一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評(píng)估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育——讓患者成為“自我管理師”柒總結(jié)捌2025皮膚學(xué)皮膚結(jié)核查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張邊緣隆起、中央凹陷的皮膚潰瘍照片，想起上周門診遇到的那位38歲男性患者——他捂著左側(cè)面頰反復(fù)說“這痘痘半年都沒消，越爛越大”，卻沒想到最終病理報(bào)告上寫著“皮膚結(jié)核”。這個(gè)被很多人誤以為“只長在肺里”的結(jié)核桿菌，正以越來越隱蔽的方式侵襲皮膚，成為皮膚科門診中容易被漏診的“沉默殺手”。皮膚結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌直接或間接感染皮膚黏膜引起的慢性肉芽腫性疾病，占肺外結(jié)核的8%-12%（2023年《中華皮膚科雜志》多中心數(shù)據(jù)）。近年來隨著結(jié)核發(fā)病率回升、免疫抑制劑廣泛應(yīng)用及流動(dòng)人口增加，其臨床表現(xiàn)愈發(fā)不典型：有的像頑固濕疹，有的似尋常痤瘡，甚至被誤診為皮膚腫瘤。作為護(hù)理人員，我們不僅要關(guān)注創(chuàng)面修復(fù)，更要從“生物-心理-社會(huì)”整體視角，幫助患者跨越“病恥感”、規(guī)范抗結(jié)核治療、預(yù)防傳播風(fēng)險(xiǎn)——這正是今天查房的核心意義。02病例介紹病例介紹先從我們科上周五收住的32床患者說起。王XX，男，38歲，建筑工人，主因“左側(cè)面頰反復(fù)紅斑、結(jié)節(jié)伴潰瘍6月，加重1月”入院?；颊?月前無誘因左側(cè)面頰出現(xiàn)米粒大小紅斑，漸增大成黃豆大結(jié)節(jié)，自行涂抹“皮炎平”后稍緩解，但2月前結(jié)節(jié)破潰形成潰瘍，表面有黃色滲液，當(dāng)?shù)卦\所按“皮膚感染”予頭孢類抗生素治療2周無效，潰瘍反而擴(kuò)大至3cm×4cm，邊緣隆起如“火山口”，中央可見肉芽組織。近1月伴午后低熱（37.5-38℃）、乏力，體重下降3kg。既往體健，否認(rèn)結(jié)核病史，但其妻子3年前曾患“肺結(jié)核”（已治愈）。查體：T37.8℃，P88次/分，左側(cè)面頰見3cm×4cm不規(guī)則潰瘍，邊界清楚，基底不平，觸之質(zhì)韌，輕壓痛，周圍皮膚呈暗紅色浸潤；左側(cè)頜下可觸及2枚1cm×1cm淋巴結(jié)，活動(dòng)度可，無粘連。病例介紹輔助檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性（硬結(jié)22mm×25mm，有水皰）；皮膚組織病理：真皮深層見典型結(jié)核結(jié)節(jié)（上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，中央干酪樣壞死）；結(jié)核分枝桿菌PCR檢測陽性；胸部CT未見活動(dòng)性結(jié)核病灶；肝腎功能、血常規(guī)正常。初步診斷：尋常狼瘡（皮膚結(jié)核中最常見的類型，約占40%）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，我們的評(píng)估不能僅停留在“看潰瘍”，而是要像剝洋蔥一樣逐層深入。身體評(píng)估——從局部到全身皮膚損害：潰瘍位置（面頰部影響容貌）、大?。?cm×4cm）、形態(tài)（火山口樣）、滲出（黃色稀薄滲液，量約2ml/日）、氣味（無明顯異味）、周圍皮膚（暗紅浸潤，皮溫稍高）、觸診（質(zhì)韌，壓痛+）。全身癥狀：午后低熱、乏力、體重下降，提示結(jié)核活動(dòng)期；頜下淋巴結(jié)腫大，需警惕淋巴播散。用藥史：外用藥（皮炎平含激素，可能抑制局部免疫，加重感染）、未規(guī)范抗結(jié)核治療。心理社會(huì)評(píng)估——被“爛臉”困住的生活患者入院時(shí)始終用圍巾遮臉，溝通時(shí)不敢抬頭，反復(fù)問“這疤能消嗎？”“會(huì)不會(huì)傳染給孩子？”。妻子陪同但較少發(fā)言，追問得知兩人因“怕鄰居議論”已分房睡3月。經(jīng)濟(jì)壓力方面，患者是家庭主要收入來源，停工6月導(dǎo)致焦慮加重。輔助檢查分析——驗(yàn)證診斷的關(guān)鍵PPD強(qiáng)陽性提示結(jié)核感染或近期感染；病理見結(jié)核結(jié)節(jié)是金標(biāo)準(zhǔn)；PCR陽性確認(rèn)分枝桿菌存在；胸部CT陰性排除肺內(nèi)原發(fā)灶，考慮為外源性接種（可能通過妻子治愈后殘留菌或環(huán)境接觸感染）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：結(jié)核播散（淋巴結(jié)、內(nèi)臟）、藥物性肝損傷、皮膚瘢痕增生?；谠u(píng)估，我們提煉出5個(gè)核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與結(jié)核桿菌感染導(dǎo)致真皮及皮下組織干酪樣壞死、潰瘍形成有關(guān)。急性疼痛：與潰瘍面暴露神經(jīng)末梢、炎癥刺激有關(guān)（NRS評(píng)分2-3分，觸壓時(shí)加重）。焦慮：與容貌改變、疾病知識(shí)缺乏、經(jīng)濟(jì)壓力及擔(dān)心傳染家人有關(guān)（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）。知識(shí)缺乏（特定疾病）：缺乏皮膚結(jié)核傳播途徑、規(guī)范治療及創(chuàng)面護(hù)理知識(shí)。03040506010205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。我們?yōu)榛颊咧贫?周短期目標(biāo)（潰瘍滲出減少、疼痛≤1分、焦慮緩解）和3月長期目標(biāo)（潰瘍愈合≥80%、完成規(guī)范抗結(jié)核治療、掌握自我管理方法）。皮膚完整性受損——從“清創(chuàng)”到“修復(fù)”創(chuàng)面護(hù)理：每日2次無菌換藥，先用0.9%氯化鈉沖洗（避免刺激性溶液），再用含銀離子敷料（抑制分枝桿菌）覆蓋，外層透氣敷料固定。觀察滲出量、顏色（若轉(zhuǎn)為膿性需警惕混合感染）、創(chuàng)面邊緣（有無新結(jié)節(jié)或擴(kuò)大）。局部制動(dòng)：指導(dǎo)患者減少面部表情動(dòng)作（如大笑、用力咀嚼），避免摩擦潰瘍面。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作，制定高蛋白（1.5g/kgd）、高維生素（尤其是維生素A、C促進(jìn)上皮修復(fù)）飲食，每日增加雞蛋2個(gè)、牛奶500ml、新鮮果蔬400g。急性疼痛——“溫柔”的止痛策略非藥物干預(yù)：換藥前30分鐘冷敷潰瘍周圍（冰袋包裹毛巾，每次10分鐘），降低神經(jīng)敏感度；播放輕音樂分散注意力。藥物干預(yù)：疼痛≥3分時(shí)，予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（避免非甾體抗炎藥影響抗結(jié)核藥代謝），觀察30分鐘后評(píng)估效果。焦慮——解開“心鎖”的鑰匙認(rèn)知干預(yù)：用圖片對(duì)比展示尋常狼瘡的愈合過程（如治療1月后潰瘍縮小、3月后瘢痕軟化），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療可控制”；播放其他患者康復(fù)視頻（經(jīng)同意），減少孤獨(dú)感。家庭支持：單獨(dú)與患者妻子溝通，解釋皮膚結(jié)核主要通過直接接觸破損皮膚傳播（日常共餐、擁抱一般不傳染），指導(dǎo)其佩戴手套協(xié)助擦臉時(shí)的防護(hù)，現(xiàn)場示范后讓妻子參與一次換藥，重建陪伴信心。經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)“結(jié)核患者專項(xiàng)補(bǔ)助”，減輕治療費(fèi)用壓力。知識(shí)缺乏——把“專業(yè)術(shù)語”變成“生活語言”疾病知識(shí)：用“細(xì)菌地圖”圖示講解結(jié)核桿菌如何從呼吸道/皮膚傷口進(jìn)入體內(nèi)，解釋“為什么激素藥膏會(huì)加重病情”（抑制免疫細(xì)胞，讓細(xì)菌更活躍）。用藥指導(dǎo)：制作“抗結(jié)核藥小卡片”，標(biāo)注異煙肼（晨起空腹）、利福平（與異煙肼間隔1小時(shí)）、乙胺丁醇（餐后）的服藥時(shí)間、常見副作用（如利福平尿色變紅是正常），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“漏服超過12小時(shí)需咨詢醫(yī)生，不可自行補(bǔ)雙倍劑量”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚結(jié)核的并發(fā)癥就像“潛伏的暗礁”，需要我們24小時(shí)“瞭望”。1.結(jié)核播散——早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵觀察要點(diǎn)：每日監(jiān)測體溫（若持續(xù)＞38.5℃或高熱，警惕血行播散）；觸摸頸部、腋窩淋巴結(jié)（若增大＞2cm、粘連固定，提示淋巴播散）；關(guān)注咳嗽、胸痛（排查肺結(jié)核）、腹痛（排查腹腔結(jié)核）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者避免擠壓潰瘍或淋巴結(jié)（可能導(dǎo)致細(xì)菌入血）；若出現(xiàn)新發(fā)癥狀，立即通知醫(yī)生并留取痰液、腹水等標(biāo)本送檢。藥物性肝損傷——“保肝”與“抗癆”的平衡觀察要點(diǎn)：每周復(fù)查肝功能（重點(diǎn)看ALT、AST），注意患者有無乏力加重、食欲減退、尿色加深（濃茶色提示膽紅素升高）。護(hù)理措施：告知患者“服藥期間絕對(duì)禁酒”（酒精加重肝損傷）；指導(dǎo)口服水飛薊賓膠囊（保肝藥），與抗結(jié)核藥間隔2小時(shí)服用；若ALT＞2倍正常值，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案。皮膚瘢痕增生——“預(yù)防”大于“修復(fù)”觀察要點(diǎn)：潰瘍愈合期（約2-3周后）注意創(chuàng)面是否高出皮膚（增生性瘢痕）或凹陷（萎縮性瘢痕）。護(hù)理措施：愈合早期（結(jié)痂未脫落時(shí)）避免陽光直射（紫外線刺激膠原增生）；結(jié)痂脫落后立即使用硅膠貼（抑制瘢痕增生），每日貼12小時(shí)，持續(xù)3-6月；若已形成明顯瘢痕，后期可聯(lián)合激光治療（需與皮膚科醫(yī)生協(xié)作）。07健康教育——讓患者成為“自我管理師”健康教育——讓患者成為“自我管理師”出院前一天，我坐在王XX床邊，看他認(rèn)真翻著我們做的《皮膚結(jié)核護(hù)理手冊》，妻子在旁用手機(jī)拍下藥盒上的服藥時(shí)間。健康教育不是“說教”，而是幫患者把“醫(yī)院護(hù)理”延伸到“家庭護(hù)理”。疾病知識(shí)：打破誤區(qū)強(qiáng)調(diào)“皮膚結(jié)核可治愈，但需12-18月規(guī)范治療”（普通肺結(jié)核僅6-9月），避免因療程長自行停藥。解釋“潰瘍滲出液有傳染性”，指導(dǎo)用防水敷料覆蓋創(chuàng)面，接觸后嚴(yán)格洗手（七步洗手法），不與家人共用毛巾、剃須刀。用藥指導(dǎo)：“按時(shí)”比“多吃”更重要制作“服藥鬧鐘表”，將服藥時(shí)間與日常事件綁定（如“晨起刷牙后吃異煙肼，午餐后吃乙胺丁醇”）。提醒“若出現(xiàn)手腳麻木（異煙肼致周圍神經(jīng)炎），及時(shí)補(bǔ)充維生素B6（需醫(yī)生指導(dǎo)劑量）”。生活方式：增強(qiáng)免疫力的“小習(xí)慣”運(yùn)動(dòng)：建議每日散步30分鐘（避免劇烈運(yùn)動(dòng)消耗體力），循序漸進(jìn)。飲食：忌辛辣刺激（加重炎癥），多吃菌菇（含β-葡聚糖增強(qiáng)免疫）、深海魚（Omega-3抗炎）。復(fù)診隨訪：“不消失的紐帶”出院后2周、1月、3月必須返院復(fù)查（創(chuàng)面情況、肝功能、PPD），若出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹（藥物過敏）立即就診。加入“皮膚結(jié)核患者群”（由護(hù)士定期推送科普），鼓勵(lì)分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感。08總結(jié)總結(jié)送走王XX時(shí)，他摘了圍巾，潰瘍已縮小至1cm×1cm，邊緣開始結(jié)痂。他說：“以前覺得這病見不得人，現(xiàn)在才知道，好好護(hù)理、按時(shí)吃藥，爛臉也能變好?！边@句話讓我更深刻理解：皮膚結(jié)核的護(hù)