一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚學抗病毒藥物治療皮膚病查房課件01前言前言清晨的交班會上，護士長翻開最新版《皮膚性病學》教材，指尖停在“病毒性皮膚病”章節(jié)：“最近門診帶狀皰疹、生殖器皰疹的患者明顯增多，加上尖銳濕疣的復發(fā)病例，抗病毒藥物的規(guī)范使用和護理成了我們科的重點?！边@句話像一顆小石子，在我心里激起漣漪——作為工作8年的皮膚科護士，我太清楚這些病毒性皮膚病給患者帶來的痛苦：帶狀皰疹的“刀割樣”神經(jīng)痛能讓七尺男兒掉淚，生殖器皰疹的反復破潰會壓垮年輕夫妻的婚姻信心，尖銳濕疣的“難言之隱”更讓許多患者羞于就醫(yī)。2025年，隨著抗病毒藥物研發(fā)的迭代（如新型核苷類似物、免疫調(diào)節(jié)劑的臨床應用）和精準醫(yī)學理念的深入，我們對病毒性皮膚病的治療已從“經(jīng)驗性用藥”轉(zhuǎn)向“個體化方案”。但臨床中仍有許多問題需要探討：如何把握抗病毒藥物的最佳療程？如何平衡療效與藥物毒性？更關鍵的是，護理團隊如何通過系統(tǒng)干預，幫助患者實現(xiàn)“臨床治愈”到“身心康復”的跨越？前言今天，我們以一例“重癥帶狀皰疹”患者的全程管理為例，展開這次查房。希望通過真實病例的復盤，梳理抗病毒藥物治療皮膚病的護理要點，也讓年輕護士們更直觀地理解“治療-護理-康復”的閉環(huán)邏輯。02病例介紹病例介紹記得上周二晨間交班時，李主任提到門診新收了一位68歲的帶狀皰疹患者。我跟著管床醫(yī)生去病房時，遠遠就聽見患者的呻吟：“疼啊……從腰上一直竄到后背，夜里根本睡不著！”患者張大爺，退休教師，主因“左側(cè)腰背部簇集水皰伴劇烈疼痛5天”入院。5天前無明顯誘因左側(cè)腰背部出現(xiàn)紅斑，次日紅斑上出現(xiàn)粟粒至黃豆大小水皰，呈帶狀分布，未超過體表中線；疼痛評分（NRS）7分，夜間加重，自服“去痛片”效果差。既往有2型糖尿病史10年，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否認藥物過敏史。查體：T37.8℃，P88次/分，BP135/85mmHg；左側(cè)T8-T10神經(jīng)分布區(qū)可見成簇水皰，部分水皰破潰、滲液，周圍皮膚紅腫；觸診局部皮溫升高，沿肋間神經(jīng)走行有明顯壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏（排除眼部受累）；心肺腹未見異常。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細胞11.2×10?/L（中性粒細胞78%）；空腹血糖8.5mmol/L；皰疹液PCR檢測提示水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）DNA陽性；肝腎功能、心電圖未見明顯異常。診斷：1.帶狀皰疹（左側(cè)胸背部，重度）；2.2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型）。治療方案：抗病毒：阿昔洛韋靜脈滴注（5mg/kgq8h，療程7天）；神經(jīng)營養(yǎng)：甲鈷胺0.5mgtid口服；鎮(zhèn)痛：加巴噴丁300mgtid（根據(jù)疼痛評分調(diào)整劑量）；局部處理：0.9%氯化鈉溶液濕敷破潰處，外用阿昔洛韋乳膏bid；控糖：二甲雙胍0.5gtid，監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖。病例介紹“這個患者的特殊性在于：年齡大、合并糖尿?。庖吖δ芟鄬Φ拖拢?、疼痛評分高，屬于帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）的高危人群?！崩钪魅卧诓榉繒r強調(diào)，“抗病毒治療必須盡早啟動——發(fā)病72小時內(nèi)是黃金窗，但患者入院時已發(fā)病5天，仍要積極用藥，盡可能縮短病程、減少病毒播散。”03護理評估護理評估面對張大爺，我們的護理評估不能只盯著水皰，要像剝洋蔥一樣，層層揭開他的健康需求。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們了解到：張大爺近1個月因兒子創(chuàng)業(yè)壓力大，長期失眠、食欲差；發(fā)病前曾幫女兒照顧2歲的孫子（孩子1個月前患“水痘”）。這提示我們：老年、慢性疾病、精神壓力、接觸水痘患者，都是帶狀皰疹的誘因。身體狀況評估1皮膚黏膜：水皰分布于T8-T10神經(jīng)節(jié)段，呈帶狀排列，部分破潰后有淡黃色滲液，周圍皮膚潮紅（提示存在輕度繼發(fā)感染）；未累及頭面部（避免了眼、耳等特殊部位并發(fā)癥）。2疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息時疼痛5分，活動時（如翻身、咳嗽）達8分；疼痛性質(zhì)為“灼燒感+電擊樣刺痛”，夜間2-4點加重（符合神經(jīng)病理性疼痛特點）。3生命體征：體溫37.8℃（低熱，考慮病毒血癥）；血糖波動：空腹7.2-8.9mmol/L，餐后2小時10.1-11.5mmol/L（控糖未達標，可能影響皮損愈合）。心理社會狀況評估張大爺反復說：“這病怎么比開刀還疼？會不會留后遺癥？”老伴在旁抹淚：“他以前脾氣可好了，現(xiàn)在疼得總罵人，孩子們都不敢來探視。”我們觀察到：患者面部表情痛苦，注意力難以集中（與疼痛相關）；對疾病知識了解不足（認為“皰疹”只是“皮膚問題”）；家庭支持系統(tǒng)良好（老伴24小時陪護），但缺乏照護經(jīng)驗?！霸u估是護理的起點?！睅Ы汤蠋煹脑捲诙呿懫稹挥腥嬲莆栈颊叩纳怼⑿睦?、社會狀態(tài)，才能制定出“有溫度”的護理計劃。04護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結果，我們列出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：患者主訴“灼燒樣、電擊樣疼痛”，夜間加重；查體沿神經(jīng)走行有壓痛；疼痛影響睡眠及活動。1.急性疼痛：與水痘-帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)引起神經(jīng)炎癥、水腫有關（NRS評分5-8分）皮膚完整性受損：與病毒感染導致水皰、破潰有關依據(jù)：左側(cè)胸背部可見簇集水皰，部分破潰、滲液；局部皮膚紅腫、皮溫升高。3.焦慮：與疼痛反復、擔心預后（如遺留神經(jīng)痛）有關依據(jù)：患者頻繁詢問“會不會留后遺癥”，睡眠質(zhì)量差（夜間覺醒次數(shù)≥3次）；家屬訴患者“情緒煩躁”。4.潛在并發(fā)癥：帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）、繼發(fā)細菌感染、血糖控制不佳依據(jù)：患者年齡＞50歲、疼痛評分高、合并糖尿?。ň鶠镻HN高危因素）；水皰破潰后有滲液（存在感染風險）；空腹及餐后血糖未達標（可能延緩皮損愈合）。知識缺乏：缺乏帶狀皰疹的病因、治療及自我護理知識依據(jù)：患者認為“皰疹是上火”，未早期就診；對阿昔洛韋的作用、副作用了解不足；不知如何正確處理皮損。這些診斷不是孤立的——疼痛會加劇焦慮，焦慮會影響睡眠，睡眠不足又會降低免疫力，形成惡性循環(huán)。我們的護理措施必須“多管齊下”，打斷這個鏈條。05護理目標與措施護理目標與措施（一）目標1：3天內(nèi)疼痛評分降至≤4分，7天內(nèi)降至≤3分（靜息時），睡眠質(zhì)量改善（夜間覺醒≤1次）措施：藥物鎮(zhèn)痛護理：嚴格遵醫(yī)囑使用加巴噴丁，觀察用藥后30分鐘、1小時疼痛評分變化（首次給藥后患者訴“灼燒感減輕”，但仍有刺痛）；向患者解釋“神經(jīng)痛起效較慢，需規(guī)律用藥”，避免自行增減劑量。非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者使用“分散注意力法”（聽戲曲、與老伴聊天）；夜間調(diào)暗病房燈光，播放白噪音；協(xié)助取舒適體位（健側(cè)臥位，避免壓迫皮損）。神經(jīng)修復支持：甲鈷胺需餐后服用（減少胃腸道刺激），向患者說明“這藥是‘營養(yǎng)神經(jīng)’的，需堅持用2-4周”。目標2：7天內(nèi)皮損干燥結痂，無新發(fā)水皰，局部紅腫消退措施：抗病毒藥物護理：阿昔洛韋需稀釋后緩慢靜滴（每500mg用100ml生理鹽水，輸注時間≥1小時），觀察穿刺部位有無紅腫（預防靜脈炎）；用藥期間鼓勵患者每日飲水1500-2000ml（預防藥物性腎損傷，尤其患者年齡大，需監(jiān)測尿量及尿常規(guī)）。局部處理：破潰處用無菌紗布蘸0.9%氯化鈉溶液濕敷（每次15分鐘，bid），濕敷后待干再涂阿昔洛韋乳膏（避免藥膏被滲液沖掉）；未破潰水皰用無菌棉簽輕壓（避免弄破），保持干燥。血糖管理：每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，記錄于護理單；與醫(yī)生溝通調(diào)整二甲雙胍劑量（第3天加至0.5gtid）；指導患者飲食（避免粥類、甜食，增加優(yōu)質(zhì)蛋白如魚、蛋）。目標2：7天內(nèi)皮損干燥結痂，無新發(fā)水皰，局部紅腫消退（三）目標3：患者焦慮情緒緩解（SAS評分下降20%），能正確表達對疾病的認知措施：心理疏導：利用晨間護理時間與患者聊天：“張老師，您以前教語文的吧？說話特別有條理！這病就像您教學生——咱們得‘有的放矢’，抗病毒藥是‘主力軍’，護理是‘后勤保障’，肯定能打贏?！保ㄓ没颊呤煜さ穆殬I(yè)背景拉近距離）家屬教育：單獨與老伴溝通：“大叔現(xiàn)在疼得脾氣大，不是針對您，是疾病鬧的。您多說說孩子們的近況，他聽了肯定高興?！保ㄔ鰪娂彝ブС郑┱J知重建：用示意圖講解“帶狀皰疹是水痘病毒‘復活’”，展示類似病例的恢復過程（照片需經(jīng)患者同意），告訴患者“規(guī)范治療后，90%的老年人不會留長期疼痛”。目標4：住院期間無PHN、繼發(fā)感染、嚴重高血糖等并發(fā)癥措施：PHN預防：密切觀察疼痛性質(zhì)變化（如疼痛從“銳痛”轉(zhuǎn)為“持續(xù)鈍痛”需警惕），配合醫(yī)生早期使用普瑞巴林（若加巴噴丁效果不佳）；指導患者“即使水皰好了，也要繼續(xù)吃神經(jīng)營養(yǎng)藥”。感染監(jiān)測：觀察滲液顏色（若變渾濁、有異味）、局部紅腫范圍（若超過水皰邊緣2cm以上）、體溫（若＞38.5℃），及時留取滲液做細菌培養(yǎng)。血糖監(jiān)控：告知患者“血糖高了，傷口不愛長”，協(xié)助記錄飲食日記（具體到“每頓吃了幾兩飯、多少蔬菜”），發(fā)現(xiàn)血糖＞10mmol/L及時報告醫(yī)生。這些措施實施后，第3天查房時，張大爺笑著說：“昨晚睡了4個多小時，沒疼醒！”老伴也高興：“他今天還和隔壁床大爺聊釣魚呢！”——這是對護理工作最好的反饋。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理病毒性皮膚病的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，尤其是老年、免疫低下患者。結合張大爺?shù)那闆r，我們重點關注以下并發(fā)癥：帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）PHN是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率隨年齡增長而升高（50歲以上約10%-30%）。觀察要點：時間節(jié)點：皮疹消退后疼痛持續(xù)≥1個月；疼痛特點：燒灼樣、電擊樣或針刺樣，可因輕觸（如衣物摩擦）誘發(fā)（痛覺超敏）；護理對策：早期（皮疹期）即開始鎮(zhèn)痛+神經(jīng)營養(yǎng)治療；指導患者“避免過度搔抓或熱敷（可能加重神經(jīng)損傷）”；PHN發(fā)生后，可配合中醫(yī)針灸、經(jīng)皮電刺激（TENS）等物理治療。繼發(fā)細菌感染水皰破潰后，皮膚屏障受損，容易繼發(fā)金黃色葡萄球菌感染。觀察要點：局部：水皰周圍紅腫范圍擴大，滲液變膿性（黃色黏稠），伴明顯觸痛；全身：體溫持續(xù)＞38.5℃，白細胞及中性粒細胞升高；護理對策：嚴格無菌操作（換藥時戴手套、鋪治療巾）；滲液多的部位用無菌紗布覆蓋（避免與衣物直接摩擦）；感染明確后，遵醫(yī)囑加用抗生素（如莫匹羅星軟膏外用，嚴重時口服頭孢類）。特殊部位并發(fā)癥（本例未發(fā)生，但需警惕）若皰疹累及三叉神經(jīng)眼支，可導致角膜炎、結膜炎（表現(xiàn)為眼痛、畏光、流淚）；累及面神經(jīng)-聽神經(jīng)，可出現(xiàn)耳痛、面癱、聽力下降（Ramsay-Hunt綜合征）。護理中需常規(guī)詢問患者“有沒有眼疼、耳鳴？”，觀察面部表情是否對稱，發(fā)現(xiàn)異常及時請眼科、耳鼻喉科會診。“并發(fā)癥的關鍵在‘早發(fā)現(xiàn)、早干預’?！弊o士長常說，“我們多問一句、多看一眼，可能就避免了患者的‘二次傷害’?！?7健康教育健康教育出院前一天，張大爺坐在床邊整理衣物，老伴舉著筆記本認真記錄：“護士姑娘，您再說一遍藥膏怎么涂？”我們的健康教育必須“通俗易懂、重點突出”，讓患者回家后也能“心中有數(shù)”。疾病知識教育用“三句話”總結：“帶狀皰疹是水痘病毒‘復活’引起的，和免疫力下降有關；及時抗病毒治療能減少后遺癥；大多數(shù)人得一次后有終身免疫力（但少數(shù)人可能復發(fā)）?！庇盟幹笇?1抗病毒藥（阿昔洛韋）：口服制劑需嚴格按時間服用（每8小時一次），即使水皰結痂也要吃完療程（避免病毒殘留）；神經(jīng)營養(yǎng)藥（甲鈷胺）：需連續(xù)服用2-4周，不能“疼好了就停藥”；鎮(zhèn)痛藥（加巴噴?。盒鑿男┝块_始，逐漸加量（避免頭暈等副作用），停藥時需緩慢減量（防止反跳）。0203生活方式指導皮膚護理：穿寬松棉質(zhì)衣物（減少摩擦）；修剪指甲（避免搔抓）；洗澡時用溫水（避免熱水燙洗），破潰處可用無菌敷貼保護；飲食調(diào)理：多吃富含維生素B的食物（如瘦肉、堅果、綠葉菜），促進神經(jīng)修復；糖尿病患者嚴格控制主食（每頓不超過2兩），避免血糖波動；運動與休息：避免劇烈運動（如爬山、跑步），可散步、打太極拳；保證每日7-8小時睡眠（必要時短期使用助眠藥）。復診指導出院后1周復查（評估皮損愈合、疼痛情況）；若出現(xiàn)“疼痛加重、皮疹復發(fā)、發(fā)熱”，立即就診；糖尿病患者繼續(xù)監(jiān)測血糖（每周至少3天記錄空腹及餐后2小時值），門診調(diào)整降糖藥。最后，我給張大爺遞了張“健康聯(lián)系卡”：“有問題隨時打電話，我們科護士站24小時有人?！彼罩ㄆf：“你們比我親閨女還貼心！”這句話，比任何考核評分都珍貴。08總結總結這次查房像一面鏡子，照見了抗病毒藥物治療皮膚病的“全貌”——從藥物選擇到護理干預，從生理護理到心理支持，每個環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。我們深刻體會到：抗病毒藥物是核心，但護理是“增效劑”：阿昔洛韋的規(guī)范輸注能提高療效，疼痛管理能增