變化）及誤吸風(fēng)險(xiǎn)（如咳嗽反射、意識(shí)狀態(tài)）。GRV＞500ml/4h或2次＞250ml/4h時(shí)，需減慢喂養(yǎng)速度或改為空腸喂養(yǎng)；腹瀉時(shí)需鑒別是喂養(yǎng)不耐受（如滲透壓過(guò)高）還是感染性腹瀉（需檢測(cè)糞便常規(guī)+培養(yǎng)）。2.生化監(jiān)測(cè)：每3-5天檢測(cè)前白蛋白（PA，半衰期2-3天，反映近期蛋白質(zhì)合成）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF，反映鐵代謝及內(nèi)臟蛋白狀態(tài)）、C反應(yīng)蛋白（CRP，評(píng)估炎癥活動(dòng)）。PA＜10mg/dl且CRP＞10mg/dl提示“炎癥性營(yíng)養(yǎng)不良”，需加強(qiáng)蛋白質(zhì)供給并控制感染；PA持續(xù)上升（每周增幅＞5mg/dl）則提示營(yíng)養(yǎng)支持有效。3.功能監(jiān)測(cè)：每周評(píng)估握力（男性＜28kg、女性＜18kg提示肌肉減少）、6分鐘步行距離（ICU轉(zhuǎn)出后）及呼吸肌力量（最大吸氣壓＜-30cmH?O提示呼吸肌疲勞）。肌肉功能指標(biāo)與患者脫機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間顯著相關(guān)，可作為營(yíng)養(yǎng)支持療效的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)指標(biāo)。五、特殊病理狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)策略優(yōu)化新指南針對(duì)危重癥常見(jiàn)合并癥提出了個(gè)性化方案：-膿毒癥/膿毒性休克：早期（前3天）以“低熱量、高蛋白”為主（15-20kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d），避免過(guò)量葡萄糖加重氧化應(yīng)激；穩(wěn)定期（3天后）逐步增加熱量至目標(biāo)量，補(bǔ)充谷氨酰胺（0.3g/kg/d）以保護(hù)腸黏膜屏障。-急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：采用高脂低碳水配方（脂肪供能比50%-60%），減少CO?生成；合并氣壓傷時(shí)，避免經(jīng)胃喂養(yǎng)（胃脹氣增加氣胸風(fēng)險(xiǎn)），優(yōu)先選擇空腸喂養(yǎng)。-急性肝衰竭：限制芳香族氨基酸（AAA）攝入，增加支鏈氨基酸（BCAA）比例（BCAA:AAA≥3.5:1）；合并肝性腦病時(shí)，蛋白質(zhì)供給不低于1.2g/kg/d（植物蛋白優(yōu)先），避免過(guò)度限制導(dǎo)致肌肉分解。-創(chuàng)傷/燒傷：超高代謝狀態(tài)下，能量需求可達(dá)基礎(chǔ)代謝的1.5-2.0倍（需結(jié)合IC調(diào)整），蛋白質(zhì)需增至2.0-2.5g/kg/d，同時(shí)補(bǔ)充維生素C（200-500mg/d）、鋅（10-20mg/d）以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。六、多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量控制新指南強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持需由“重癥醫(yī)師-臨床營(yíng)養(yǎng)師-藥劑師-護(hù)士”組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）共同管理。團(tuán)隊(duì)需每日核對(duì)營(yíng)養(yǎng)方案（包括途徑、劑量、配方），每周召開(kāi)病例討論會(huì)，重點(diǎn)分析營(yíng)養(yǎng)不耐受原因（如藥物影響：質(zhì)子泵抑制劑可能降低胃動(dòng)力）、代謝異常（如高甘油三酯血癥）及并發(fā)癥（如導(dǎo)管相關(guān)性感染）。護(hù)士作為執(zhí)行主體，需接受標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)（如喂養(yǎng)管位置確認(rèn)、GRV測(cè)量規(guī)范），并通過(guò)電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄喂養(yǎng)數(shù)據(jù)，確保信息可追溯。質(zhì)量控制指標(biāo)包括：入院48小時(shí)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成率≥95%、EN啟動(dòng)時(shí)間（符合條件者≤48小時(shí)）、目標(biāo)量達(dá)標(biāo)時(shí)間（≤72小時(shí)達(dá)到60%目標(biāo)量）、血糖異常（＞10mmol/L或＜3.9mmol/L）發(fā)生率≤15%、誤吸相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率≤10%。通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)