一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育（出院前“3+2”模式）03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)政策支持查房課件01前言前言站在2024年末回望，我清晰記得年初參與《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》實施進(jìn)展評估時，皮膚科專家反復(fù)強(qiáng)調(diào)的一句話：“皮膚是人體最大的器官，也是健康的‘晴雨表’，但皮膚病的護(hù)理質(zhì)量，往往決定了患者生活質(zhì)量的‘天花板’?！边@一年，國家衛(wèi)健委聯(lián)合多部門印發(fā)《2025皮膚健康促進(jìn)行動計劃》，明確提出“到2025年，全國二級以上醫(yī)院皮膚科護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%，住院患者皮膚護(hù)理滿意度提升至95%”的目標(biāo)。作為從業(yè)15年的皮膚科護(hù)士長，我深刻感受到政策春風(fēng)下的變化——從護(hù)理培訓(xùn)大綱的細(xì)化，到查房制度的標(biāo)準(zhǔn)化，再到患者反饋的實時追蹤，每一步都在推動著皮膚病護(hù)理從“經(jīng)驗主導(dǎo)”向“循證+人文”轉(zhuǎn)型。今天的查房課件，我們以一例“重度斑塊型銀屑病合并焦慮”患者為切入點，結(jié)合2025年最新護(hù)理培訓(xùn)政策要求，從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥管理到健康教育，還原一次“政策落地、專業(yè)賦能、患者受益”的全流程護(hù)理實踐。02病例介紹病例介紹這是我科2024年11月收治的患者，李女士，42歲，教師。主訴：“全身紅斑、脫屑伴劇烈瘙癢10年，加重1月”?，F(xiàn)病史：10年前無明顯誘因軀干出現(xiàn)錢幣狀紅斑，伴少量脫屑，當(dāng)?shù)卦\斷“銀屑病”，予外用藥（具體不詳）后緩解，但反復(fù)發(fā)作；近1月因“雙減”政策下教學(xué)壓力增大，皮疹泛發(fā)至四肢、頭皮，脫屑增多，夜間瘙癢影響睡眠，自行搔抓后部分皮損滲液，遂入院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病；無藥物過敏史；家族史：母親有銀屑病病史。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/78mmHg；全身皮膚可見散在及融合性紅斑，上覆銀白色鱗屑，以軀干、四肢伸側(cè)為重，頭皮皮損覆蓋約80%區(qū)域，部分皮損因搔抓出現(xiàn)糜爛、滲液，NRS瘙癢評分（數(shù)字評分法）夜間達(dá)7分（0-10分）。輔助檢查：血常規(guī)示中性粒細(xì)胞7.8×10?/L（正常3.5-7.0），C反應(yīng)蛋白12mg/L（正常＜10）；皮膚鏡檢可見典型“點狀出血征”；PASI評分（銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)）18分（重度）。病例介紹李女士入院時反復(fù)說：“我現(xiàn)在不敢穿短袖，學(xué)生問我‘老師胳膊上的皮怎么了’，我只能說‘過敏’。晚上癢得睡不著，第二天上課腦子都是懵的……”這句話像一根針，扎進(jìn)了我們護(hù)理團(tuán)隊的心里——皮膚病從不是“表面問題”，它割裂的是患者的社會功能與心理尊嚴(yán)。03護(hù)理評估護(hù)理評估基于2025年《皮膚病護(hù)理評估規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），我們從“生物-心理-社會”三維度對李女士進(jìn)行了系統(tǒng)評估。身體狀況評估皮膚完整性：重點觀察皮損分布、形態(tài)、滲出及感染跡象。軀干、四肢紅斑融合面積占體表面積（BSA）的35%，頭皮占80%，符合重度銀屑病診斷；部分皮損邊緣有黃色滲液，周圍皮膚輕度紅腫，觸之皮溫略高，提示存在輕度繼發(fā)感染。01皮膚屏障功能：使用TEWL（經(jīng)表皮失水量）檢測儀測量，軀干皮損區(qū)TEWL值為32g/㎡h（正常＜10），提示屏障嚴(yán)重受損；角質(zhì)層含水量僅18%（正常30-70），皮膚干燥明顯。03瘙癢程度：采用NRS評分結(jié)合“瘙癢日記”（患者自行記錄瘙癢發(fā)作時間、持續(xù)時間、誘發(fā)因素），發(fā)現(xiàn)夜間11點至凌晨3點為高峰，與迷走神經(jīng)興奮、皮膚溫度升高相關(guān)；搔抓后皮損加重，形成“瘙癢-搔抓-更瘙癢”的惡性循環(huán)。02心理社會評估《規(guī)范》強(qiáng)調(diào)“皮膚病患者心理評估應(yīng)作為常規(guī)項目”。通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）測評，李女士得分為16分（≥14分提示焦慮），主要表現(xiàn)為：①對疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂（“治好了還會犯嗎？”）；②社交回避（“不敢參加家長會，怕別人看我”）；③睡眠障礙（“吃了助眠藥只能睡3小時”）。訪談中她提到：“以前覺得皮膚病就是‘皮外傷’，現(xiàn)在才知道它能讓人‘抬不起頭’。”生活方式與治療依從性李女士日常工作久坐，飲食偏辛辣（“上課累了愛吃辣提神”），既往治療中曾因外用藥“太麻煩”自行停藥；本次入院前未規(guī)律使用保濕劑，認(rèn)為“涂了也沒用”。這些因素都是疾病反復(fù)的重要誘因。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷根據(jù)NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）2023版標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，我們確定以下護(hù)理診斷：知識缺乏（特定的）：缺乏銀屑病規(guī)范治療及日常護(hù)理知識（依據(jù)：既往自行停藥、未規(guī)律使用保濕劑）；皮膚完整性受損：與銀屑病皮損及搔抓相關(guān)（依據(jù)：全身35%BSA紅斑、脫屑，部分糜爛滲液）；焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、社交功能受損有關(guān)（依據(jù)：HAMA16分，自述“不敢社交”）；舒適度改變（瘙癢）：與炎癥介質(zhì)釋放、皮膚屏障破壞有關(guān)（依據(jù)：NRS評分夜間7分，影響睡眠）；護(hù)理診斷有感染加重的風(fēng)險：與皮膚屏障破壞、搔抓行為有關(guān)（依據(jù)：皮損滲液、周圍紅腫，中性粒細(xì)胞及CRP輕度升高）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期（1周內(nèi)）：皮損滲液停止，瘙癢NRS評分降至4分以下，夜間睡眠≥5小時；01中期（2周內(nèi)）：PASI評分下降至10分以下，焦慮HAMA評分≤12分；02長期（出院后1月）：掌握規(guī)范護(hù)理方法，無嚴(yán)重復(fù)發(fā)，社交回避行為改善。03（二）護(hù)理措施（緊扣2025年培訓(xùn)政策“精準(zhǔn)、分層、人文”要求）04護(hù)理目標(biāo)皮膚完整性維護(hù)與感染預(yù)防（基礎(chǔ)護(hù)理）清潔與濕敷：根據(jù)《規(guī)范》推薦，使用38℃生理鹽水（避免熱水刺激）清潔皮損，滲液部位予0.1%依沙吖啶溶液冷濕敷（每次15分鐘，每日2次），待滲液減少后過渡為醫(yī)用修復(fù)敷料（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸）；頭皮皮損使用含煤焦油的專用洗發(fā)水（pH值5.5-6.0，接近皮膚生理環(huán)境），由護(hù)士示范“指腹輕揉、避免指甲抓撓”的正確方法。保濕劑使用：選擇“封閉+保濕”雙效型產(chǎn)品（如含凡士林50%、甘油20%的軟膏），每日3次，重點在清潔后3分鐘內(nèi)涂抹（此時角質(zhì)層含水量最高，吸收最佳）。李女士最初嫌“油膩”，我們用TEWL檢測儀現(xiàn)場演示：涂抹后30分鐘，皮損區(qū)TEWL值從32降至18，她驚訝地說：“原來真的有用！”護(hù)理目標(biāo)瘙癢管理（?？谱o(hù)理）非藥物干預(yù)：①環(huán)境控制：病房溫度22-24℃，濕度50-60%（降低皮膚水分蒸發(fā)）；②分散注意力：指導(dǎo)李女士睡前聽輕音樂（她選了喜歡的古箏曲），或進(jìn)行“漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練”（從腳趾到面部依次收緊-放松）；③物理止癢：冰袋包裹毛巾輕敷瘙癢部位（每次不超過10分鐘，避免凍傷）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予抗組胺藥（左西替利嗪5mgqn），聯(lián)合外用0.03%他克莫司軟膏（非激素，減少皮膚萎縮風(fēng)險）。用藥前詳細(xì)解釋：“他克莫司剛開始涂可能有點灼熱感，是正常反應(yīng)，3-5天會緩解?！弊o(hù)理目標(biāo)心理支持（人文護(hù)理）認(rèn)知行為干預(yù)：通過“疾病教育-錯誤認(rèn)知糾正-正向強(qiáng)化”三步法，用圖示講解銀屑病“遺傳+環(huán)境+免疫”的發(fā)病機(jī)制，澄清“傳染”“根治”等誤區(qū)；針對“治好了還會犯”的擔(dān)憂，引導(dǎo)她關(guān)注“控制”而非“治愈”——“就像高血壓需要長期服藥，銀屑病通過規(guī)范護(hù)理可以長期穩(wěn)定，不影響正常生活”。社會支持構(gòu)建：聯(lián)系科室“銀屑病患者互助小組”，安排一位病情相似但控制良好的教師患者（王老師）與李女士視頻交流。王老師說：“我現(xiàn)在上課穿短袖，學(xué)生問我就說‘老師的皮膚有點小脾氣，涂藥就乖了’，反而拉近了距離。”李女士后來告訴我：“聽她這么說，我突然覺得‘丟臉’是自己的心理負(fù)擔(dān)，別人沒那么在意?！弊o(hù)理目標(biāo)依從性提升（個性化干預(yù)）針對李女士“嫌麻煩”的用藥習(xí)慣，我們設(shè)計了“護(hù)理任務(wù)卡”：將每日清潔、涂藥、記錄瘙癢時間等步驟簡化為“晨起-清潔-涂保濕劑；午間-涂他克莫司；睡前-清潔-濕敷-涂保濕劑+聽音樂”，用便簽貼在床頭；同時教會她使用手機(jī)鬧鐘提醒（設(shè)置“涂藥時間到”的溫馨提示）。她笑著說：“現(xiàn)在我手機(jī)比我還‘操心’我的皮膚?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病治療中常見并發(fā)癥包括感染加重、藥物副作用（如激素依賴）、心理問題惡化等。結(jié)合李女士情況，我們重點關(guān)注以下兩點：繼發(fā)感染的觀察與處理每日評估皮損滲液、紅腫、皮溫變化，監(jiān)測血常規(guī)及CRP。入院第3天，發(fā)現(xiàn)左下肢一10cm×8cm皮損滲液增多，呈膿性，周圍紅腫范圍擴(kuò)大至15cm，觸痛明顯，急查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞9.2×10?/L，CRP20mg/L。立即報告醫(yī)生，予頭孢呋辛鈉靜滴（0.75gq8h），加強(qiáng)局部濕敷（改為0.5%聚維酮碘溶液），3天后滲液減少，紅腫消退，1周后感染控制。藥物副作用的預(yù)防李女士曾自行使用過“激素藥膏”（具體不詳），本次治療避免系統(tǒng)使用激素，外用藥以他克莫司為主。我們重點觀察：①皮膚萎縮：每日檢查皮損邊緣是否變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張（他克莫司罕見此副作用，但需警惕）；②灼熱感：前3天她反饋“涂藥后像有小螞蟻爬”，我們解釋為“藥物起效時的正常反應(yīng)”，并指導(dǎo)冷敷緩解，第5天癥狀消失。07健康教育（出院前“3+2”模式）健康教育（出院前“3+2”模式）2025年政策強(qiáng)調(diào)“健康教育需貫穿住院全程，出院后延續(xù)管理”。我們?yōu)槔钆恐贫恕?個核心+2個工具”的教育方案：3個核心內(nèi)容疾病知識：用“一圖讀懂”手冊講解銀屑病誘因（壓力、感染、飲食）、病程特點（易復(fù)發(fā)但可控制）、規(guī)范治療的重要性（避免自行停藥、濫用激素）。日常護(hù)理：①清潔：溫水（38℃）淋浴，時間≤10分鐘，禁用搓澡巾；②保濕：選擇“無香精、無酒精”的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，每日3次，重點在干燥部位（肘、膝）；③穿著：純棉寬松衣物，減少摩擦。用藥指導(dǎo)：演示外用藥“薄涂+按摩至吸收”的手法（取綠豆大小藥膏，覆蓋2個手掌面積），強(qiáng)調(diào)“他克莫司需冷藏保存，開封后1月內(nèi)用完”；口服藥需固定時間服用（左西替利嗪睡前服，避免高空作業(yè)）。2個延續(xù)工具231電子隨訪卡：掃碼進(jìn)入科室“皮膚護(hù)理云平臺”，可查看個性化護(hù)理方案、預(yù)約復(fù)診、在線咨詢（護(hù)士每日9-17點在線）；癥狀監(jiān)測表：打印紙質(zhì)版，記錄每日瘙癢評分、皮損變化、用藥情況，出院后第1周、2周、1月回院復(fù)診時提交，作為調(diào)整方案的依據(jù)。出院當(dāng)天，李女士握著我的手說：“以前總覺得看病是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才明白，護(hù)理做好了，病就好了一半?！边@句話，是對我們工作最好的肯定。08總結(jié)總結(jié)從李女士的護(hù)理實踐中，我們看到：2025年皮膚學(xué)護(hù)理培訓(xùn)政策的落地，