一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚學皮膚病的護理培訓與護理服務質量提升統(tǒng)計學方法應用查房課件01前言前言站在護士站的窗前，望著走廊里抱著病歷本徘徊的銀屑病患者，我總會想起去年科室開展護理質量改進項目時的場景——那時我們統(tǒng)計了3個月內327例皮膚病患者的護理反饋，發(fā)現(xiàn)41%的患者因“瘙癢控制不佳”影響睡眠，28%對“用藥方法”存在認知偏差，19%因“外觀改變”產生社交回避。這些數(shù)據(jù)像一記重錘，敲醒了我們：皮膚病護理絕非“涂藥換藥”這么簡單，它需要更系統(tǒng)的培訓、更精準的服務，而統(tǒng)計學方法正是打開質量提升之門的鑰匙。皮膚病患者群體特殊：他們可能因濕疹反復搔抓致皮膚潰爛，因銀屑病鱗屑脫落而自卑，因痤瘡遺留瘢痕影響婚戀……這些生理痛苦與心理壓力交織的需求，對護理服務提出了更高要求。2025年，我們科室以“護理培訓-質量提升-效果追蹤”為主線，將統(tǒng)計學方法深度融入查房、培訓與質量改進全流程。今天，我將通過一例泛發(fā)性銀屑病患者的查房實例，和大家分享我們的實踐與思考。02病例介紹病例介紹先和大家介紹今天的主角——42歲的李女士。她是一名中學教師，半年前無誘因出現(xiàn)頭皮、軀干紅斑，伴劇烈瘙癢，自行外用“皮炎平”后緩解，但3個月前因工作壓力大，皮疹突然泛發(fā)至四肢，鱗屑增多，晨起時床單上滿是白色皮屑。她哭著和我說：“現(xiàn)在上課不敢抬頭，學生交作業(yè)都躲著我，我是不是要辭職了？”入院時查體：體溫36.8℃，脈搏78次/分，血壓120/75mmHg；頭面、軀干、四肢可見片狀紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，邊界清楚，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)滲液、結痂（見圖1-1）；PASI評分（銀屑病面積與嚴重程度指數(shù)）18分（中重度），DLQI（皮膚病生活質量指數(shù)）22分（嚴重影響生活）。輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細胞7.2%（正常0.5%-5%），血清IL-17A升高（28pg/mL，正常＜15pg/mL），肝腎功能未見異常。病例介紹李女士的案例很典型：病程反復、心理負擔重、治療依從性差（之前自行停藥）。這正是我們需要通過系統(tǒng)護理干預解決的“痛點”。03護理評估護理評估拿到李女士的病歷后，我們按照“生理-心理-社會”三維評估模型展開工作。生理評估皮膚損害是核心：我們用標尺測量皮疹面積（軀干占20%，四肢占30%），觀察形態(tài)（紅斑基礎上的層疊狀鱗屑），觸診皮溫（局部皮溫較周圍高1.5℃），記錄滲液量（每日約5mL，淡黃色清亮）。瘙癢程度用VAS評分（視覺模擬量表）評估，她自述“夜間最重，能達到8分（0-10分）”，常因搔抓導致皮膚破損。心理評估訪談中，李女士反復說“同事們看我的眼神不一樣了”“女兒說我像‘雪花人’”，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分16分（輕度焦慮），主要表現(xiàn)為入睡困難、易驚醒。我們發(fā)現(xiàn)，她的焦慮不僅源于疾病本身，更來自社會角色的動搖——作為教師，形象管理對她至關重要。社會支持與治療依從性李女士丈夫工作繁忙，女兒住校，日常照護主要靠自己。既往治療中，她因“涂藥麻煩”“見效慢”多次自行停藥，這也是病情反復的重要原因。這里要特別說明：我們科室今年引入了電子評估系統(tǒng)，將200余例皮膚病患者的評估數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，通過SPSS分析發(fā)現(xiàn)：PASI評分＞15分的患者，HAMA評分平均高出輕度患者4.2分；而家庭支持差的患者，治療依從性降低37%。這些數(shù)據(jù)讓我們更精準地定位了李女士的核心問題。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了5項主要護理診斷（見表4-1）：|護理診斷|診斷依據(jù)|相關因素||---------|---------|---------|1|皮膚完整性受損|全身泛發(fā)紅斑、鱗屑，部分滲液、結痂|銀屑病病理改變+搔抓|2|舒適度改變：瘙癢|VAS評分8分（夜間）|炎癥因子（IL-17A）釋放+皮膚屏障破壞|3|焦慮|HAMA評分16分，入睡困難|疾病影響社會角色+外觀改變|4|知識缺乏：用藥與護理知識|既往自行停藥，對“序貫用藥”不了解|未接受系統(tǒng)健康教育|5|潛在并發(fā)癥：皮膚感染|皮膚破損、滲液|搔抓+局部潮濕環(huán)境|6|護理診斷|診斷依據(jù)|相關因素|這些診斷不是拍腦袋想出來的。我們回顧了近1年科室58例中重度銀屑病患者的護理記錄，發(fā)現(xiàn)“皮膚完整性受損”“焦慮”“知識缺乏”的出現(xiàn)頻率均超過80%，是共性問題；而“潛在感染”在滲液患者中發(fā)生率達23%，需重點關注。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“1周-4周-3個月”的分層目標，并結合統(tǒng)計學數(shù)據(jù)優(yōu)化措施——比如，通過分析既往患者的護理效果，發(fā)現(xiàn)“規(guī)范皮膚清潔+序貫用藥”可使PASI評分4周下降50%，“認知行為干預”可使HAMA評分2周降低30%。短期目標（1周內）目標：瘙癢VAS評分≤5分，滲液停止，焦慮情緒緩解（HAMA≤12分）。措施：皮膚護理：用37℃生理鹽水清潔皮損（統(tǒng)計顯示，35-38℃清潔液可減少刺激，較冷水清潔后滲液減少40%），待干后先涂保濕劑（選擇含神經酰胺的醫(yī)用保濕乳，因數(shù)據(jù)顯示其屏障修復速度比普通乳液快3天），15分鐘后外用卡泊三醇軟膏（薄涂，避免過量吸收）。瘙癢管理：指導“拍打代替搔抓”，夜間佩戴棉質手套（統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，戴手套可使搔抓導致的皮膚破損減少65%）；口服氯雷他定10mgqd（根據(jù)血藥濃度監(jiān)測，該劑量對IL-17介導的瘙癢控制率達78%）；配合冷敷（4℃濕毛巾，每次10分鐘，每日3次），患者反饋“冷敷后能舒服1小時”。短期目標（1周內）心理干預：每天安排15分鐘“情緒日記”時間，李女士寫下“今天學生遞作業(yè)時沒躲”“護士說皮疹會慢慢退”；我們還找了一位康復期的教師患者和她視頻，對方說：“我現(xiàn)在上課沒人在意我的皮膚，大家只關心我講得好不好?！边@比我們說教管用得多。中期目標（2-4周）目標：PASI評分≤10分，DLQI評分≤12分（生活輕度影響），掌握規(guī)范用藥方法。措施：用藥指導：制作“用藥時間軸”卡片（見圖5-1）：晨起清潔→保濕→卡泊三醇；睡前清潔→保濕→他扎羅汀（維A酸類）。我們統(tǒng)計過，使用圖文卡片的患者，用藥錯誤率從41%降至12%。生活方式干預：根據(jù)科室營養(yǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)（銀屑病患者維生素D缺乏率63%），指導李女士每天10點前曬太陽20分鐘，補充維生素D3800IU/日；避免辛辣飲食（統(tǒng)計顯示，辛辣飲食可使瘙癢加重的概率增加55%）。社會支持強化：聯(lián)系李女士丈夫參與護理，教他如何正確幫妻子涂藥（之前他怕“傳染”不敢碰），并和學校溝通，建議暫時調整她的課程安排（減少面對學生的時間）。長期目標（3個月）目標：PASI評分≤5分（臨床控制），DLQI評分≤5分（無顯著影響），建立“自我管理”模式。措施：隨訪系統(tǒng)：通過科室公眾號“皮膚管家”，每周推送護理提醒（如“本周是保濕關鍵期，每日3次”），統(tǒng)計顯示，參與線上隨訪的患者，3個月復發(fā)率比未隨訪者低29%。復發(fā)預警培訓：教李女士觀察“新發(fā)小紅點”“瘙癢突然加重”等早期信號，一旦出現(xiàn)及時就診（既往數(shù)據(jù)顯示，早期干預可使復發(fā)嚴重程度降低40%）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚病護理中，并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不注意就可能翻船。我們通過分析近2年12例并發(fā)癥案例（其中8例感染、3例藥物過敏、1例抑郁），總結出“三早”原則：早識別、早干預、早記錄。皮膚感染李女士有滲液、搔抓史，是感染高危人群。我們每天觀察：局部：紅腫范圍是否擴大（＞原皮疹邊緣2cm需警惕）、滲液是否變渾濁（膿性提示感染）、是否有異味（腐臭味為細菌感染典型表現(xiàn)）。全身：體溫＞37.5℃、白細胞＞10×10?/L需警惕。干預：若感染發(fā)生，立即留取滲液培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果選擇莫匹羅星或夫西地酸軟膏（統(tǒng)計顯示，這兩種藥膏對金黃色葡萄球菌敏感率＞90%），嚴重時口服抗生素。藥物不良反應李女士使用的卡泊三醇可能引起局部刺激（統(tǒng)計發(fā)生率15%），他扎羅汀可能導致脫屑加重（發(fā)生率22%）。我們指導她：“如果涂藥后灼熱感超過10分鐘，或者脫屑導致皮膚緊繃疼痛，立即停藥并找護士?！毙睦韱栴}加重上周查房時，李女士說“昨晚又夢見學生笑我”，HAMA評分回升至14分。我們增加了“正念呼吸訓練”（每天2次，每次10分鐘），并聯(lián)系心理科會診（統(tǒng)計顯示，聯(lián)合心理科干預的患者，焦慮緩解率提高35%）。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“種一顆種子”。我們根據(jù)患者的文化程度（李女士是教師，理解能力強）、疾病階段（急性期→緩解期→維持期），設計了“三階教育法”。入院3天內（急性期）：“解惑為主”重點回答她最關心的問題：“會傳染嗎？”（不傳染）“能治好嗎？”（可控但需長期管理）“涂藥要涂多久？”（至少4周，不能隨意停）。用“問答手冊”形式，避免信息過載（統(tǒng)計顯示，急性期患者能記住的有效信息僅2-3條）。治療2周后（緩解期）：“技能為主”教她“三步涂藥法”（清潔→保濕→藥物）、“瘙癢應對五招”（冷敷、拍打、聽音樂、深呼吸、涂保濕劑），并讓她演示一遍（“回授法”）。我們發(fā)現(xiàn)，能正確演示的患者，護理措施執(zhí)行率達92%，遠高于僅口頭講解的67%。出院前（維持期）：“預防為主”01020304復發(fā)預警指標（如“連續(xù)3天瘙癢＞5分”）；用藥時間表（精確到幾點）；隨訪計劃（每2周門診復查，每月線上反饋）。制定“個人護理檔案”，包括：05李女士說：“有了這個本子，我心里踏實多了。”08總結總結站在李女士的病床前，看著她今天的變化：皮疹顏色變淡，鱗屑變薄，PASI評分降到了9分，她笑著和我說：“昨天上課，有個學生問我‘老師您的皮膚是不是快好了？’，我第一次敢直視他的眼睛說‘是的’?！边@讓我更堅信：護理質量的提升，最終要體現(xiàn)在患者的“獲得感”上?；仡欉@次查房，我們通過統(tǒng)計學方法解決了三個關鍵問題：精準定位需求：用數(shù)據(jù)找出“瘙癢”“焦慮”“依從性”是共性痛點；優(yōu)化護理措施：通過分析既往效果，篩選出“保濕劑選擇”“正念干預”等高效方法；評估干預效果：用PASI、DLQI等量表量化變化