一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚角化過度查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖輕點(diǎn)著“皮膚角化過度”的PPT標(biāo)題，目光掃過臺(tái)下二十幾位規(guī)培護(hù)士和年輕醫(yī)生。這個(gè)看似“普通”的皮膚問題，實(shí)則是臨床皮膚科最常見卻也最易被輕視的挑戰(zhàn)之一。皮膚角化過度，指表皮角質(zhì)層異常增厚，可由遺傳、代謝、炎癥或外界刺激等多種因素引發(fā)。它不僅是魚鱗病、毛周角化癥、掌跖角化病等疾病的核心病理表現(xiàn)，更直接影響患者的生活質(zhì)量——粗糙脫屑的皮膚會(huì)引發(fā)疼痛、瘙癢，甚至因外觀改變導(dǎo)致社交回避。記得去年門診，一位32歲的女性患者哭著說：“夏天我再也沒穿過短袖，連結(jié)婚照都要P掉胳膊上的‘雞皮’?！边@讓我深刻意識(shí)到，皮膚角化過度的護(hù)理絕不僅是“涂藥膏”這么簡單，它需要我們從病理機(jī)制、個(gè)體差異到心理支持全方位介入。前言今天的查房，我們以一例典型的“尋常型魚鱗病合并毛周角化癥”病例為切入點(diǎn)，通過“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”的全流程梳理，希望能為大家建立更系統(tǒng)的護(hù)理思維——不僅要“治皮膚”，更要“懂人心”。02病例介紹病例介紹“李阿姨，今天感覺皮膚還緊繃嗎？”晨間查房時(shí)，我輕觸患者左上臂的皮膚。58歲的李芳（化名）是我們科的老病號(hào)，這次因“雙下肢皮膚干燥、脫屑加重3月，伴疼痛”收入院?，F(xiàn)病史患者10歲起出現(xiàn)四肢伸側(cè)皮膚干燥，冬季加重，夏季緩解，未規(guī)律治療。近3月因北方供暖后室內(nèi)濕度降低（自述濕度＜30%），雙小腿伸側(cè)開始出現(xiàn)“魚鱗狀”脫屑，夜間瘙癢明顯，搔抓后局部皮膚破潰、滲液，行走時(shí)因皮膚皸裂伴刺痛。曾自行涂抹凡士林，效果不佳。既往史有“特應(yīng)性皮炎”家族史（母親及姐姐均有類似表現(xiàn)）；否認(rèn)糖尿病、甲狀腺疾病史；無藥物過敏史。查體現(xiàn)病史體溫36.5℃，心率78次/分，血壓120/75mmHg。?？茩z查：雙上肢伸側(cè)可見散在粟粒大小毛囊性丘疹（毛周角化表現(xiàn)），觸之粗糙如“砂紙”；雙下肢伸側(cè)皮膚明顯增厚，呈淡褐色魚鱗狀鱗屑，邊緣略翹起，脛前可見3處0.5cm×1cm大小的皸裂，局部充血，無膿性分泌物；軀干及面部皮膚輕度干燥，無明顯脫屑。輔助檢查皮膚鏡檢查：角質(zhì)層增厚，可見毛囊口堵塞，部分區(qū)域角質(zhì)層裂隙（符合角化過度表現(xiàn)）；血常規(guī)、肝腎功能未見異常；皮膚屏障功能檢測（TEWL經(jīng)表皮失水量）：雙小腿伸側(cè)TEWL值32g/（hm2）（正常＜15），提示皮膚屏障嚴(yán)重受損?！按蠓?，我這皮膚是不是沒法治了？”李阿姨攥著床頭的潤膚乳，指節(jié)因干燥泛白，“冬天不敢洗澡，一洗就掉白屑，孩子們都說我像‘蛇皮’……”她的聲音越來越低，老伴在一旁輕聲安慰：“咱聽醫(yī)生的，慢慢治?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李阿姨的困擾，我們需要從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開評(píng)估，這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基石。健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①家族遺傳傾向（特應(yīng)性體質(zhì)）；②環(huán)境因素（冬季干燥、供暖加重皮膚失水）；③既往護(hù)理方式（僅用凡士林，未規(guī)律使用醫(yī)用保濕劑）；④搔抓習(xí)慣（夜間瘙癢時(shí)無意識(shí)搔抓，加重皮膚損傷）。身體狀況評(píng)估皮膚局部評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注角化程度、范圍及伴隨癥狀。李阿姨雙下肢為“重度角化”（鱗屑厚、面積＞20%體表面積），伴皸裂、疼痛；上肢為“輕度角化”（毛囊性丘疹為主）。需注意皸裂深度（未達(dá)真皮層，無活動(dòng)性出血）、滲出情況（僅少量組織液），這對(duì)選擇護(hù)理產(chǎn)品（如是否用含抗生素的軟膏）至關(guān)重要。全身狀況評(píng)估：患者無發(fā)熱、乏力等全身感染癥狀，生命體征平穩(wěn)，肝腎功能正常，提示無系統(tǒng)性疾病影響皮膚代謝。心理社會(huì)評(píng)估“我現(xiàn)在最怕過年，親戚們一見面就盯著我胳膊看?！崩畎⒁痰脑挻林辛嗽S多角化過度患者的痛點(diǎn)。通過焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)估，她的得分12分（輕度焦慮），主要因皮膚外觀改變、疼痛影響睡眠（自述近1月每晚醒2-3次）及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂。此外，老伴雖支持，但缺乏正確護(hù)理知識(shí)（如認(rèn)為“洗澡越勤越干凈”），家庭支持系統(tǒng)需強(qiáng)化。治療依從性評(píng)估患者既往未規(guī)律治療，主要因“覺得是‘老毛病’，擦藥麻煩”“不知道哪種藥有效”。這提示我們需簡化護(hù)理流程，選擇患者易操作的產(chǎn)品，并加強(qiáng)健康宣教。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂：與夜間瘙癢、疼痛有關(guān)?；谠u(píng)估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：皮膚完整性受損：與角質(zhì)層增厚、皸裂有關(guān)（主要護(hù)理問題，直接影響生活質(zhì)量及感染風(fēng)險(xiǎn)）；慢性疼痛：與皮膚皸裂、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)（夜間加重，影響睡眠）；焦慮：與皮膚外觀改變、疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)；知識(shí)缺乏：缺乏皮膚角化過度的自我護(hù)理知識(shí)；03040506010205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期緩解癥狀-中期修復(fù)屏障-長期預(yù)防復(fù)發(fā)”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。目標(biāo)1：1周內(nèi)減輕皮膚皸裂，促進(jìn)破損愈合措施：清潔護(hù)理：調(diào)整洗澡習(xí)慣（關(guān)鍵！許多患者因皮膚干燥不敢洗澡，或過度清潔）。指導(dǎo)李阿姨用37℃溫水淋?。ū苊鉄崴疇C洗），時(shí)間≤10分鐘，禁用肥皂（堿性皂破壞皮膚pH），改用氨基酸類弱酸性潔面乳（pH5.5-6.0）。洗澡后立即用毛巾輕拍吸干水分（避免摩擦），3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑（黃金時(shí)間！此時(shí)皮膚含水量高，能鎖住水分）。局部用藥：雙下肢皸裂處先用生理鹽水清潔，再外敷含10%尿素的軟膏（軟化角質(zhì)），聯(lián)合重組人表皮生長因子凝膠（促進(jìn)表皮修復(fù)）；毛周角化的上肢使用含4%乳酸的乳劑（剝脫過度角化的毛囊角栓）。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境干預(yù)：病房內(nèi)使用加濕器，維持濕度50%-60%；李阿姨床頭放置濕度計(jì)，指導(dǎo)家屬觀察并調(diào)整。目標(biāo)2：3天內(nèi)疼痛評(píng)分（NRS）從5分降至≤2分措施：疼痛評(píng)估：每日早晚用數(shù)字評(píng)分法（NRS）記錄疼痛程度，夜間加測1次（患者主訴夜間加重）。物理緩解：皸裂處覆蓋硅膠泡沫敷料（柔軟、透氣，減少摩擦刺激）；指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣物（避免化纖摩擦）。藥物輔助：疼痛明顯時(shí)，短期（≤3天）使用含低濃度利多卡因的凝膠（表面麻醉），避免口服止痛藥（減少全身副作用）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：住院期間焦慮評(píng)分降至≤7分（正常范圍）措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)預(yù)留10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽李阿姨的顧慮（如“會(huì)不會(huì)傳給孫子？”“老了會(huì)不會(huì)更嚴(yán)重？”），用通俗語言解釋：“角化過度主要和體質(zhì)有關(guān)，不傳染，規(guī)范護(hù)理能控制?！蓖橹С郑郝?lián)系本科室一位控制良好的老患者（62歲，同樣患魚鱗?。┮曨l交流，讓李阿姨看到“堅(jiān)持護(hù)理后皮膚可以接近正?！?。家庭參與：教會(huì)老伴如何正確涂抹藥膏（“取黃豆大小，打圈按摩至吸收”），并鼓勵(lì)他多肯定李阿姨的努力（如“今天皮膚看起來軟和多了”）。目標(biāo)4：出院前掌握“清潔-保濕-防護(hù)”三部曲護(hù)理目標(biāo)與措施措施：分步示范：用模型手臂演示“洗澡-擦干-涂藥”的流程，讓李阿姨復(fù)述并操作，護(hù)士在旁糾正（如之前她涂藥時(shí)用力搓揉，需改為輕拍）。圖文手冊(cè)：制作“冬季護(hù)理小貼士”（附照片：正確涂藥手法、推薦保濕劑成分表），重點(diǎn)標(biāo)注“避免因素”（如暖氣直吹、長時(shí)間暴露在冷風(fēng)里）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚角化過度雖為慢性問題，但若護(hù)理不當(dāng)，易引發(fā)以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測：皮膚感染觀察要點(diǎn)：皸裂處是否出現(xiàn)紅腫擴(kuò)大、滲液變渾濁、局部皮溫升高，或患者體溫＞37.5℃。護(hù)理措施：一旦懷疑感染（如李阿姨的皸裂處出現(xiàn)黃色滲液），立即留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏，必要時(shí)口服抗生素（需評(píng)估患者肝腎功能）。皮膚屏障功能進(jìn)一步受損觀察要點(diǎn)：TEWL值是否持續(xù)升高（如復(fù)查＞40）、皮膚干燥范圍是否擴(kuò)大（如從下肢發(fā)展到腹部）。護(hù)理措施：調(diào)整保濕劑（換用含神經(jīng)酰胺、膽固醇的脂質(zhì)修復(fù)霜），減少洗澡頻率（冬季可隔日洗1次），避免使用含酒精的護(hù)膚品（加重干燥）。心理問題加重觀察要點(diǎn)：患者是否出現(xiàn)沉默寡言、拒絕家屬探視、睡眠質(zhì)量持續(xù)下降（如整夜醒＞3次）。護(hù)理措施：聯(lián)合心理科進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)（CBT），幫助患者糾正“皮膚不好=不被接納”的錯(cuò)誤認(rèn)知；鼓勵(lì)參與科室組織的“皮膚健康沙龍”，建立支持小組。07健康教育健康教育出院前一天，李阿姨坐在床邊整理衣物，手里攥著我們送的“護(hù)理錦囊”。健康教育不是“說教”，而是幫患者把“醫(yī)院護(hù)理”延伸到“家庭護(hù)理”，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了以下內(nèi)容：日常皮膚護(hù)理清潔：冬季洗澡頻率2-3次/周，夏季可每日洗，但均需用溫水；避免使用搓澡巾（物理摩擦加重角化）。保濕：選擇“成分簡單、無香精”的醫(yī)用保濕劑（如含尿素、甘油、透明質(zhì)酸），每日2-3次（尤其洗澡后必涂）；隨身攜帶小包裝，隨時(shí)補(bǔ)涂（如外出回來、洗手后）。防護(hù)：冬季外出戴手套、穿長襪，減少皮膚暴露；室內(nèi)使用加濕器（濕度50%左右），避免暖氣/空調(diào)直吹皮膚。用藥指導(dǎo)嚴(yán)格按醫(yī)囑使用角質(zhì)剝脫劑（如乳酸軟膏），避免自行增加頻率（過量可能導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、刺痛）。若出現(xiàn)用藥后皮膚灼熱感持續(xù)＞30分鐘，需暫停并聯(lián)系醫(yī)生（可能是過敏或濃度過高）。飲食與生活方式避免辛辣刺激食物（可能加重瘙癢）；保持規(guī)律作息（熬夜會(huì)影響皮膚屏障修復(fù)）。多攝入富含維生素A的食物（如胡蘿卜、動(dòng)物肝臟），但需注意過量可能中毒（建議咨詢營養(yǎng)師）；復(fù)診計(jì)劃每2周門診復(fù)查，監(jiān)測皮膚屏障功能（TEWL）及角化程度；若出現(xiàn)皸裂加重、滲液、發(fā)熱，立即就診?！耙郧翱傆X得這病治不好，現(xiàn)在才知道，護(hù)理比吃藥還重要?！崩畎⒁绦χ选白o(hù)理錦囊”放進(jìn)包里，“等回家，我要把這些方法教給我姐——她也有這毛病?！?8總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，窗外的陽光透過玻璃灑在李阿姨的出院病歷上。這次查房讓我更深刻地理解：皮膚角化過度的護(hù)理，是“科學(xué)”與“溫度”的結(jié)合——我們既要掌握角質(zhì)形成細(xì)胞代謝的機(jī)制，選擇合適的保濕劑和藥物；更要看到患者因“蛇皮”“雞皮”產(chǎn)生的自卑，因疼痛失眠的疲憊，因反復(fù)發(fā)作