一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭循環(huán)”08總結(jié)目錄2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升循環(huán)經(jīng)濟(jì)理念在護(hù)理中的應(yīng)用查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊里推著治療車(chē)匆匆而過(guò)的同事，我總能想起三年前第一次參與皮膚?？谱o(hù)理培訓(xùn)時(shí)的場(chǎng)景。那時(shí)科室收治了一位重度銀屑病患者，全身80%皮膚紅斑脫屑，患者因反復(fù)住院產(chǎn)生的高額敷料費(fèi)用焦慮到失眠。當(dāng)時(shí)我們用的是傳統(tǒng)一次性敷料，每天更換量驚人，患者攥著繳費(fèi)單說(shuō)“這比藥還貴”的模樣，讓我第一次意識(shí)到：皮膚護(hù)理不僅要關(guān)注治療效果，更要思考如何用有限的資源為患者提供更可持續(xù)的照護(hù)。2025年，隨著皮膚疾病發(fā)病率逐年攀升（據(jù)《中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志》2024年數(shù)據(jù)，皮膚科門(mén)診量較十年前增長(zhǎng)173%），護(hù)理服務(wù)面臨雙重挑戰(zhàn)——既要提升專業(yè)質(zhì)量，又要響應(yīng)“雙碳”目標(biāo)下的循環(huán)經(jīng)濟(jì)理念。所謂循環(huán)經(jīng)濟(jì)在護(hù)理中的應(yīng)用，不是簡(jiǎn)單的“節(jié)約”，而是通過(guò)資源高效利用、流程優(yōu)化、患者參與，實(shí)現(xiàn)“護(hù)理質(zhì)量提升-資源成本降低-患者體驗(yàn)改善”的良性循環(huán)。今天的查房，我們以一例泛發(fā)性特應(yīng)性皮炎患者的全程護(hù)理為例，共同探討如何將這一理念融入日常工作。02病例介紹病例介紹患者王女士，42歲，主因“全身皮膚紅斑、丘疹伴劇烈瘙癢10年，加重2周”于2025年3月15日收入我科。這是她第三次因特應(yīng)性皮炎急性發(fā)作住院——前兩次分別在2023年8月和2024年5月，均因自行停藥、季節(jié)交替誘發(fā)。入院時(shí)查體：神志清楚，焦慮貌，全身皮膚（除頭面、掌跖外）可見(jiàn)彌漫性紅斑，上覆針尖大小丘疹、抓痕及血痂，雙肘窩、腘窩可見(jiàn)苔蘚樣變，部分區(qū)域有滲出；皮膚濕度測(cè)試（Corneometer）顯示軀干皮膚含水量18（正常30-50），經(jīng)表皮失水量（TEWL）52g/hm2（正常＜20）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總IgE2300IU/mL（正常＜100），嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8×10?/L（正常0.02-0.52）。病例介紹患者主訴：“晚上癢得睡不著，抓得渾身是血，藥膏涂了就干，越干越癢。”丈夫陪同，職業(yè)是貨車(chē)司機(jī)，家庭月收入約8000元，前兩次住院自費(fèi)部分累計(jì)1.2萬(wàn)元，此次入院時(shí)反復(fù)詢問(wèn)“能不能少用點(diǎn)貴的藥”。這個(gè)病例的特殊性在于：慢性反復(fù)發(fā)作、患者經(jīng)濟(jì)壓力大、護(hù)理需求（保濕、止癢、預(yù)防感染）與資源消耗（敷料、保濕劑、護(hù)理時(shí)間）高度相關(guān)，恰好是實(shí)踐循環(huán)經(jīng)濟(jì)護(hù)理理念的典型場(chǎng)景。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病歷的第一時(shí)間，我?guī)е鴮?shí)習(xí)護(hù)士小李做了系統(tǒng)評(píng)估——這是護(hù)理計(jì)劃的基石，更是循環(huán)經(jīng)濟(jì)落地的前提。主觀資料患者自述10年前因“濕疹”未規(guī)范治療發(fā)展為特應(yīng)性皮炎，近3年每到春秋季必發(fā)作；對(duì)塵螨、貓毛過(guò)敏，家中養(yǎng)有寵物貓（丈夫堅(jiān)持不送走）；日常使用某品牌保濕霜（200元/100g），但因“涂完黏糊糊”每天僅涂1次；近2周因工作勞累、情緒緊張（兒子面臨中考）癥狀加重，自行外用“激素藥膏”（具體不詳）后出現(xiàn)局部灼熱感。客觀資料皮膚?？茩z查：除頭面外全身皮膚干燥、脫屑，雙下肢可見(jiàn)3處2cm×3cm滲出性創(chuàng)面（pH值5.8，正常皮膚pH4.5-6.0）；皮膚溫度（紅外測(cè)溫）：滲出區(qū)域37.8℃（正常32-35℃），提示有炎癥反應(yīng)；疼痛評(píng)估（VAS）：瘙癢程度8分（0-10分），夜間影響睡眠＞6小時(shí)。心理社會(huì)評(píng)估患者焦慮自評(píng)量表（SAS）得分58分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂“治不好”“花錢(qián)多”；家庭支持系統(tǒng)中，丈夫雖陪同但缺乏護(hù)理知識(shí)，常說(shuō)“癢就忍忍”；社會(huì)支持方面，患者因皮膚外觀自卑，已3年未參加同學(xué)聚會(huì)。評(píng)估結(jié)束時(shí)，小李問(wèn)我：“老師，這些信息和循環(huán)經(jīng)濟(jì)有什么關(guān)系？”我指了指她記錄的“每日保濕霜用量20g（患者自用）vs規(guī)范用量30g”——當(dāng)患者因經(jīng)濟(jì)或認(rèn)知原因無(wú)法正確使用護(hù)理產(chǎn)品時(shí)，不僅影響療效，還會(huì)導(dǎo)致資源浪費(fèi)（用量不足→效果差→重復(fù)購(gòu)買(mǎi)或增加醫(yī)療資源消耗）。這正是我們需要干預(yù)的關(guān)鍵點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“護(hù)理質(zhì)量”與“資源效率”的平衡：1皮膚完整性受損：與皮膚炎癥、搔抓導(dǎo)致的紅斑、滲出、苔蘚樣變有關(guān)（依據(jù)：全身85%皮膚受累，3處滲出創(chuàng)面）2舒適度改變（瘙癢）：與IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)、皮膚屏障功能破壞有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分8分，夜間睡眠障礙）3焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重有關(guān)（依據(jù)：SAS58分，反復(fù)詢問(wèn)費(fèi)用）4知識(shí)缺乏（特定疾病護(hù)理）：與未接受系統(tǒng)健康教育、對(duì)保濕重要性認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：每日僅涂1次保濕霜，未掌握正確涂抹手法）5護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物依賴（長(zhǎng)期不規(guī)范使用激素）（依據(jù)：滲出創(chuàng)面pH接近中性，患者自行使用激素史）這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚屏障破壞加重瘙癢，瘙癢導(dǎo)致搔抓，搔抓又破壞屏障，形成惡性循環(huán)；而經(jīng)濟(jì)壓力和知識(shí)缺乏則像“催化劑”，讓這個(gè)循環(huán)更難打破。我們的護(hù)理目標(biāo)，就是用最小的資源投入，切斷這個(gè)惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“1周內(nèi)瘙癢評(píng)分降至5分以下、滲出創(chuàng)面48小時(shí)內(nèi)收干、患者掌握正確保濕方法、住院期間敷料使用量較前次減少30%”的具體目標(biāo)，并從基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、心理護(hù)理三方面落實(shí)，其中循環(huán)經(jīng)濟(jì)理念貫穿全程。基礎(chǔ)護(hù)理：資源高效利用前兩次住院，王女士每天用4塊30cm×30cm的一次性泡沫敷料覆蓋滲出區(qū)域，每塊80元，日花費(fèi)320元。這次我們改用“分層敷料”方案：先用無(wú)菌紗布吸附滲液（可重復(fù)高壓滅菌使用），外層覆蓋半透膜（3天更換1次，單價(jià)40元）。這樣日花費(fèi)降至50元，且紗布可重復(fù)使用10次（每次滅菌成本＜2元）。小李一開(kāi)始擔(dān)心“重復(fù)使用紗布會(huì)不會(huì)感染”，我們用數(shù)據(jù)說(shuō)話：科室2024年開(kāi)展的“可復(fù)用紗布與一次性敷料感染率對(duì)比”顯示，規(guī)范滅菌（壓力蒸汽134℃×4分鐘）后，紗布細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率0（一次性敷料為0.3%）。關(guān)鍵是要做好“使用-清潔-滅菌-存儲(chǔ)”全流程管理——這正是循環(huán)經(jīng)濟(jì)“資源再利用”的核心。?？谱o(hù)理：精準(zhǔn)干預(yù)減少浪費(fèi)1特應(yīng)性皮炎的核心是皮膚屏障修復(fù)，而“過(guò)度護(hù)理”同樣浪費(fèi)資源。我們?yōu)榛颊咧贫恕半A梯式保濕方案”：2急性期（前3天）：每日3次厚涂醫(yī)學(xué)類保濕霜（含神經(jīng)酰胺、膽固醇，單價(jià)120元/200g），每次用量以“皮膚表面有光澤但不滴落”為準(zhǔn)（約0.5g/cm2）；3亞急性期（第4-7天）：每日2次薄涂，配合常溫濕敷（生理鹽水+0.03%他克莫司，5分鐘/次，減少激素使用）；4穩(wěn)定期（出院后）：每日1次涂抹，指導(dǎo)患者利用“浴后3分鐘黃金時(shí)間”（皮膚微濕時(shí)涂，吸收效率提高40%）。5王女士第一次看到我們演示“指尖單位”（FTU）用量法——1個(gè)指尖單位約0.5g，可覆蓋兩個(gè)手掌面積——她驚訝地說(shuō)：“原來(lái)我之前涂太少，浪費(fèi)錢(qián)還沒(méi)效果！”心理護(hù)理：賦能患者參與循環(huán)我們把“經(jīng)濟(jì)壓力”轉(zhuǎn)化為患者的參與動(dòng)力——和她一起計(jì)算“規(guī)范護(hù)理vs不規(guī)范護(hù)理”的成本：不規(guī)范護(hù)理：每天多抓2次→創(chuàng)面擴(kuò)大→多換1次敷料→月均多花600元；規(guī)范護(hù)理：正確保濕→瘙癢減輕→減少搔抓→敷料使用量下降→月均節(jié)省400元。這種“可視化收益”讓王女士主動(dòng)參與護(hù)理：她學(xué)會(huì)了自己更換分層敷料（減少護(hù)士操作時(shí)間），還把舊的半透膜剪成小方塊用于小面積創(chuàng)面（資源再利用）。查房時(shí)她笑著說(shuō)：“現(xiàn)在我比你們還會(huì)省，這錢(qián)省下來(lái)給兒子買(mǎi)復(fù)習(xí)資料多好！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理特應(yīng)性皮炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥是皮膚感染（金黃色葡萄球菌定植率＞80%）和激素依賴性皮炎。我們建立了“三級(jí)觀察體系”：一級(jí)觀察（護(hù)士每2小時(shí)）重點(diǎn)看：創(chuàng)面顏色（是否由紅轉(zhuǎn)暗黃）、滲出量（是否＞5mL/24h）、氣味（是否有腐臭味）、周?chē)つw溫度（是否＞37℃）。王女士入院第2天，左腘窩創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)0.5cm紅腫，我們立即取分泌物培養(yǎng)（結(jié)果：金黃色葡萄球菌），改用含銀離子敷料（抗菌且可重復(fù)使用），3天后紅腫消退。二級(jí)觀察（醫(yī)生每日查房）關(guān)注：患者是否自行增加激素用量（王女士曾說(shuō)“癢得受不了，想涂點(diǎn)之前的藥膏”）、皮膚是否出現(xiàn)萎縮紋（激素副作用）。我們通過(guò)“藥物日歷”讓患者記錄每次用藥時(shí)間，避免過(guò)量。三級(jí)觀察（患者自我監(jiān)測(cè)）教會(huì)王女士用手機(jī)拍照記錄創(chuàng)面變化（建立對(duì)比相冊(cè)），用pH試紙檢測(cè)滲出液（pH＞6提示感染風(fēng)險(xiǎn)）。她開(kāi)玩笑說(shuō)：“現(xiàn)在我手機(jī)里全是‘皮膚特寫(xiě)’，我丈夫說(shuō)我比護(hù)士還專業(yè)！”通過(guò)這三級(jí)觀察，王女士住院期間未發(fā)生嚴(yán)重感染，激素用量較前次減少40%，真正實(shí)現(xiàn)了“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、少浪費(fèi)”。07健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭循環(huán)”健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭循環(huán)”出院前一天，我們組織了“家庭護(hù)理工作坊”，王女士的丈夫也來(lái)參加——因?yàn)檠h(huán)經(jīng)濟(jì)的閉環(huán)，必須讓患者家庭成為“參與者”而非“旁觀者”。住院期教育：手把手教“省錢(qián)技巧”保濕霜分裝：將200g大瓶裝分裝到50g小瓶（避免反復(fù)開(kāi)瓶污染，延長(zhǎng)保質(zhì)期3個(gè)月）；01敷料裁剪：將30cm×30cm敷料剪成5cm×5cm小塊（用于小面積創(chuàng)面，減少浪費(fèi)）；02環(huán)境控制：指導(dǎo)用舊絲襪自制“塵螨隔離套”（套在枕頭、床墊上，比買(mǎi)新套便宜80%）。03出院后教育：建立“護(hù)理-反饋-優(yōu)化”循環(huán)我們?yōu)榛颊呓⒘恕捌つw健康檔案”，通過(guò)微信每周隨訪：第1周：每日上報(bào)瘙癢評(píng)分、保濕霜用量；第2周：每3日上傳創(chuàng)面照片；第1個(gè)月：反饋“家庭護(hù)理成本”（對(duì)比住院前）。王女士出院1個(gè)月后反饋：“現(xiàn)在每月保濕霜花費(fèi)從400元降到150元，敷料基本不用買(mǎi)了，瘙癢發(fā)作次數(shù)從每周5次降到2次！”更讓我們驚喜的是，她在小區(qū)里組建了“特應(yīng)性皮炎護(hù)理互助群”，把“省錢(qián)技巧”分享給其他患者——這正是循環(huán)經(jīng)濟(jì)的“乘數(shù)效應(yīng)”。08總結(jié)總結(jié)站在王女士的出院小結(jié)前，我看著“住院7天，總費(fèi)用較前次降低28%，滿意度98分”的記錄，深刻體會(huì)到：護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，從來(lái)不是“不計(jì)成本的投入”，而是“用智慧讓每一份資源發(fā)揮最大價(jià)值”。循環(huán)經(jīng)濟(jì)理念在護(hù)理中的應(yīng)用，本質(zhì)是“以患者為中心”的再深化——它要求我們不僅關(guān)注“病”，更關(guān)注“人”；不僅解決