一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚紅斑查房課件01前言前言作為從事皮膚科臨床護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我常說(shuō)：“皮膚是人體最大的器官，也是最‘誠(chéng)實(shí)’的器官——它會(huì)用最直觀的方式表達(dá)身體的異常。”皮膚紅斑便是其中最常見的“信號(hào)”之一。從門診到病房，因“皮膚紅斑”就診的患者占比超過(guò)30%，其病因復(fù)雜，可能是過(guò)敏反應(yīng)、感染、自身免疫病，也可能是系統(tǒng)性疾病的皮膚表現(xiàn)。2024年，我們科室參與了《中國(guó)皮膚紅斑診療與護(hù)理專家共識(shí)》的修訂工作，更深刻意識(shí)到：皮膚紅斑的護(hù)理絕非“涂藥止癢”這么簡(jiǎn)單——它需要精準(zhǔn)評(píng)估病因，動(dòng)態(tài)觀察皮損變化，預(yù)防并發(fā)癥，同時(shí)關(guān)注患者因外觀改變引發(fā)的心理問(wèn)題。今天的查房病例，是一位32歲女性患者，以“全身紅斑伴瘙癢3天”入院，診斷為“多形紅斑（輕型）”。通過(guò)這個(gè)病例，我們將系統(tǒng)梳理皮膚紅斑的護(hù)理邏輯，希望為臨床護(hù)理提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹先從患者基本信息說(shuō)起?；颊呃钆浚?2歲，公司職員，2025年3月15日入院。主訴：“全身散在紅斑伴瘙癢3天，加重1天?！爆F(xiàn)病史：3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙上肢紅斑，硬幣大小，伴灼熱感，未重視；2天前紅斑擴(kuò)散至軀干、雙下肢，部分皮疹中心出現(xiàn)水皰，瘙癢加劇，影響夜間睡眠；1天前口腔黏膜出現(xiàn)1處小潰瘍，無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛。發(fā)病前1周有“感冒”史（未用藥，自愈），否認(rèn)近期用藥史（僅偶爾服用維生素C），否認(rèn)海鮮、花粉等明確過(guò)敏史。既往史：體健，無(wú)慢性病史，無(wú)手術(shù)史，月經(jīng)規(guī)律，育有1子，無(wú)家族性皮膚病史。查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；神志清，精神稍差；全身皮膚可見散在紅斑，以四肢伸側(cè)、軀干為主，部分紅斑呈“靶形損害”（中心暗紫，周圍淡紅，最外層紅暈），直徑1-3cm，部分皮疹表面見針尖大小水皰，無(wú)破潰、滲液；口腔左側(cè)頰黏膜見1處0.5cm×0.5cm潰瘍，表面覆白色假膜，觸痛（+）；眼結(jié)膜無(wú)充血，外陰黏膜未見異常；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞6.8×10?/L（中性粒細(xì)胞58%，淋巴細(xì)胞32%），嗜酸性粒細(xì)胞6%（稍升高）；C反應(yīng)蛋白5mg/L（正常）；過(guò)敏原篩查（IgE）提示塵螨弱陽(yáng)性（+）；尿常規(guī)、肝腎功能未見異常；皮膚鏡檢查提示表皮水腫，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，符合多形紅斑表現(xiàn)。初步診斷：多形紅斑（輕型，感染誘發(fā)型）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，重點(diǎn)圍繞“病因-皮損-身心影響”三個(gè)維度展開。健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，我們補(bǔ)充了關(guān)鍵信息：患者發(fā)病前1周的“感冒”實(shí)為病毒性上呼吸道感染（未檢測(cè)病原體，但有咽痛、流涕癥狀），這與多形紅斑的常見誘因（病毒感染，尤其是單純皰疹病毒）高度相關(guān)；近期未更換護(hù)膚品、洗滌劑，工作環(huán)境無(wú)化學(xué)物質(zhì)接觸史，排除接觸性皮炎；無(wú)長(zhǎng)期日曬史，排除光線性紅斑；否認(rèn)食用特殊食物（發(fā)病前3天飲食與日常無(wú)異），基本排除食物過(guò)敏。身體狀況評(píng)估皮損特征：紅斑呈靶形損害（多形紅斑的典型表現(xiàn)），分布對(duì)稱，以四肢伸側(cè)為主，部分伴水皰，但無(wú)水皰破潰或大面積糜爛（輕型多形紅斑的關(guān)鍵指標(biāo)）；口腔黏膜僅1處小潰瘍，無(wú)眼、外陰黏膜受累（若累及≥2個(gè)黏膜部位則為重型，需警惕Stevens-Johnson綜合征）。癥狀評(píng)估：瘙癢程度VAS評(píng)分7分（0-10分，10分為無(wú)法忍受），夜間因瘙癢覺醒2-3次；灼熱感集中在紅斑區(qū)域，無(wú)明顯疼痛；體溫正常，無(wú)系統(tǒng)癥狀（如發(fā)熱、乏力）。心理社會(huì)狀況評(píng)估患者自述：“紅斑長(zhǎng)在胳膊和腿上，穿短袖、裙子都遮不住，同事問(wèn)我是不是過(guò)敏了，我都不敢說(shuō)實(shí)話?！毖哉Z(yǔ)間頻繁低頭整理袖口，眼神回避，焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。其丈夫陪同入院，表現(xiàn)出擔(dān)憂，但支持系統(tǒng)良好（家屬表示“配合治療，需要我們做什么盡管說(shuō)”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下4個(gè)主要護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與紅斑、水皰及潛在的搔抓風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（依據(jù)：全身散在紅斑、部分水皰形成，患者因瘙癢有搔抓行為）。舒適的改變（瘙癢、灼熱）：與皮膚炎癥反應(yīng)、組胺釋放有關(guān)（依據(jù)：VAS瘙癢評(píng)分7分，自述“像有螞蟻爬，忍不住想抓”）。焦慮：與皮損影響外觀、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，自述“會(huì)不會(huì)留疤？什么時(shí)候能好？”）。潛在并發(fā)癥：感染（水皰破潰后）、黏膜損害加重（口腔潰瘍擴(kuò)大或出現(xiàn)眼、外陰黏膜受累）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“72小時(shí)短期目標(biāo)+2周長(zhǎng)期目標(biāo)”，并落實(shí)分層護(hù)理（責(zé)任護(hù)士主責(zé)，組長(zhǎng)督導(dǎo)）。1.皮膚完整性受損——目標(biāo)：3天內(nèi)水皰無(wú)破潰，7天內(nèi)紅斑顏色變暗，無(wú)新發(fā)皮疹基礎(chǔ)護(hù)理：每日用38℃溫水清潔皮膚（避免熱水燙洗加重炎癥），使用無(wú)香精、無(wú)皂基的醫(yī)用清潔乳（如絲塔芙），清潔后立即涂抹醫(yī)用保濕乳（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），保持皮膚濕潤(rùn)（減少因干燥誘發(fā)的瘙癢）。水皰護(hù)理：對(duì)于直徑＜0.5cm的水皰，不主動(dòng)挑破，外用爐甘石洗劑收斂；直徑＞0.5cm的水皰（本例中最大水皰0.8cm），嚴(yán)格無(wú)菌操作：碘伏消毒后用1ml無(wú)菌注射器從水皰低位穿刺抽液，保留皰皮（皰皮是天然屏障，可減少感染風(fēng)險(xiǎn)），抽液后覆蓋無(wú)菌紗布，每日觀察滲液情況。護(hù)理目標(biāo)與措施防搔抓干預(yù)：給患者佩戴棉質(zhì)防抓手套（避免指甲劃傷），床頭懸掛“防搔抓”標(biāo)識(shí)；指導(dǎo)家屬監(jiān)督，若患者入睡后不自主搔抓，可適當(dāng)約束雙手（需取得患者及家屬知情同意）。2.舒適的改變——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)瘙癢VAS評(píng)分降至5分以下，48小時(shí)內(nèi)降至3分以下，灼熱感明顯緩解物理止癢：冷敷（用4層無(wú)菌紗布浸濕生理鹽水，擰至不滴水，敷于紅斑處，每次10分鐘，間隔2小時(shí)），降低局部溫度，抑制神經(jīng)末梢敏感性。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑口服第二代抗組胺藥（氯雷他定10mgqd），夜間加用酮替芬1mg（兼具止癢與助眠作用）；紅斑區(qū)域外用0.1%他克莫司軟膏（鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，抗炎止癢，避免激素依賴性），每日2次。環(huán)境調(diào)控：病房溫度22-24℃，濕度50-60%（干燥環(huán)境會(huì)加重瘙癢）；避免使用地毯、毛絨玩具（減少塵螨刺激）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，患者能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知干預(yù)：用圖示法講解多形紅斑的病因（病毒感染誘發(fā)的免疫反應(yīng)）、病程（輕型多形紅斑通常2-3周自愈，不留瘢痕），展示科室既往類似患者的恢復(fù)照片（治療前、治療1周、治療2周對(duì)比圖）。情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“傾聽時(shí)間”，患者曾說(shuō)：“護(hù)士，我昨天照鏡子，發(fā)現(xiàn)紅斑顏色變淡了，是不是快好了？”抓住這類積極信號(hào)強(qiáng)化鼓勵(lì)：“您觀察得真仔細(xì)！這說(shuō)明治療有效果，繼續(xù)配合，很快能恢復(fù)?！奔覍俳逃褐笇?dǎo)家屬多陪伴，避免在患者面前討論“會(huì)不會(huì)留疤”等敏感話題，鼓勵(lì)患者通過(guò)聽音樂、看綜藝轉(zhuǎn)移注意力（患者喜歡看《脫口秀大會(huì)》，我們便建議家屬帶平板入院）。潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無(wú)感染、無(wú)黏膜損害加重感染監(jiān)測(cè)：每8小時(shí)觀察水皰周圍是否紅腫、滲液是否渾濁、患者是否出現(xiàn)發(fā)熱（感染早期可能低熱）；每日檢查血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白）。黏膜護(hù)理：口腔潰瘍處用康復(fù)新液含漱（每次10ml，含5分鐘后吐出），餐后及睡前各1次；指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，避免食用辛辣、過(guò)燙食物（患者入院第2天反饋“潰瘍沒那么疼了”）；每日檢查眼結(jié)膜（是否充血、分泌物）、外陰黏膜（是否出現(xiàn)紅斑或潰瘍），本例患者至出院未出現(xiàn)其他黏膜受累。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理多形紅斑雖為輕型，但若護(hù)理不當(dāng)，仍可能進(jìn)展為重型或出現(xiàn)并發(fā)癥。我們總結(jié)了以下“三早”原則：早識(shí)別——警惕重型預(yù)警信號(hào)若患者出現(xiàn)以下情況，需立即報(bào)告醫(yī)生：①24小時(shí)內(nèi)新發(fā)皮疹超過(guò)50%體表面積；②出現(xiàn)眼痛、畏光、大量分泌物（提示眼黏膜受累）；③外陰黏膜出現(xiàn)糜爛、滲液；④發(fā)熱＞38.5℃或持續(xù)低熱（可能合并細(xì)菌感染）。早處理——針對(duì)已發(fā)并發(fā)癥皮膚感染：若水皰破潰伴滲液增多、有異味，取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，局部用0.05%氯己定溶液濕敷，外用莫匹羅星軟膏；必要時(shí)口服抗生素（如頭孢呋辛）。眼黏膜損害：立即請(qǐng)眼科會(huì)診，用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，外用妥布霉素地塞米松滴眼液（需評(píng)估激素使用禁忌），指導(dǎo)患者避免揉眼。早預(yù)防——從細(xì)節(jié)入手本例患者入院時(shí)水皰未破潰，我們重點(diǎn)加強(qiáng)了“手衛(wèi)生”管理：指導(dǎo)患者及家屬用流動(dòng)水洗手（七步洗手法），接觸皮損前戴無(wú)菌手套；病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），床單、被罩使用抗靜電材質(zhì)（減少摩擦）。07健康教育健康教育出院前1天，我們?yōu)榛颊咧贫恕?階段健康教育計(jì)劃”，確保院外護(hù)理延續(xù)性。急性期（出院后1周）用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服氯雷他定至皮疹完全消退（約10天），他克莫司軟膏逐漸減量（從每日2次減為每日1次，再隔日1次，避免突然停藥反跳）；若出現(xiàn)頭痛、惡心等藥物不良反應(yīng)，立即停藥并就診。皮膚護(hù)理：避免日曬（外出打傘、穿長(zhǎng)袖），禁用刺激性護(hù)膚品（如含酒精、果酸的產(chǎn)品）；洗澡水溫≤38℃，時(shí)間≤10分鐘，洗后立即涂抹保濕乳（建議使用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，如薇諾娜特護(hù)霜）。2.恢復(fù)期（出院后2-4周）飲食管理：忌辛辣、海鮮、酒精（患者愛吃火鍋，特別提醒“至少1個(gè)月內(nèi)避免”）；多吃富含維生素C的食物（如獼猴桃、橙子），促進(jìn)皮膚修復(fù)。誘因預(yù)防：注意保暖，避免感冒（尤其是口唇皰疹復(fù)發(fā)，因單純皰疹病毒是多形紅斑常見誘因）；若下次出現(xiàn)“感冒”癥狀，及時(shí)就醫(yī)，避免自行用藥（某些抗生素可能誘發(fā)紅斑）。長(zhǎng)期管理復(fù)診計(jì)劃：出院后1周、2周門診復(fù)查（重點(diǎn)檢查皮疹消退情況、是否有復(fù)發(fā)）；若出現(xiàn)新發(fā)紅斑、瘙癢加重，立即就診。心理調(diào)節(jié)：告知患者“多形紅斑預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率約10%（多與誘因未控制有關(guān)）”，減輕長(zhǎng)期焦慮；建議加入科室“皮膚健康群”，定期分享護(hù)理知識(shí)（患者已掃碼入群）。08總結(jié)總結(jié)回顧整個(gè)護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：皮膚紅斑的護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)+心理學(xué)+社會(huì)學(xué)”的綜合實(shí)踐。從識(shí)別靶形損害到評(píng)估瘙癢程度，從處理水皰到安撫焦慮，每一個(gè)細(xì)節(jié)都需要“以患者為中心”的思考。本例患者入院第3天，紅斑顏色明顯變淡，水皰干燥結(jié)痂，瘙癢VAS評(píng)分降至2分；第7天，口腔潰瘍愈合