一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025青光眼查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常常想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說(shuō)的一句話(huà)：“青光眼是沉默的光明竊賊——它偷走視力時(shí)，患者可能連疼都來(lái)不及喊?！边@句話(huà)在我15年的眼科護(hù)理生涯中反復(fù)被驗(yàn)證。隨著我國(guó)人口老齡化加劇，國(guó)家衛(wèi)健委2024年數(shù)據(jù)顯示，40歲以上人群青光眼患病率已達(dá)3.5%，其中僅30%患者能早期確診；而在致盲性眼病中，青光眼的不可逆性致盲占比超40%，這組數(shù)字背后是無(wú)數(shù)個(gè)因視野缺損逐漸模糊的人生。今天我們要討論的病例，是一位剛經(jīng)歷急性閉角型青光眼大發(fā)作的患者——62歲的張阿姨。她入院時(shí)主訴“右眼脹痛伴頭痛3天，視力驟降1天”，急診測(cè)眼壓右眼68mmHg（正常10-21mmHg）。這樣的案例在我們科每月能遇到3-5例，但每一次查房都像一次“視力保衛(wèi)戰(zhàn)”：從降低眼壓到保護(hù)視神經(jīng)，從緩解急性癥狀到長(zhǎng)期管理，護(hù)理的每個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響患者最終的視功能預(yù)后。前言接下來(lái)，我將結(jié)合張阿姨的具體情況，從病例介紹到護(hù)理總結(jié)，帶大家梳理青光眼護(hù)理的全流程。02病例介紹病例介紹張阿姨，62歲，退休教師，既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)青光眼家族史。入院前3天夜間看電視劇時(shí)突感右眼脹痛，伴同側(cè)頭痛、惡心，自行按“偏頭痛”服用布洛芬后稍緩解；1天前右眼視力驟降至僅能辨手動(dòng)，再次出現(xiàn)劇烈眼痛、嘔吐，家屬緊急送醫(yī)。急診檢查：右眼視力手動(dòng)/眼前（左眼1.0），結(jié)膜混合充血（+++），角膜霧狀水腫，前房極淺（中央前房深度＜1/4角膜厚度），瞳孔散大固定（約5mm），對(duì)光反射消失；眼壓右眼68mmHg（非接觸式眼壓計(jì)），左眼18mmHg。裂隙燈檢查見(jiàn)虹膜節(jié)段性萎縮，房角鏡檢查提示右眼房角全周關(guān)閉（Schaffer分級(jí)0級(jí)）。視野檢查（因右眼視力太差未完成），左眼視野正常；OCT（光學(xué)相干斷層掃描）示右眼視盤(pán)杯盤(pán)比（C/D）0.8（左眼0.3），視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度右眼62μm（正常＞80μm），左眼98μm。病例介紹入院診斷：右眼急性閉角型青光眼急性發(fā)作期；左眼急性閉角型青光眼臨床前期。治療經(jīng)過(guò)：入院后立即予20%甘露醇250ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)），每15分鐘交替點(diǎn)用1%毛果蕓香堿滴眼液（縮瞳）、0.5%噻嗎洛爾滴眼液（β受體阻滯劑降眼壓）、布林佐胺滴眼液（碳酸酐酶抑制劑）；3小時(shí)后復(fù)查眼壓右眼32mmHg，角膜水腫減輕，瞳孔縮小至3mm；6小時(shí)后眼壓21mmHg，角膜透明，房角部分開(kāi)放（約1/2周）。次日行右眼激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)（LPI），術(shù)后眼壓穩(wěn)定在15-18mmHg；左眼同期行預(yù)防性LPI?，F(xiàn)在張阿姨已入院第5天，右眼視力恢復(fù)至0.3（矯正），無(wú)眼痛頭痛，眼壓16mmHg，準(zhǔn)備明日出院。（過(guò)渡：從張阿姨的病程來(lái)看，急性發(fā)作期的急救護(hù)理與后續(xù)長(zhǎng)期管理同等重要。接下來(lái)，我們需要通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，明確她的護(hù)理需求。）03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。針對(duì)張阿姨，我們從“生理-心理-社會(huì)”三方面展開(kāi)：健康史評(píng)估現(xiàn)病史：急性起病，誘因明確（夜間暗環(huán)境用眼2小時(shí)），癥狀典型（眼脹、頭痛、惡心、視力驟降）；生活習(xí)慣：退休后常夜間看電視（關(guān)燈）、喜歡打麻將（久坐、情緒波動(dòng)）；既往史：無(wú)全身慢性病，但有“遠(yuǎn)視眼”病史（遠(yuǎn)視是閉角型青光眼高危因素）；家族史：否認(rèn)青光眼家族史，但母親有“老光眼”（未系統(tǒng)檢查）。身體狀況評(píng)估癥狀：入院時(shí)右眼劇烈脹痛（VAS評(píng)分8分）、頭痛（顳部為主）、惡心嘔吐（非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物）；01體征：右眼結(jié)膜充血（+++）、角膜水腫（++）、瞳孔散大（5mm）、對(duì)光反射消失；02治療反應(yīng)：甘露醇靜滴后2小時(shí)訴“眼脹減輕”，毛果蕓香堿滴眼后30分鐘感“視物變清晰一些”；03術(shù)后情況：激光治療后右眼無(wú)明顯異物感，眼壓平穩(wěn)，角膜透明，房角開(kāi)放良好。04輔助檢查評(píng)估眼壓：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（入院時(shí)68→3小時(shí)后32→6小時(shí)后21→術(shù)后16mmHg）；01視功能：右眼視力從手動(dòng)恢復(fù)至0.3，左眼1.0；02結(jié)構(gòu)損傷：OCT提示右眼RNFL變?。?2μm），需警惕視神經(jīng)進(jìn)一步損傷；03房角狀態(tài)：術(shù)前全周關(guān)閉，術(shù)后1/2周開(kāi)放（需長(zhǎng)期隨訪房角功能）。04心理社會(huì)評(píng)估STEP1STEP2STEP3STEP4認(rèn)知：張阿姨入院時(shí)反復(fù)問(wèn)“眼睛還能看見(jiàn)嗎？”“是不是要瞎了？”，對(duì)青光眼的認(rèn)知僅停留在“眼壓高”，不了解其致盲性；情緒：焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮），因視力驟降影響生活自理（如做飯、下樓）產(chǎn)生無(wú)助感；社會(huì)支持：子女工作忙，主要由老伴陪護(hù)，老伴對(duì)疾病知識(shí)掌握不足，需加強(qiáng)家庭照護(hù)指導(dǎo)。（過(guò)渡：通過(guò)上述評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)張阿姨存在急性癥狀、視功能損傷、心理壓力及知識(shí)缺乏等多重護(hù)理問(wèn)題，接下來(lái)需要明確護(hù)理診斷。）04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容根據(jù)NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合張阿姨的具體情況，我們梳理出以下5項(xiàng)護(hù)理診斷：01依據(jù)：主訴“右眼脹痛8分”，伴隨頭痛、惡心；眼壓68mmHg（正常上限21mmHg）。1.急性疼痛（右眼）：與眼壓急劇升高導(dǎo)致的角膜水腫、三叉神經(jīng)末梢受壓有關(guān)02依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)失明”，睡眠質(zhì)量差（夜間入睡困難）。3.焦慮：與視力驟降、疾病預(yù)后不確定性及對(duì)治療的擔(dān)憂(yōu)有關(guān)04依據(jù)：右眼視力手動(dòng)/眼前，OCT示RNFL變?。?2μm），視野缺損（未完成檢查但結(jié)構(gòu)損傷提示功能異常）。2.感知覺(jué)紊亂（視覺(jué)）：與高眼壓引起的角膜水腫、視神經(jīng)缺血損傷有關(guān)03護(hù)理診斷01依據(jù)：主訴“不知道看手機(jī)關(guān)燈會(huì)傷眼”“以為眼壓降了就好了”，未規(guī)律進(jìn)行眼科體檢。4.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏青光眼病因、治療及自我管理的相關(guān)知識(shí)02依據(jù)：急性閉角型青光眼急性期存在房角粘連風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后房角僅開(kāi)放1/2周），患者有遠(yuǎn)視眼（前房淺的解剖基礎(chǔ)），生活習(xí)慣（暗環(huán)境用眼）未糾正。（過(guò)渡：明確診斷后，我們需要制定可量化、可實(shí)現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo)，并匹配具體措施。）5.潛在并發(fā)癥：眼壓再次升高、視神經(jīng)損傷加重、激光術(shù)后房角再關(guān)閉05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，兼顧短期癥狀控制與長(zhǎng)期功能維護(hù)。針對(duì)張阿姨，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)患者右眼疼痛評(píng)分≤3分，眼壓降至正常范圍（10-21mmHg）措施：藥物降眼壓護(hù)理：-甘露醇靜滴時(shí)嚴(yán)格控制滴速（250ml/30分鐘），監(jiān)測(cè)血壓（避免老年人快速補(bǔ)液誘發(fā)心衰），觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹（過(guò)敏反應(yīng)）；-滴眼劑指導(dǎo)：毛果蕓香堿每15分鐘1次共4次后改為qid（注意壓迫淚囊區(qū)2分鐘防全身吸收），噻嗎洛爾與布林佐胺間隔5分鐘使用（避免藥液溢出）；體位干預(yù)：協(xié)助取半臥位（減少眼內(nèi)靜脈充血，促進(jìn)房水回流）；護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境調(diào)整：病房光線(xiàn)柔和（避免暗環(huán)境誘發(fā)瞳孔散大），減少探視（避免情緒波動(dòng)）；疼痛評(píng)估：每2小時(shí)用VAS評(píng)分記錄，結(jié)合患者主訴調(diào)整護(hù)理重點(diǎn)（如疼痛未緩解及時(shí)報(bào)告醫(yī)生）。目標(biāo)2：住院期間患者右眼視力穩(wěn)定或改善，無(wú)進(jìn)一步視神經(jīng)損傷措施：視功能保護(hù)：避免用力揉眼、低頭取物（防止眼壓波動(dòng)），指導(dǎo)用“指測(cè)法”自我監(jiān)測(cè)眼壓（閉眼輕觸眼球，硬如額頭提示眼壓高）；營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)攝入富含維生素B1（甲鈷胺）、葉黃素（深綠色蔬菜）的食物，避免咖啡因（可能升高眼壓）；護(hù)理目標(biāo)與措施治療配合：激光術(shù)后觀察有無(wú)角膜水腫（裂隙燈檢查）、前房出血（房水閃輝+），指導(dǎo)術(shù)后2小時(shí)內(nèi)避免揉眼（防止激光孔閉合）。目標(biāo)3：出院前患者焦慮評(píng)分≤7分（輕度焦慮），能正確表達(dá)對(duì)疾病的認(rèn)知措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)傾聽(tīng)患者主訴（如“昨天睡了5小時(shí)，比前一天好”），用成功案例鼓勵(lì)（“上個(gè)月有位患者和您情況類(lèi)似，現(xiàn)在眼壓控制很好，還能跳廣場(chǎng)舞”）；認(rèn)知教育：用圖譜解釋青光眼“房角關(guān)閉-眼壓升高-視神經(jīng)損傷”的病理過(guò)程（如“房角像排水口，堵住了水排不出去，眼睛里壓力就高了”）；家庭參與：邀請(qǐng)老伴共同學(xué)習(xí)，示范滴眼劑操作（“您幫阿姨滴眼藥時(shí)，記得用棉簽拉開(kāi)下眼皮，藥瓶離眼睛1cm，別碰到睫毛”）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：出院前患者能復(fù)述青光眼自我管理要點(diǎn)，掌握3項(xiàng)以上預(yù)防復(fù)發(fā)措施措施：個(gè)性化教育單：制作“張阿姨的青光眼日記”，包括“每日用眼時(shí)間（≤2小時(shí)/次）”“避免動(dòng)作（彎腰提重物、長(zhǎng)時(shí)間低頭）”“需警惕癥狀（眼脹、虹視、頭痛）”；情景模擬：模擬“夜間起夜”場(chǎng)景（“記得先開(kāi)燈，再下床，避免暗環(huán)境瞳孔散大”）；用藥指導(dǎo)：用不同顏色標(biāo)簽區(qū)分左右眼滴眼劑（右眼“藍(lán)色標(biāo)簽”，左眼“綠色標(biāo)簽”），設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒用藥時(shí)間。（過(guò)渡：青光眼護(hù)理的難點(diǎn)在于“防患于未然”——即使急性癥狀緩解，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍貫穿病程始終。接下來(lái)我們重點(diǎn)討論如何觀察及處理可能的并發(fā)癥。）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理青光眼患者的并發(fā)癥可發(fā)生在急性期、圍手術(shù)期及長(zhǎng)期隨訪中。結(jié)合張阿姨的情況，我們需重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：急性發(fā)作期并發(fā)癥：惡性青光眼（睫狀環(huán)阻滯性青光眼）觀察要點(diǎn)：眼壓持續(xù)升高（＞30mmHg），前房極淺或消失，用縮瞳劑后癥狀加重（毛果蕓香堿可能誘發(fā)）；護(hù)理措施：立即停用縮瞳劑，協(xié)助醫(yī)生行散瞳-睫狀肌麻痹（如阿托品滴眼液），監(jiān)測(cè)眼壓每小時(shí)1次，準(zhǔn)備前房穿刺用物（如無(wú)菌空針、抗生素滴眼液）。激光術(shù)后并發(fā)癥：脈絡(luò)膜脫離、前房積血觀察要點(diǎn)：術(shù)后眼痛加重、視力驟降，裂隙燈檢查見(jiàn)脈絡(luò)膜隆起（暗灰色團(tuán)塊）或前房血性房水；護(hù)理措施：立即取半臥位（促進(jìn)積血下沉），避免揉眼、咳嗽（防止出血加重），報(bào)告醫(yī)生后遵醫(yī)囑予止血藥（如卡洛磺鈉）或糖皮質(zhì)激素（減輕脈絡(luò)膜水腫）。長(zhǎng)期隨訪并發(fā)癥：視神經(jīng)進(jìn)行性損傷護(hù)理措施：指導(dǎo)患者每3個(gè)月復(fù)查眼壓、視野、OCT（固定同一臺(tái)機(jī)器，減少誤差），調(diào)整滴眼劑方案（如加用前列腺素類(lèi)藥物），強(qiáng)調(diào)“眼壓不是唯一指標(biāo)，視神經(jīng)耐受度更關(guān)鍵”。觀察要點(diǎn)：視野檢查出現(xiàn)新的暗點(diǎn)（如鼻側(cè)階梯），OCT示RNFL厚度每6個(gè)月下降＞5μm，眼壓波動(dòng)＞5mmHg/日；（以張阿姨為例，術(shù)后第3天我們發(fā)現(xiàn)她晨間眼壓18mmHg，晚間20mmHg（波動(dòng)2mmHg），屬于正常范圍；但需提醒她避免“睡前關(guān)燈看手機(jī)”——這是我們?cè)陔S訪中最常遇到的“隱形誘因”。）01020307健康教育健康教育健康教育是青光眼護(hù)理的“最后一公里”，直接影響患者的依從性和預(yù)后。針對(duì)張阿姨，我們從“疾病認(rèn)知-用藥-生活-隨訪”四方面展開(kāi)，采用“講解-示范-反饋”三步法確保掌握：疾病認(rèn)知教育關(guān)鍵點(diǎn)：青光眼是“終身疾病”，即使眼壓正常，仍需定期檢查（視神經(jīng)可能因“低眼壓性損傷”繼續(xù)惡化）；急性閉角型青光眼與“前房淺、房角窄”的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，激光手術(shù)是“打開(kāi)排水口”，但不能改變解剖結(jié)構(gòu)（需終身隨訪房角狀態(tài)）。用藥指導(dǎo)關(guān)鍵點(diǎn)：滴眼劑順序：先滴縮瞳劑（毛果蕓香堿），再滴β受體阻滯劑（噻嗎洛爾），最后滴碳酸酐酶抑制劑（布林佐胺），間隔5分鐘；特殊注意：噻嗎洛爾禁用于哮喘患者（張阿姨無(wú)哮喘史，但需告知家屬）；前列腺素類(lèi)藥物（如拉坦前列素）可能引起虹膜色素加深（“眼睛顏色變深是正常反應(yīng)，不影響效果”）；保存方法：未開(kāi)封滴眼劑4℃冷藏，開(kāi)封后1個(gè)月內(nèi)用完（標(biāo)記開(kāi)封日期）。生活方式指導(dǎo)關(guān)鍵點(diǎn)：控制情緒：打麻將時(shí)每1小時(shí)起身活動(dòng)（避免久坐、情緒激動(dòng)）；運(yùn)動(dòng)禁忌：避免倒立、跳水（增加眼壓），推薦散步、太極拳（溫和運(yùn)動(dòng)）。飲食建議：少喝咖啡、濃茶（可能升高眼壓），多吃香蕉（補(bǔ)鉀，防甘露醇引起的低鉀血癥）；避免暗環(huán)境：夜間看電視開(kāi)背景燈，起夜先開(kāi)燈；隨訪計(jì)劃關(guān)鍵點(diǎn)：術(shù)后1周復(fù)查房角開(kāi)放情況，1個(gè)月查視野，3個(gè)月復(fù)查OCT；如出現(xiàn)“眼脹、虹視、頭痛”立即就診（即使眼壓正常，可能是房角再關(guān)閉前兆）。（出院前，張阿姨老伴舉著教育單說(shuō)：“原來(lái)關(guān)燈看手機(jī)這么危險(xiǎn)！以后我們家電視房的燈就不關(guān)了?！边@種“認(rèn)知轉(zhuǎn)變”是健康教育最欣慰的成果。）08總結(jié)總結(jié)站在張阿姨的病床前，看她收拾出院物品時(shí)熟練地往包里塞滴眼劑，我想起入院時(shí)她攥著病歷本發(fā)抖的手。這15天的護(hù)理，不僅是眼壓從68到16的數(shù)字變化，更是一位患者從“恐懼未知”到“主動(dòng)管理”的心理蛻變。青光眼護(hù)理的核心是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、長(zhǎng)隨訪”，而護(hù)理人員正是這條鏈條中最貼近患者的“守護(hù)者”——我們不僅要掌握甘露醇的滴速、滴眼劑的順序，更要讀懂患者“看不見(jiàn)菜譜時(shí)的急躁”“不敢獨(dú)自下樓的不安”。正如眼科泰斗黎