一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025食管靜脈曲張破裂出血查房課件01前言前言清晨的急診室總帶著幾分緊張，監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲混著家屬的抽噎，我推著治療車往搶救室走時，遠(yuǎn)遠(yuǎn)就看見護(hù)士小王在給患者清理口腔嘔吐物——那是一灘暗紅的血性液體，帶著明顯的血腥味。這場景我太熟悉了，又是一例食管靜脈曲張破裂出血。作為消化內(nèi)科工作了12年的責(zé)任護(hù)士，我深知這類患者的兇險：起病急、出血量大、死亡率高，在肝硬化患者中，首次出血的死亡率高達(dá)30%-50%。2023年科室統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我們科全年收治上消化道出血患者217例，其中食管靜脈曲張破裂出血占比41%，且近三年年輕患者（40歲以下）比例從8%升至15%，與酒精性肝病、非酒精性脂肪肝發(fā)病率上升密切相關(guān)。今天要討論的病例，正是一位58歲的肝硬化患者，凌晨因嘔血3次被120送醫(yī)。從接到急診電話那一刻起，我就在想：他的肝功能分級如何？門脈高壓程度怎樣？家屬是否了解過出血風(fēng)險？更重要的是——我們該如何通過系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，把這條“生命通道”守住？02病例介紹病例介紹患者張師傅，58歲，男性，主因“反復(fù)嘔血3次，伴黑便2次4小時”于2025年3月15日02:15收入我科。現(xiàn)病史：患者4小時前無明顯誘因突發(fā)嘔血，為暗紅色血液，含少量胃內(nèi)容物，量約200ml/次，共3次；隨后解黑便2次，呈柏油樣，量約300g/次，伴頭暈、心慌、出冷汗，無腹痛、發(fā)熱，無意識障礙。家屬呼叫120時，患者已出現(xiàn)四肢濕冷。既往史：乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療；5年前確診“乙肝后肝硬化（失代償期）”，2年前曾因“上消化道出血”住院，經(jīng)內(nèi)鏡下套扎治療后好轉(zhuǎn)；有長期飲酒史（白酒約2兩/日×30年），已戒3年；否認(rèn)糖尿病、高血壓病史。病例介紹查體：T36.8℃，P118次/分，R22次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素維持下）；神志清，精神萎靡，貧血貌，皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣；腹膨隆，腹壁靜脈曲張（以臍周為著），肝肋下未及，脾肋下3cm，質(zhì)硬，無壓痛；移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。輔助檢查：急診血常規(guī)：Hb72g/L（正常130-175g/L），PLT52×10?/L（正常125-350×10?/L）；肝功能：總膽紅素42μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），白蛋白28g/L（正常35-50g/L），ALT89U/L（正常0-40U/L），AST112U/L（正常0-40U/L），INR1.8（正常0.8-1.2）；急診胃鏡（04:00）：食管中下段見4條迂曲靜脈，呈串珠樣，表面可見紅色征（RC+），距門齒28cm處見一活動性出血點(diǎn)，胃底可見團(tuán)塊狀靜脈曲張（GOV2型）。病例介紹治療經(jīng)過：入院后立即予一級護(hù)理，禁食水，心電監(jiān)護(hù)；建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），快速輸注紅細(xì)胞懸液4U、血漿200ml，予生長抑素（250μg/h持續(xù)泵入）降低門脈壓力，奧美拉唑（8mg/h持續(xù)泵入）抑酸；05:30在胃鏡下行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL），術(shù)中套扎6環(huán)，出血停止；術(shù)后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，目前生命體征平穩(wěn)（BP110/70mmHg，P88次/分），未再嘔血，未解大便，訴上腹部隱痛（VAS評分3分），焦慮評分（HAMA）18分（正常＜7分）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的患者，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”——快，是因?yàn)槌鲅赡茈S時復(fù)發(fā)；準(zhǔn)，是要抓住關(guān)鍵指標(biāo)；全，則是要兼顧生理、心理、社會多維度。身體評估生命體征：入院時休克狀態(tài)（BP85/50mmHg，HR118次/分），經(jīng)補(bǔ)液輸血后好轉(zhuǎn)，但需警惕再出血導(dǎo)致的循環(huán)波動。01出血情況：嘔血次數(shù)、量、顏色（暗紅提示非新鮮出血，但合并活動性出血點(diǎn)需警惕再發(fā)鮮紅血）；黑便次數(shù)、性狀（柏油樣提示上消化道出血，若轉(zhuǎn)為暗紅色血便需考慮出血速度加快）。02意識狀態(tài)：張師傅目前神志清，但肝硬化患者易并發(fā)肝性腦病（尤其在出血后腸道積血分解產(chǎn)氨增加），需觀察有無撲翼樣震顫、計(jì)算力下降。03腹部體征：脾大（肋下3cm）提示門脈高壓持續(xù)存在；移動性濁音（+）說明存在腹水，需監(jiān)測腹圍（入院時88cm）及尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h，張師傅體重70kg，尿量應(yīng)＞35ml/h）。04身體評估皮膚黏膜：黃染（總膽紅素42μmol/L）提示肝功能損害；肝掌、蜘蛛痣是雌激素滅活減少的表現(xiàn)；下肢水腫與低白蛋白血癥（28g/L）相關(guān)。心理社會評估張師傅是家里的頂梁柱，平時幫兒子經(jīng)營小超市，這次突然住院讓全家亂了陣腳。老伴在床邊抹眼淚，反復(fù)問“還能活多久”；兒子攥著繳費(fèi)單欲言又止——我掃了眼費(fèi)用清單，輸血、內(nèi)鏡治療已經(jīng)花了1.2萬，這對普通家庭是筆不小的負(fù)擔(dān)。張師傅自己也焦慮，總說“拖累你們了”，夜間睡眠差（每2小時醒一次），這些心理壓力都會影響恢復(fù)。輔助檢查分析血常規(guī)提示中度貧血（Hb72g/L）、血小板減少（PLT52×10?/L），與肝硬化脾功能亢進(jìn)有關(guān)；肝功能顯示低白蛋白、高膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高，Child-Pugh評分：膽紅素42（2分）、白蛋白28（3分）、INR1.8（3分）、腹水（2分）、肝性腦病（0分），總分10分（C級），提示肝功能極差，預(yù)后不良；胃鏡明確了出血部位和靜脈曲張程度（GOV2型），為后續(xù)治療（如TIPS或外科手術(shù)）提供依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下5個核心護(hù)理診斷：體液不足與上消化道大出血致血容量減少有關(guān)（依據(jù)：BP85/50mmHg，HR118次/分，Hb72g/L，四肢濕冷）。急性疼痛（上腹部隱痛）與胃黏膜受血液刺激、門脈高壓性胃病有關(guān)（依據(jù)：VAS評分3分，主訴“肚子脹著疼”）。焦慮與突然大出血、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：HAMA評分18分，睡眠差，反復(fù)詢問病情）。潛在并發(fā)癥：再出血、肝性腦病、感染（依據(jù)：食管靜脈曲張RC+、肝功能C級、侵入性操作史（胃鏡、深靜脈置管））。知識缺乏（特定疾?。┡c未系統(tǒng)接受肝硬化及出血預(yù)防教育有關(guān)（依據(jù)：乙肝未規(guī)律治療，2年前出血后未定期復(fù)查胃鏡）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、有時限”，措施則要“個體化、有依據(jù)”。針對張師傅的情況，我們制定了以下方案：體液不足目標(biāo)：48小時內(nèi)生命體征穩(wěn)定（BP≥90/60mmHg，HR60-100次/分），尿量≥35ml/h，Hb≥80g/L。措施：快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（1條用于輸血/膠體，1條用于晶體/藥物），根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整速度（目標(biāo)CVP8-12cmH?O，張師傅入院時CVP5cmH?O，已輸注膠體500ml后升至8cmH?O）。監(jiān)測指標(biāo)：每15分鐘記錄BP、HR、SPO?，每小時記錄尿量（使用精密尿袋），每4小時復(fù)查血常規(guī)（Hb從72g/L升至85g/L，PLT60×10?/L）。輸血護(hù)理：嚴(yán)格核對血制品，輸注前溫血（避免低體溫），觀察有無輸血反應(yīng)（如皮疹、寒戰(zhàn)），張師傅輸注過程順利，未出現(xiàn)不適。急性疼痛目標(biāo)：24小時內(nèi)VAS評分≤2分，主訴疼痛緩解。措施：體位護(hù)理：取半臥位（床頭抬高30），減少腹腔壓力對胃的刺激；避免用力咳嗽、排便（予緩瀉劑乳果糖15mlbid預(yù)防便秘）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予間苯三酚80mg靜滴（緩解平滑肌痙攣），觀察用藥后30分鐘疼痛是否減輕（張師傅用藥1小時后VAS評分降至2分）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時腹部鼓起，呼氣時緩慢收縮），播放輕音樂分散注意力。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)HAMA評分≤14分，能配合治療，睡眠改善（夜間連續(xù)睡眠≥4小時）。措施：心理疏導(dǎo)：每天晨間護(hù)理時與張師傅聊天10分鐘，用他能聽懂的語言解釋“套扎術(shù)就像給血管打個‘補(bǔ)丁’，現(xiàn)在出血已經(jīng)止住了”；用成功案例鼓勵（“去年有位和您情況類似的大叔，現(xiàn)在規(guī)律復(fù)查，還能接送孫子上學(xué)”）。家屬支持：單獨(dú)與張師傅兒子溝通，說明“焦慮會讓他血壓升高，反而容易再出血”，指導(dǎo)他多握父親的手、說些家常話（如“超市的事我盯著呢，您安心養(yǎng)病”）；聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請慢性病補(bǔ)助（已提交材料）。環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房為單人間（減少噪音），夜間調(diào)暗燈光，必要時予唑吡坦5mg（睡前口服）助眠（張師傅昨夜睡眠5小時，自述“比前兩晚踏實(shí)”）。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生再出血、肝性腦病、感染。措施：再出血預(yù)防：飲食管理：術(shù)后24小時禁食，24-72小時予冷流質(zhì)（如冰米湯50mlq2h），72小時后過渡到溫軟食（如藕粉、爛面條），避免過熱（＞40℃）、粗糙（如堅(jiān)果、帶刺魚）、刺激性食物（辣椒、酒精）。藥物監(jiān)測：生長抑素需持續(xù)泵入（不可中斷），觀察有無腹痛、腹瀉（張師傅未出現(xiàn)）；記錄嘔血/黑便次數(shù)（術(shù)后48小時未再出血）。肝性腦病預(yù)防：潛在并發(fā)癥減少氨生成：予乳果糖30mltid酸化腸道（保持大便2-3次/日，pH＜6）；限制蛋白攝入（術(shù)后3天內(nèi)＜20g/日，以植物蛋白為主）。觀察前驅(qū)癥狀：每4小時評估意識（定向力、計(jì)算力），張師傅能正確回答“今天幾號？”“100-7=？”，無撲翼樣震顫。感染預(yù)防：深靜脈置管護(hù)理：每日換藥（安爾碘消毒3遍，透明敷貼固定），觀察局部有無紅腫滲液（張師傅置管處干燥）；口腔護(hù)理：用生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）漱口qid（預(yù)防真菌感染）；腹水護(hù)理：保持皮膚清潔（溫水擦浴bid），避免抓撓（張師傅雙下肢水腫，已墊軟枕抬高）。知識缺乏目標(biāo)：出院前能復(fù)述“3個出血預(yù)警信號”“2類需避免的食物”“1個復(fù)查時間”。措施：一對一宣教：用圖文手冊講解“食管靜脈曲張為什么會出血？”（門脈高壓→血管像吹脹的氣球→粗糙食物摩擦就破了）；重點(diǎn)強(qiáng)化：預(yù)警信號：“嘔血（哪怕一口）、黑便（像柏油或更?。?、頭暈心慌站不穩(wěn)”；飲食禁忌：“硬的（餅干、脆骨）、帶刺的（鯽魚、帶魚）、燙的（剛煮好的粥）”；復(fù)查計(jì)劃：“3個月后復(fù)查胃鏡，看套扎環(huán)脫落情況；每1個月查肝功能、血常規(guī)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理食管靜脈曲張破裂出血的并發(fā)癥就像“隱形炸彈”，稍有疏忽就可能前功盡棄。結(jié)合張師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：再出血——最危急的“隱形殺手”觀察要點(diǎn)：癥狀：突然嘔血（鮮紅或暗紅）、劇烈惡心（可能是出血前兆）、腸鳴音活躍（＞10次/分）；體征：HR＞100次/分或較基礎(chǔ)值上升20次/分，BP下降＞20mmHg，尿量＜30ml/h；實(shí)驗(yàn)室：Hb較前下降＞20g/L，BUN上升（腸道積血分解導(dǎo)致）。護(hù)理對策：床頭備齊急救物品（三腔二囊管、吸引器、急救藥品）；一旦發(fā)現(xiàn)再出血，立即取平臥位頭偏向一側(cè)（防誤吸），快速建立靜脈通路，通知醫(yī)生；心理安撫：“我們已經(jīng)準(zhǔn)備好，會全力幫您”（避免患者因恐慌加重出血）。肝性腦病——最容易被忽視的“智力陷阱”觀察要點(diǎn)：一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變（張師傅平時開朗，若突然沉默或急躁需警惕）、睡眠倒錯（白天睡、夜間醒）；二期（昏迷前期）：行為異常（亂摸東西、隨地便溺）、撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉，腕部突然下垂又恢復(fù)）；三期（昏睡期）：能喚醒但反應(yīng)遲鈍，答非所問；四期（昏迷期）：不能喚醒，對疼痛刺激無反應(yīng)。護(hù)理對策：限制蛋白：血氨升高時暫停動物蛋白，可予植物蛋白（如豆腐）；肝性腦病——最容易被忽視的“智力陷阱”保持大便通暢：乳果糖劑量調(diào)整至每日2-3次軟便（避免用肥皂水灌腸，會增加氨吸收）；安全防護(hù)：躁動時使用約束帶（松緊以能伸入2指為宜），床欄加護(hù)（防墜床）。感染——最“溫柔”的威脅觀察要點(diǎn)：1體溫：＞37.5℃（肝硬化患者免疫功能差，低熱可能是感染信號）；2腹水：原無腹痛突然出現(xiàn)壓痛、反跳痛（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎SBP）；3導(dǎo)管：置管處紅腫、滲液，或輸液時寒戰(zhàn)（導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI）。4護(hù)理對策：5嚴(yán)格無菌操作：腹腔穿刺后覆蓋無菌敷料（張師傅暫未穿刺）；6腹水標(biāo)本送檢：若懷疑SBP，協(xié)助醫(yī)生留取腹水做常規(guī)、培養(yǎng)（需10ml以上）；7抗生素使用：遵醫(yī)囑予頭孢噻肟2gq12h（覆蓋G-菌），觀察療效（體溫3天內(nèi)下降）。807健康教育健康教育出院前一天，張師傅坐在床邊疊病號服，老伴在整理行李，兒子抱著病歷本問：“護(hù)士，回家后我們該注意啥？”這正是健康教育的好時機(jī)。我們從“吃、動、藥、查”四方面展開：飲食指導(dǎo)——“小心吃，護(hù)好血管”原則：軟、爛、溫、少渣；具體：主食：軟米飯、饅頭（撕成小塊）、面條（煮10分鐘以上）；蛋白質(zhì)：雞蛋羹（每日1個）、嫩豆腐（每日100g），避免瘦肉（需煮2小時以上至入口即化）；蔬菜：南瓜、冬瓜（去皮去籽，煮軟），避免芹菜、韭菜（纖維粗）；禁忌：絕對禁酒！避免堅(jiān)果、油炸食品、帶刺的魚（如鯽魚）、生硬水果（蘋果需蒸熟）?；顒又笇?dǎo)——“慢動作，防腹壓”休息：夜間睡眠≥7小時，午睡30分鐘（半臥位，減少食管反流）。03推薦活動：散步（每日2次，每次15分鐘，以不感疲勞為度）、打太極拳（緩慢動作）；02避免增加腹壓的動作：用力排便（用開塞露輔助）、劇烈咳嗽（有痰時輕拍背部）、彎腰搬重物（＞5kg）；01用藥指導(dǎo)——“按時吃，不瞎改”抗病毒藥（恩替卡韋）：空腹服用（餐前1小時或餐后2小時），不可自行停藥（停藥可能誘發(fā)肝炎活動，加重肝硬化）；降門脈壓藥（普萘洛爾）：從小劑量開始（10mgbid），監(jiān)測心率（不低于55次/分）；利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米）：早晨服用（避免夜間多尿），記錄每日尿量（目標(biāo)2000ml左右