一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025高鎂血癥查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖輕輕劃過"高鎂血癥"幾個(gè)大字，目光掃過臺(tái)下認(rèn)真記錄的規(guī)培護(hù)士和實(shí)習(xí)同學(xué)——這個(gè)看似"小眾"的電解質(zhì)紊亂，在臨床中卻常因癥狀隱匿或被原發(fā)病掩蓋而被忽視。記得上周值夜班時(shí)，12床的張大爺因"慢性腎衰合并心衰"入院，主訴"渾身沒勁兒、說話大舌頭"，我們最初以為是心衰加重，直到急查電解質(zhì)發(fā)現(xiàn)血鎂3.8mmol/L（正常0.75-1.25mmol/L），才驚覺是高鎂血癥在"作怪"。高鎂血癥，這個(gè)常被鉀、鈉紊亂"搶了風(fēng)頭"的電解質(zhì)異常，近年來隨著慢性腎病發(fā)病率上升（我國(guó)CKD患者超1.3億）、鎂劑在臨床的廣泛應(yīng)用（如子癇解痙、心律失常輔助治療），其檢出率正逐年增加。更關(guān)鍵的是，當(dāng)血鎂＞2.5mmol/L時(shí)，可直接抑制神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)，引發(fā)呼吸肌麻痹；＞3.0mmol/L時(shí)，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受抑制，隨時(shí)可能出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯甚至心搏驟停。前言今天的查房，我們就以本科室近期收治的1例典型高鎂血癥患者為例，從病例到護(hù)理全程抽絲剝繭，希望能幫大家建立"見微知著"的臨床思維——有時(shí)候，患者說"手沒力氣拿碗"、"心跳漏了一拍"，可能不只是心衰或低鉀，更可能是鎂離子在"搞事情"。02病例介紹病例介紹讓我們先看具體病例：患者王XX，男，68歲，因"反復(fù)乏力1周，加重伴呼吸困難4小時(shí)"于2025年3月15日10:00入院。現(xiàn)病史患者1周前無誘因出現(xiàn)四肢乏力，以雙下肢為著，爬2層樓即需休息，未予重視。4小時(shí)前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)持筷困難，說話含糊，伴胸悶、呼吸費(fèi)力（頻率28次/分），家屬急送我院。既往史慢性腎功能不全（CKD4期，血肌酐380μmol/L持續(xù)2年）、高血壓病10年（規(guī)律服用氨氯地平）、2型糖尿病5年（口服二甲雙胍）；近2周因"急性胃腸炎"自行服用"鎂乳"（氫氧化鎂）止瀉，每日3次，每次15ml（含鎂約1200mg）。入院查體T36.5℃，P52次/分（律齊），R28次/分（淺促），BP130/80mmHg；意識(shí)清楚，對(duì)答切題但言語含糊；雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心音低鈍，未聞及雜音；四肢肌力Ⅲ級(jí)（近端為主），肌張力減低現(xiàn)病史，腱反射減弱；病理征陰性。輔助檢查急查電解質(zhì)：Mg2?3.4mmol/L（危急值），K?5.1mmol/L，Na?138mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.35（正常），PaO?88mmHg（正常）；心電圖：竇性心動(dòng)過緩，PR間期0.24秒（一度房室傳導(dǎo)阻滯）；腎功：Cr410μmol/L，BUN18mmol/L。診療經(jīng)過入院后立即停用含鎂制劑，予10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推（拮抗鎂離子），5%葡萄糖250ml+胰島素6U靜滴（促進(jìn)鎂離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），同時(shí)啟動(dòng)床旁血液濾過（CRRT）。經(jīng)治療，6小時(shí)后復(fù)查血鎂2.1mmol/L，患者言語清晰，肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)；24小時(shí)后血鎂1.5mmol/L，生命體征平穩(wěn)，目前仍在CRRT治療中。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須"多維度、細(xì)顆粒"——既要抓住高鎂血癥的核心表現(xiàn)，又要關(guān)注原發(fā)?。–KD）和誘因（鎂劑濫用）的相互作用。健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵線索：①腎功能不全（CKD4期）：腎小球?yàn)V過率（eGFR）約20ml/min/1.73m2，排鎂能力顯著下降；②近期用藥史：自行服用鎂乳2周，每日攝入鎂量遠(yuǎn)超生理需要（正常成人每日需鎂約300-400mg）；③伴隨疾?。禾悄虿】赡芗又啬I小管損傷，進(jìn)一步影響鎂排泄。身體狀況評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)——這是高鎂血癥最易累及的兩大系統(tǒng)：神經(jīng)肌肉：患者入院時(shí)肌力Ⅲ級(jí)、腱反射減弱，符合"鎂離子抑制神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿釋放"的病理機(jī)制；言語含糊可能與舌肌肌力下降有關(guān)；心血管：心率52次/分、PR間期延長(zhǎng)，提示房室傳導(dǎo)阻滯（鎂離子可抑制心肌細(xì)胞Na?-K?-ATP酶，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程）；心音低鈍則與心肌收縮力受抑制相關(guān)；呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率28次/分、淺促，需警惕呼吸肌無力進(jìn)展（當(dāng)血鎂＞4.0mmol/L時(shí)，可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹）。心理社會(huì)評(píng)估患者入院時(shí)明顯焦慮，反復(fù)說"我是不是快不行了"。家屬也自責(zé)"不該隨便給他買止瀉藥"。進(jìn)一步了解發(fā)現(xiàn)，患者是退休教師，平時(shí)注重健康但缺乏用藥知識(shí)，此次因"胃腸炎"不愿去醫(yī)院，自行購藥導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)。這提示我們，患者的"自我照護(hù)能力"和"用藥認(rèn)知"是健康教育的重點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.潛在并發(fā)癥：心搏驟停/呼吸衰竭與嚴(yán)重高鎂血癥抑制心肌及呼吸肌功能有關(guān)依據(jù)：血鎂3.4mmol/L（重度升高），心電圖示一度房室傳導(dǎo)阻滯，呼吸淺促（28次/分）。活動(dòng)無耐力與神經(jīng)肌肉興奮性降低導(dǎo)致肌力下降有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：四肢肌力Ⅲ級(jí)，持筷、行走困難。02依據(jù)：CKD4期（eGFR20ml/min），入院前2周持續(xù)攝入鎂劑。3.有電解質(zhì)紊亂加重的風(fēng)險(xiǎn)與腎功能不全致排鎂障礙、繼續(xù)攝入外源性鎂有關(guān)03依據(jù)：自行服用含鎂止瀉藥，對(duì)腎功能不全患者需限制鎂攝入不知情。4.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏高鎂血癥誘因及用藥安全知識(shí)與未接受過相關(guān)教育有關(guān)焦慮與健康狀況突然惡化、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問"會(huì)不會(huì)死"，家屬情緒緊張。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)上述診斷，我們制定了"72小時(shí)內(nèi)血鎂降至1.5mmol/L以下，無嚴(yán)重并發(fā)癥；患者3日內(nèi)肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)以上；家屬掌握鎂劑使用禁忌"等目標(biāo)，并配套以下措施：針對(duì)"潛在并發(fā)癥"的急救與監(jiān)測(cè)即刻干預(yù)：遵醫(yī)囑10%葡萄糖酸鈣10ml+25%葡萄糖20ml緩慢靜推（10分鐘以上），推注時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率（鈣可競(jìng)爭(zhēng)性抑制鎂離子與細(xì)胞膜結(jié)合，3分鐘起效，維持30分鐘）；持續(xù)監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)心率、呼吸頻率/深度）、每2小時(shí)復(fù)查床旁心電圖（觀察PR間期、QRS波寬度變化）；設(shè)備準(zhǔn)備：床旁備氣管插管包、除顫儀，CRRT管路保持通暢（本例患者因腎功能不全，CRRT是最有效的排鎂方式）。針對(duì)"活動(dòng)無耐力"的功能支持體位管理：取半臥位（減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)），協(xié)助翻身Q2h（預(yù)防壓瘡）；康復(fù)訓(xùn)練：肌力Ⅲ級(jí)時(shí)予被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每日3次，每次15分鐘）；待血鎂降至2.0mmol/L以下（肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)），指導(dǎo)主動(dòng)握拳、抬腿訓(xùn)練（從5次/組開始，逐漸增加）；生活協(xié)助：協(xié)助進(jìn)食（選擇軟食，避免嗆咳）、如廁，防跌倒（病房地面保持干燥，床欄拉起）。針對(duì)"電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)"的源頭控制阻斷外源性鎂攝入：重點(diǎn)檢查患者自帶藥物（包括保健品），本例發(fā)現(xiàn)其還在服用"復(fù)合維生素"（每片含鎂100mg），立即停用并告知家屬；促進(jìn)內(nèi)源性鎂排泄：CRRT治療期間，每4小時(shí)評(píng)估濾出液量（目標(biāo)超濾量300-500ml/h），監(jiān)測(cè)血鎂下降速率（理想每小時(shí)下降0.3-0.5mmol/L，避免下降過快導(dǎo)致低鎂反跳）；動(dòng)態(tài)調(diào)整治療：根據(jù)血鎂結(jié)果（3.4→2.1→1.5mmol/L），逐步減少CRRT劑量（從2L/h降至1L/h），同時(shí)關(guān)注血鉀（CRRT排鎂時(shí)可能同時(shí)排鉀，本例治療6小時(shí)后血鉀4.2mmol/L，需警惕低血鉀）。針對(duì)"知識(shí)缺乏"的分層教育患者/家屬層面：用圖示講解"腎臟排鎂→鎂劑攝入→血鎂升高"的因果關(guān)系（畫個(gè)簡(jiǎn)單的流程圖：腎臟不好→排鎂少→吃鎂多→血鎂高→肌肉/心臟受影響）；01用藥指導(dǎo)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)"所有含鎂藥物需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估"（列出常見含鎂藥物：鎂乳、鋁鎂加混懸液、某些降壓藥復(fù)合制劑），發(fā)放"腎友用藥提醒卡"（正面寫"禁用/慎用藥物"，背面寫"出現(xiàn)哪些癥狀要立即就診"）；01飲食指導(dǎo)：制定低鎂飲食清單（避免堅(jiān)果、菠菜、全谷物等高鎂食物），舉例說明"100g花生含鎂390mg，相當(dāng)于1天需要量，腎友要少吃"。01針對(duì)"焦慮"的心理支持共情溝通：主動(dòng)傾聽患者主訴（"您說這幾天越來越?jīng)]力氣，肯定特別著急"），承認(rèn)疾病的危險(xiǎn)性（"高鎂血癥確實(shí)需要重視，但我們已經(jīng)在積極處理"），但強(qiáng)調(diào)可治性（"昨天血鎂3.4，今天已經(jīng)2.1了，說明治療有效"）；家屬參與：安排家屬參與護(hù)理（如協(xié)助翻身、記錄飲食），既減輕患者孤獨(dú)感，又讓家屬"有事可做"緩解焦慮；成功案例分享：征得其他患者同意后，簡(jiǎn)單提及"上個(gè)月有位類似的爺爺，經(jīng)過CRRT治療，一周就出院了"，增強(qiáng)患者信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高鎂血癥的并發(fā)癥往往"來勢(shì)洶洶"，護(hù)士必須具備"秒級(jí)反應(yīng)"的預(yù)警能力。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（最兇險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：心率＜50次/分、PR間期＞0.24秒（二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯）、QRS波增寬＞0.12秒（提示室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）；護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)心率驟降（如從52→40次/分），立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備阿托品0.5mg靜推（但需注意：嚴(yán)重高鎂時(shí)阿托品可能無效，需緊急CRRT或臨時(shí)起搏）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)時(shí)，設(shè)置心率下限報(bào)警（50次/分），避免報(bào)警疲勞。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（最易被忽視）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分或＜12次/分、潮氣量＜5ml/kg（可通過呼吸監(jiān)測(cè)儀或觀察胸廓起伏幅度判斷）、血氧飽和度＜92%（排除肺部原發(fā)?。?；護(hù)理措施：每2小時(shí)評(píng)估呼吸肌力（讓患者做"吹蠟燭"試驗(yàn)，能吹滅30cm外蠟燭提示肌力尚可；無法完成需警惕呼吸肌麻痹）；準(zhǔn)備簡(jiǎn)易呼吸器，若呼吸頻率＜10次/分，立即配合氣管插管。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)并發(fā)癥（最影響生活質(zhì)量）觀察要點(diǎn)：肌力進(jìn)行性下降（Ⅲ級(jí)→Ⅱ級(jí)）、吞咽困難（飲水嗆咳）、腱反射消失（提示神經(jīng)肌肉阻滯加重）；護(hù)理措施：吞咽困難者改鼻飼飲食（避免誤吸）；腱反射消失時(shí)，需與吉蘭-巴雷綜合征鑒別（但高鎂血癥患者通常有明確的鎂攝入史及腎功能不全，可通過血鎂檢測(cè)區(qū)分）。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在王大爺床邊，看著他正用筷子夾起一顆葡萄（肌力已恢復(fù)至Ⅴ級(jí)），知道是時(shí)候做最后的健康教育了。健康教育不是"發(fā)一張紙"，而是要讓患者"記得住、用得上"。我們從"為什么會(huì)得高鎂血癥"講到"回家后要注意什么"，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)3個(gè)"必須"：必須嚴(yán)格管理含鎂藥物01"任何藥（包括中藥、保健品）吃之前，先看說明書有沒有'鎂'字，或者問醫(yī)生/藥師"；03"記好'腎友用藥本'，每次就診帶著，讓醫(yī)生知道你腎功能不好，避免開含鎂藥"。02"如果拉肚子，別自己買'鎂乳'，可以用蒙脫石散（不吸收，不影響血鎂）"；必須定期監(jiān)測(cè)血鎂"出院后2周復(fù)查電解質(zhì)（重點(diǎn)看鎂、鉀），之后每1個(gè)月查1次（如果腎功能穩(wěn)定）"；"如果出現(xiàn)'手腳沒力氣、心跳變慢、說話大舌頭'，立即來醫(yī)院，別拖"。必須調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)"高鎂食物要少吃：堅(jiān)果（花生、杏仁）、綠葉菜（菠菜、空心菜）、全谷物（燕麥、糙米）、巧克力"；"舉例：每天吃雞蛋大小的蘋果可以，吃一把花生就超標(biāo)了；炒菜前把菠菜用開水燙1分鐘（鎂溶于水，能去掉一部分）"。王大爺老伴兒一邊記筆記一邊說："以前總覺得'補(bǔ)鎂'是好事，沒想到腎不好了反而會(huì)中毒。這次真是學(xué)明白了！"看著他們釋然的表情，我知道健康教育才算真正"落地"。32108總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，我望著白板上的"高鎂血癥"思維導(dǎo)圖，腦海里又浮現(xiàn)出王大爺入院時(shí)的虛弱和現(xiàn)在的精神。這次查房讓我更深切地體會(huì)到：高鎂血癥是"可防可治"的，但前提是我們要有"電解質(zhì)全景思維"——看到乏力、心動(dòng)過緩，不能只查鉀，還要想到鎂；護(hù)理工作的核心是"早期預(yù)警