一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025風(fēng)濕性心臟病查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，風(fēng)濕性心臟?。≧heumaticHeartDisease,RHD）仍是心血管領(lǐng)域不可忽視的“老問題”。盡管隨著抗生素普及和公共衛(wèi)生水平提升，急性風(fēng)濕熱發(fā)病率逐年下降，但我國部分地區(qū)仍存在RHD“存量”患者——他們多為40-60歲中老年人，因青少年時期反復(fù)鏈球菌感染未規(guī)范治療，逐漸發(fā)展為瓣膜結(jié)構(gòu)不可逆損害。數(shù)據(jù)顯示，我國RHD患病率約為0.15%-0.3%，其中80%以上累及二尖瓣，其次為主動脈瓣，且近10年合并房顫、心力衰竭的病例占比從35%升至48%（《中國心血管病報告2024》）。作為臨床護理工作者，我們深刻體會到：RHD不僅是“心臟的病”，更是“全身的負擔(dān)”——瓣膜病變導(dǎo)致的血流動力學(xué)紊亂會逐漸累及肺、肝、腎等多器官；長期帶病生存的狀態(tài)，也讓患者承受著生理痛苦與心理壓力的雙重折磨。今天的查房，我們以本科室近期收治的一例典型RHD患者為切入點，從“評估-診斷-干預(yù)-教育”全鏈條梳理護理要點，既是對臨床實踐的總結(jié)，更是為了讓更多護理同仁掌握“精準、人文”的RHD照護思維。02病例介紹病例介紹“護士，我昨晚又坐起來喘氣了……”這是48歲的王女士入院時說的第一句話。她右手攥著半濕的紙巾，指節(jié)因長期缺氧微微發(fā)紺，左側(cè)臥位時仍能聽到明顯的氣促聲?，F(xiàn)病史：王女士15歲時曾因“鏈球菌性咽炎”反復(fù)發(fā)熱，未規(guī)律使用青霉素；30歲起活動后偶感胸悶，未重視；近2年癥狀加重，爬2層樓即需休息，夜間平臥30分鐘后常因“憋氣”驚醒，需坐起1小時緩解；1周前受涼后咳嗽、咳白色泡沫痰，夜間不能平臥，遂急診入院。既往史：否認高血壓、糖尿病；無吸煙飲酒史；月經(jīng)規(guī)律，育有1子（體?。?。體格檢查：T36.8℃，P112次/分（房顫律），R24次/分，BP105/65mmHg；半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細濕啰音；心尖部可觸及舒張期震顫，聽診第一心音亢進，聞及舒張中晚期隆隆樣雜音（局限于心尖區(qū)），P2亢進；肝肋下2cm，質(zhì)軟有壓痛；雙下肢凹陷性水腫（+）。病例介紹輔助檢查：心臟超聲（2025.03.15）：二尖瓣瓣葉增厚、鈣化，瓣口面積1.0cm2（中度狹窄），合并輕度關(guān)閉不全；左房內(nèi)徑52mm（正?！?5mm），左室射血分數(shù)（LVEF）58%（正常50%-70%）；心電圖：快速房顫（心室率110-130次/分），V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（Ptf-V1）-0.04mms（提示左房增大）；B型鈉尿肽（BNP）：890pg/ml（正常＜100pg/ml）；血常規(guī)：WBC8.2×10?/L，中性粒細胞78%；C反應(yīng)蛋白（CRP）12mg/L（正常＜5mg/L）；凝血功能：國際標(biāo)準化比值（INR）1.1（未抗凝狀態(tài)）。病例介紹結(jié)合病史、體征及檢查，王女士診斷為：風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍戟M窄伴關(guān)閉不全）、持續(xù)性房顫、心功能Ⅲ級（NYHA分級）、肺部感染。03護理評估護理評估面對王女士這樣的患者，護理評估需像“剝洋蔥”般逐層深入——從疾病本身到全身影響，從生理狀態(tài)到心理需求，每個細節(jié)都可能成為干預(yù)的突破口。1.健康史評估：重點追溯風(fēng)濕熱相關(guān)線索：王女士15歲時的鏈球菌性咽炎未規(guī)范使用青霉素（僅用藥3天自行停藥），這是RHD的“源頭”；30歲起的胸悶未系統(tǒng)檢查，錯失了瓣膜病變早期干預(yù)時機；本次因受涼誘發(fā)感染，成為心功能惡化的“導(dǎo)火索”。2.身體狀況評估：循環(huán)系統(tǒng)：房顫導(dǎo)致心輸出量減少（較竇律時下降20%-30%），加上二尖瓣狹窄使左房血液瘀滯，進一步加重肺循環(huán)高壓（P2亢進、雙肺濕啰音）；肝淤血（肝大、壓痛）和下肢水腫提示右心衰竭已啟動。護理評估呼吸系統(tǒng)：肺淤血使肺泡毛細血管通透性增加，易合并感染（CRP升高）；而咳嗽、咳痰又會增加耗氧，形成“缺氧-氣促-更缺氧”的惡性循環(huán)?；顒幽土Γ夯颊呷粘；顒樱ㄈ缦词?、如廁）即感氣促，符合心功能Ⅲ級表現(xiàn)；長期活動受限已導(dǎo)致肌肉萎縮（雙下肢肌力4級）。3.心理社會評估：王女士是家庭主婦，丈夫在外務(wù)工，兒子讀高中。入院后反復(fù)說“拖累家人”，夜間常輾轉(zhuǎn)難眠，手機相冊里存著兒子的高考倒計時日歷——她既擔(dān)心自己病情影響孩子學(xué)業(yè)，又焦慮治療費用（農(nóng)村醫(yī)保報銷比例有限）。這種“責(zé)任型焦慮”在中年患者中尤為常見，需重點關(guān)注。04護理診斷護理診斷0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們提煉出5項核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：依據(jù)：呼吸24次/分，口唇發(fā)紺，雙肺底濕啰音，動脈血氧飽和度（SpO?）92%（吸空氣）。1.氣體交換受損與肺淤血、肺部感染導(dǎo)致肺泡-毛細血管膜氣體交換障礙有關(guān)活動無耐力與心輸出量減少、組織缺氧及長期活動受限有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭（急性加重）、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎依據(jù)：BNP顯著升高（提示心衰活動期）；左房增大+房顫（血栓形成高危，年栓塞風(fēng)險5%-7%）；CRP升高（感染未完全控制）。依據(jù)：爬2層樓即氣促，日?；顒雍笮穆剩?00次/分，主訴“乏力、腿軟”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及家庭負擔(dān)有關(guān)依據(jù)：睡眠差，頻繁詢問“會不會癱在床上”“手術(shù)要花多少錢”，家屬反映其近1月情緒低落。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.知識缺乏（特定的）缺乏風(fēng)濕性心臟病自我管理及抗凝治療相關(guān)知識依據(jù)：從未規(guī)律復(fù)診，不了解房顫抗凝的重要性（入院前未服用華法林）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“精準到分鐘、具體到動作”。我們?yōu)橥跖恐贫恕?天-2周-1月”分層目標(biāo)，并配套個性化措施。目標(biāo)1（3天內(nèi)）：患者SpO?維持≥95%（吸空氣），呼吸頻率≤20次/分，夜間能平臥≥2小時。措施：體位管理：取半臥位（床頭抬高30-45），雙下肢下垂減少回心血量；夜間備2個軟枕，允許患者交替左側(cè)/右側(cè)半臥，避免長期同一體位導(dǎo)致壓瘡。氧療護理：鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min，監(jiān)測SpO?（每2小時1次），若＜93%則調(diào)整為面罩吸氧；觀察口唇、甲床顏色變化（我常摸患者耳垂，這里毛細血管豐富，發(fā)紺改善更敏感）。護理目標(biāo)與措施用藥觀察：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（監(jiān)測尿量，目標(biāo)每日1500-2000ml）、毛花苷丙0.2mg緩慢靜注（推注時同步聽心率，若＜60次/分立即暫停）、頭孢曲松2g抗感染（詢問青霉素過敏史，雖患者無過敏，但首次輸注仍需床邊觀察30分鐘）。目標(biāo)2（1周內(nèi)）：患者能完成床邊坐起→站立→行走5米（需人攙扶），過程中心率≤100次/分，無氣促加重。措施：活動分級指導(dǎo)：從“床上被動運動”開始（護士協(xié)助雙下肢踝泵運動，每日3次，每次5分鐘）→“床上主動運動”（自行屈伸膝關(guān)節(jié)，每日3次，每次10分鐘）→“床邊坐起”（首次坐起3分鐘，無頭暈、黑矇后延長至5分鐘）→“站立”（扶床欄站立30秒，每日2次）→“行走”（攙扶行走5米，每日1次）。護理目標(biāo)與措施監(jiān)測指標(biāo)：每次活動前后測量心率、呼吸、SpO?，記錄患者主觀感受（如“有點累但能堅持”）；若活動后心率＞靜息時20次/分或出現(xiàn)氣促，立即終止并回床休息。目標(biāo)3（2周內(nèi)）：患者焦慮評分（HAMA）從18分（中度焦慮）降至10分以下（輕度焦慮）。措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護理時留出5分鐘“閑聊時間”，從“兒子最近模考成績”切入，逐步引導(dǎo)患者表達擔(dān)憂；用“具體案例”增強信心——“上個月有位和您情況類似的大姐，規(guī)范用藥后能送孫子上學(xué)了”。家庭支持：聯(lián)系其丈夫視頻通話，指導(dǎo)家屬說“家里有我，您安心治病”；讓兒子錄制加油視頻（“媽，我考上大學(xué)您要陪我去報到”），這些“情感錨點”比單純安慰更有效。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)4（出院前）：患者能復(fù)述“房顫抗凝的重要性”“華法林服用注意事項”及“心衰加重預(yù)警信號”。措施：知識宣教：用“圖文手冊+演示”結(jié)合：比如用紅色筆圈出“INR需控制在2.0-3.0”，用食物模型展示“哪些蔬菜（菠菜、西蘭花）會影響華法林效果”；演示“數(shù)脈搏”（房顫患者脈率＜心率，需同時測心率和脈率）。情景模擬：提問“如果今天漏服華法林，明天該怎么辦？”“出現(xiàn)牙齦出血怎么辦？”，通過患者回答調(diào)整宣教重點（王女士一開始說“漏服就補兩片”，糾正后掌握“漏服＜12小時補服，＞12小時次日正常劑量”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理RHD患者如同“走在鋼絲上”，一個小的疏漏就可能誘發(fā)致命并發(fā)癥。我們總結(jié)了3類高風(fēng)險并發(fā)癥的“觀察-干預(yù)”流程：急性心力衰竭觀察要點：重點關(guān)注“三快一少”——呼吸變快（＞28次/分）、心率變快（＞130次/分）、咳嗽變頻繁（夜間陣發(fā)性咳嗽加重）、尿量減少（＜400ml/日）；聽診肺部濕啰音是否從肺底波及全肺，有無咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫標(biāo)志）。應(yīng)急護理：一旦發(fā)生，立即取端坐位、雙腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精）；遵醫(yī)囑靜推呋塞米、嗎啡（注意呼吸抑制）；準備除顫儀（急性心衰易誘發(fā)室速）。血栓栓塞觀察要點：房顫患者左房血栓多脫落至腦（占80%），需警惕“突然言語不清、一側(cè)肢體無力、口角歪斜”；其次為腎（腰痛、血尿）、下肢（肢體蒼白、疼痛、無脈）。王女士入院時INR僅1.1，屬于“未抗凝的高危狀態(tài)”，需重點觀察。預(yù)防護理：嚴格按醫(yī)囑予華法林（初始劑量2.5mg/日），每日晨空腹服用；采血查INR（前3天每日1次，穩(wěn)定后每周2次）；指導(dǎo)患者避免碰撞（如使用軟毛牙刷、避免摳鼻），若出現(xiàn)黑便、血尿立即報告。感染性心內(nèi)膜炎觀察要點：發(fā)熱（＞38.5℃持續(xù)3天）、新出現(xiàn)的心臟雜音、皮膚黏膜瘀點（如眼瞼結(jié)膜、甲床下出血）、指/趾腹Osler結(jié)節(jié)（壓痛性小結(jié)）。王女士入院時CRP升高，提示存在感染灶，需警惕。防控護理：嚴格無菌操作（靜脈穿刺時碘伏消毒2遍，留置針每72小時更換）；指導(dǎo)患者保持口腔衛(wèi)生（餐后漱口，用氯己定含漱液）；避免侵入性操作（如拔牙需提前告知醫(yī)生，預(yù)防性使用抗生素）。07健康教育健康教育出院不是終點，而是“自我管理”的起點。我們?yōu)橥跖恐贫恕?個1”健康教育計劃（1本手冊、1個表格、1次隨訪）：1本“RHD自我管理手冊”內(nèi)容包括：疾病知識：風(fēng)濕性心臟病的成因（鏈球菌感染→瓣膜損害）、房顫的危害（血栓風(fēng)險）；用藥指導(dǎo)：華法林的服用時間（晨起空腹）、漏服處理、與食物/藥物的相互作用（如布洛芬增加出血風(fēng)險）；利尿劑的服用時間（上午，避免夜間頻繁起夜）；生活方式：低鹽飲食（每日＜5g鹽）、避免勞累（活動后心率不超過“170-年齡”）、預(yù)防感染（少去人群密集處，感冒及時就醫(yī)）；復(fù)診計劃：出院后2周復(fù)查心臟超聲、BNP、INR；若出現(xiàn)“氣促加重、尿量減少、下肢水腫”立即就診。1個“日常監(jiān)測表格”我特意在表格旁寫了句備注：“這些數(shù)字不是冷冰冰的，是您心臟的‘健康日記’?！痹O(shè)計表格讓患者記錄每日：晨起體重（固定時間、同一衣物）；心率/脈率（早中晚各1次，房顫患者需數(shù)滿1分鐘）；尿量（用帶刻度的尿壺測量）；出血情況（牙齦、皮膚、大小便顏色）。0304050601021次“出院后72小時隨訪”華法林是否按時服用，有無漏服；飲食是否做到低鹽（王女士說“我老公現(xiàn)在炒菜都用限鹽勺”）；活動量是否合適（她已能在小區(qū)散步10分鐘，無氣促）；心理狀態(tài)（兒子?？歼M步，她明顯輕松了）。出院第3天電話隨訪，重點確認：020103040508總結(jié)總結(jié)查房接近尾聲，王女士已能在病房走廊慢走20米，夜間可平臥4小時，INR穩(wěn)定在2.3。望著她逐漸紅潤的面色，我想起剛?cè)朐簳r她攥著紙巾的手——那是對疾病的無助，也是對生的渴望。風(fēng)濕性心臟病的護理，從來不是“修機器”，而是“暖人心”。從評估時追問“您