一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025鼠疫查房課件01前言前言站在2025年的春天，當(dāng)我整理著手里這疊泛著墨香的查房資料時(shí)，窗外的玉蘭正抽著新芽?？晌业乃季w，卻被資料里"鼠疫"兩個(gè)字拽回了三周前——那是我從業(yè)12年來(lái)第一次參與鼠疫患者的護(hù)理工作。鼠疫，這個(gè)被《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》列為甲類(lèi)的烈性傳染病，曾以"黑死病"之名在人類(lèi)歷史上留下過(guò)觸目驚心的印記。盡管21世紀(jì)以來(lái)全球鼠疫病例呈散發(fā)狀態(tài)，但隨著氣候變化、人口流動(dòng)加劇，我國(guó)西北、西南部分鼠疫自然疫源地的監(jiān)測(cè)壓力從未減輕。就在今年3月，我們醫(yī)院作為省級(jí)傳染病定點(diǎn)救治單位，收治了1例腺鼠疫患者。這次查房，既是對(duì)本次救治護(hù)理過(guò)程的復(fù)盤(pán)，更是為了讓團(tuán)隊(duì)在實(shí)戰(zhàn)中打磨出更精準(zhǔn)的應(yīng)對(duì)能力——畢竟，面對(duì)"甲類(lèi)傳染病"，容不得半點(diǎn)疏漏。02病例介紹病例介紹讓我先從患者張叔說(shuō)起。他是48歲的牧民，家在內(nèi)蒙古某鼠疫自然疫源地邊緣的牧場(chǎng)。3月12日，他像往常一樣去草場(chǎng)巡視，發(fā)現(xiàn)一只蜷縮在巖石下、脖頸腫大的旱獺。出于多年經(jīng)驗(yàn)，他知道這可能是病獺，但想著"開(kāi)春了，別讓它傳染給牛羊"，還是戴了副舊手套去處理。3月15日晨起，張叔開(kāi)始寒戰(zhàn)，自測(cè)體溫38.5℃，以為是感冒，喝了點(diǎn)姜湯。到了下午，體溫飆到39.8℃，右側(cè)腹股溝出現(xiàn)一個(gè)鴿蛋大小的腫塊，碰一下疼得直抽氣。3月16日，腫塊已經(jīng)腫成雞蛋大，皮膚發(fā)紅發(fā)亮，張叔走路都得扶著腰。家屬見(jiàn)不對(duì)勁，連夜開(kāi)車(chē)4小時(shí)送到我們醫(yī)院。病例介紹急診接診時(shí)，他神志清楚但表情痛苦，主訴"發(fā)燒3天，右大腿根疼得沒(méi)法動(dòng)"。查體：T40.1℃，P122次/分，R24次/分，BP98/62mmHg；右側(cè)腹股溝可觸及5cm×4cm腫大淋巴結(jié)，邊界不清、質(zhì)地硬、壓痛（+++），局部皮膚溫度高，無(wú)波動(dòng)感；心肺聽(tīng)診無(wú)異常，余未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查是關(guān)鍵：血常規(guī)提示白細(xì)胞23.6×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），C反應(yīng)蛋白186mg/L；鼠疫快速檢測(cè)試紙條（F1抗原）陽(yáng)性，血清鼠疫抗體IgM（+）、IgG（-）；血培養(yǎng)24小時(shí)后檢出革蘭氏陰性桿菌，經(jīng)鑒定為鼠疫耶爾森菌。影像學(xué)：腹股溝淋巴結(jié)B超顯示腫大淋巴結(jié)內(nèi)血流豐富，未見(jiàn)液化；胸片未見(jiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)影（排除肺鼠疫）。病例介紹治療上，我們遵循《鼠疫診療方案（2023年版）》，入院2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)鏈霉素（0.5gq12him）聯(lián)合多西環(huán)素（0.1gbidpo）抗感染，輔以布洛芬退熱、補(bǔ)液支持。目前患者已治療7天，體溫降至37.5℃左右，淋巴結(jié)腫痛明顯減輕，復(fù)查白細(xì)胞12.8×10?/L，F(xiàn)1抗原轉(zhuǎn)陰，病情進(jìn)入穩(wěn)定期。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手張叔的護(hù)理時(shí)，我先做了系統(tǒng)評(píng)估——這不僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，更是防控鏈條中重要的一環(huán)。生理評(píng)估：首要是生命體征的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。高熱（40.1℃）、心動(dòng)過(guò)速（122次/分）提示感染處于急性期；腹股溝淋巴結(jié)的"痛、腫、硬"是腺鼠疫的典型表現(xiàn)，需重點(diǎn)觀察是否向"紅、熱、潰"進(jìn)展（一旦液化破潰，感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)增加）。另外，患者血壓98/62mmHg，雖未達(dá)休克標(biāo)準(zhǔn)，但感染性休克是鼠疫常見(jiàn)并發(fā)癥，需警惕。心理評(píng)估：張叔剛?cè)朐簳r(shí)眼神發(fā)直，反復(fù)問(wèn)"這病是不是沒(méi)治了？""會(huì)不會(huì)傳給家里人？"。他妻子在隔離室外抹眼淚，說(shuō)"他平時(shí)天不怕地不怕，現(xiàn)在疼得直哼哼"。這說(shuō)明患者存在明顯的恐懼和焦慮——畢竟"鼠疫"兩個(gè)字，對(duì)普通群眾而言等同于"危險(xiǎn)""死亡"。護(hù)理評(píng)估社會(huì)評(píng)估：流行病學(xué)史明確（接觸病獺），但需排查密切接觸者：同住的妻子、兩個(gè)兒子（均未出現(xiàn)癥狀），接診的急診護(hù)士（按二級(jí)防護(hù)操作，目前核酸陰性）?；颊呒彝ブС窒到y(tǒng)良好，妻子雖擔(dān)心但配合隔離；經(jīng)濟(jì)狀況一般，牧場(chǎng)近期無(wú)法經(jīng)營(yíng)，可能產(chǎn)生后續(xù)壓力。特殊評(píng)估：鼠疫的傳染性要求我們必須評(píng)估護(hù)理操作中的感染控制風(fēng)險(xiǎn)。張叔的淋巴結(jié)尚未破潰，但分泌物（如汗液、局部滲出）仍可能含菌；他的痰液、尿液也需嚴(yán)格消毒。此外，患者活動(dòng)受限（因淋巴結(jié)腫痛），存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)；高熱導(dǎo)致水分丟失，需評(píng)估脫水程度（皮膚彈性、尿量）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們團(tuán)隊(duì)梳理出5個(gè)主要護(hù)理診斷：01急性疼痛：與鼠疫桿菌侵襲腹股溝淋巴結(jié)導(dǎo)致組織炎癥、腫脹有關(guān)（依據(jù)：患者主訴"右大腿根疼得沒(méi)法動(dòng)"，VAS評(píng)分8分）。03焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、傳染家人及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后，家屬情緒緊張）。05體溫過(guò)高：與鼠疫耶爾森菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T40.1℃，白細(xì)胞及CRP升高）。02有傳播感染的危險(xiǎn)：與患者體內(nèi)存在鼠疫桿菌，可通過(guò)接觸、飛沫等途徑傳播有關(guān)（依據(jù)：鼠疫為甲類(lèi)傳染病，F(xiàn)1抗原陽(yáng)性）。04潛在并發(fā)癥：感染性休克、敗血癥、肺鼠疫（依據(jù)：鼠疫為烈性傳染病，病情進(jìn)展快，存在細(xì)菌入血風(fēng)險(xiǎn)）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至38.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常措施：精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)體溫，高熱時(shí)（≥39℃）每1小時(shí)測(cè)1次，同時(shí)觀察熱型（張叔是稽留熱，符合鼠疫特點(diǎn)）。物理降溫優(yōu)先：頭部冰枕、溫水擦浴（避開(kāi)腹股溝腫脹區(qū)），冰袋置于腋下、頸部大血管處。注意避開(kāi)心前區(qū)、腹部，每次不超過(guò)30分鐘，防止凍傷。藥物降溫輔助：體溫≥39.5℃時(shí)遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液10ml口服，用藥后30分鐘測(cè)體溫并記錄出汗情況，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?，避免受涼。補(bǔ)液支持：每日補(bǔ)液量2000-2500ml（生理需要量+發(fā)熱丟失量），監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），維持水、電解質(zhì)平衡。目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至38.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常（二）目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分降至5分以下，3天內(nèi)降至3分以下措施：體位干預(yù)：協(xié)助患者取仰臥位，右腿略外展，膝下墊軟枕，減輕淋巴結(jié)牽拉痛。避免患側(cè)下肢受壓或活動(dòng)（如盤(pán)腿、突然抬腿）。局部護(hù)理：未破潰時(shí)，用50%硫酸鎂溶液濕熱敷（40℃左右），每次20分鐘，每日3次，促進(jìn)炎癥消退；若出現(xiàn)波動(dòng)感（提示液化），及時(shí)通知醫(yī)生，配合切開(kāi)引流（需在三級(jí)防護(hù)下操作）。鎮(zhèn)痛藥物：疼痛評(píng)分≥6分時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5gpo（避免與布洛芬重復(fù)），觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況。分散注意力：張叔愛(ài)聽(tīng)草原歌曲，我們用藍(lán)牙音箱放《天邊》，他閉著眼聽(tīng)時(shí)，皺眉的頻率明顯降低——有時(shí)候，心理安撫比藥物更"止痛"。目標(biāo)3：住院期間無(wú)院內(nèi)感染發(fā)生，密切接觸者無(wú)發(fā)病措施：嚴(yán)格隔離：患者安置于負(fù)壓病房（壓力梯度-15Pa），門(mén)窗關(guān)閉，每日空氣消毒2次（紫外線(xiàn)+過(guò)氧化氫噴霧）。防護(hù)屏障：護(hù)理時(shí)穿戴三級(jí)防護(hù)（醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、面屏、防滲隔離衣、雙層手套、鞋套），操作后用含氯消毒液（1000mg/L）浸泡手套3分鐘，再按"脫防護(hù)裝備六步流程"操作，重點(diǎn)消毒手、面部暴露部位。污染物處理：患者的分泌物、排泄物用含氯消毒液（20000mg/L）按1:2比例浸泡2小時(shí)后傾倒；床單、衣物使用黃色醫(yī)療垃圾袋密封，標(biāo)注"鼠疫"，送特殊焚燒爐處理。接觸者管理：協(xié)助流調(diào)人員追蹤密切接觸者（共8人），指導(dǎo)其口服多西環(huán)素預(yù)防（0.1gqd×7天），每日監(jiān)測(cè)體溫，持續(xù)10天（鼠疫潛伏期2-8天）。目標(biāo)3：住院期間無(wú)院內(nèi)感染發(fā)生，密切接觸者無(wú)發(fā)?。ㄋ模┠繕?biāo)4：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分（焦慮自評(píng)量表）從65分降至50分以下措施：建立信任：每次進(jìn)病房先喊"張叔"，幫他調(diào)整床頭高度，遞溫水時(shí)說(shuō)"您慢慢喝"。有次他說(shuō)"護(hù)士，我手涼"，我就用暖水袋裹著毛巾給他焐手——細(xì)節(jié)比說(shuō)教更能拉近距離。信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋"鼠疫能治"（治愈率＞90%，只要早治療）、"隔離是保護(hù)家人"（我們會(huì)給家屬送預(yù)防藥）。把治療進(jìn)展寫(xiě)在小卡片上："今天體溫38.2℃，比昨天降了！""淋巴結(jié)軟了一點(diǎn)，說(shuō)明藥起作用了"。家庭支持：申請(qǐng)了一次視頻通話(huà)（家屬穿隔離衣在緩沖區(qū)），張叔看到妻子和兒子都好好的，掉了眼淚，說(shuō)"我得趕緊好起來(lái)"。目標(biāo)5：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥措施：感染性休克監(jiān)測(cè)：每小時(shí)測(cè)血壓、脈氧，觀察意識(shí)（是否煩躁/淡漠）、皮膚（是否濕冷、花斑）、尿量（每小時(shí)＜30ml提示灌注不足）。張叔入院第2天血壓降到85/50mmHg，我們立即通知醫(yī)生，快速補(bǔ)液+去甲腎上腺素維持，2小時(shí)后血壓回升。敗血癥觀察：監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原變化，觀察有無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑（鼠疫桿菌內(nèi)毒素可致DIC）。每日檢查甲床、口腔黏膜，張叔沒(méi)有出現(xiàn)出血傾向，說(shuō)明感染控制良好。肺鼠疫預(yù)警：重點(diǎn)聽(tīng)雙肺呼吸音（有無(wú)濕啰音），觀察咳嗽、咳痰情況（肺鼠疫會(huì)出現(xiàn)血痰）。每天查胸片，直到F1抗原轉(zhuǎn)陰。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理鼠疫的可怕，不僅在于起病急，更在于并發(fā)癥來(lái)勢(shì)洶洶。在張叔的護(hù)理中，我們始終緊繃"并發(fā)癥預(yù)警"這根弦。感染性休克是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在病程3-5天。除了監(jiān)測(cè)生命體征，還要注意"隱性休克"——有些患者血壓正常，但存在組織灌注不足（如尿量減少、乳酸升高）。張叔入院時(shí)乳酸2.8mmol/L（正常＜2.0），提示微循環(huán)障礙，我們配合醫(yī)生用了小劑量多巴胺，48小時(shí)后乳酸降至1.5mmol/L。敗血癥的標(biāo)志是血培養(yǎng)陽(yáng)性（張叔入院時(shí)血培養(yǎng)已證實(shí)），護(hù)理重點(diǎn)是觀察凝血功能。我們每天查D-二聚體、纖維蛋白原，張叔的D-二聚體從1200ng/ml（正常＜500）逐漸降至600ng/ml，說(shuō)明內(nèi)毒素對(duì)凝血系統(tǒng)的影響在減輕。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺鼠疫是腺鼠疫最危險(xiǎn)的進(jìn)展（可通過(guò)飛沫傳播）。我們特別注意患者的呼吸道癥狀：有沒(méi)有突然加重的咳嗽？痰的顏色（血痰是典型表現(xiàn)）？呼吸頻率（＞30次/分提示呼吸衰竭）。張叔始終沒(méi)有咳嗽，胸片也沒(méi)變化，這得益于早期足量的抗生素治療。07健康教育健康教育健康教育不是出院時(shí)的"一次性任務(wù)"，而是貫穿整個(gè)治療過(guò)程的細(xì)節(jié)。入院時(shí)：重點(diǎn)是"消除恐懼，配合隔離"。我們做了三件事：一是給張叔看《鼠疫診療指南》的簡(jiǎn)化版，告訴他"只要按時(shí)打針吃藥，能治好"；二是示范正確的咳嗽禮儀（用紙巾捂住口鼻，丟入黃色垃圾桶）；三是解釋"為什么不能隨便出病房"（保護(hù)自己，也保護(hù)別人）。治療中：強(qiáng)調(diào)"用藥依從性"和"自我觀察"。張叔一開(kāi)始覺(jué)得鏈霉素肌注疼，想偷偷少打一針。我們就給他看案例："有位患者沒(méi)堅(jiān)持用藥，淋巴結(jié)反復(fù)腫大，多住了10天院"。后來(lái)他主動(dòng)說(shuō)："護(hù)士，該打針了"。同時(shí)教他摸淋巴結(jié)（"如果又硬又疼，要告訴我們"）、測(cè)體溫（床頭放了電子體溫計(jì)）。出院前：需要"鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)"。我們做了書(shū)面指導(dǎo)：健康教育繼續(xù)口服多西環(huán)素2周（總療程3周），不能自行停藥；011個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（淋巴結(jié)修復(fù)需要時(shí)間）；02出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大立即返院；03告知張叔"以后別再徒手接觸野生動(dòng)物，尤其是旱獺"，他拍著大腿說(shuō)："這次可長(zhǎng)記性了，看見(jiàn)病獺繞著走！"0408總結(jié)總結(jié)站在今天回顧，張叔的護(hù)理過(guò)程像一場(chǎng)精密的"防御戰(zhàn)"——我們既要與鼠疫桿菌博弈，又要安撫患者的恐懼；既要做好感染控制，又要關(guān)注患者的身心需求。這次查房讓我更深切地體會(huì)到：面對(duì)甲類(lèi)傳染病，護(hù)理工作絕不是"執(zhí)行醫(yī)囑"這么簡(jiǎn)單