一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025糖尿病酮癥酸中毒查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理視角回望，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）仍是內(nèi)分泌科最常見的急性并發(fā)癥之一。根據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國1型糖尿病患者DKA年發(fā)病率約為12.3%，2型糖尿病因感染、治療依從性差等誘因引發(fā)的DKA占比也逐年上升。上周我們科剛收治了一位17歲的DKA患者，從他入院時深大的Kussmaul呼吸、滿室的爛蘋果味，到后續(xù)72小時的搶救與護(hù)理，讓我再次深刻體會到：DKA的救治不僅是一場與代謝紊亂的“速度戰(zhàn)”，更是一場需要精準(zhǔn)評估、動態(tài)調(diào)整的“細(xì)節(jié)戰(zhàn)”。今天的查房，我們就以這個真實病例為切入點，系統(tǒng)梳理DKA的護(hù)理要點。02病例介紹病例介紹患者小周，17歲，高中二年級學(xué)生，1型糖尿病病史5年，平素使用門冬胰島素（三餐前）+甘精胰島素（睡前）控制血糖，近期因備戰(zhàn)月考自行停用胰島素3天。3天前出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物，每日3-4次），伴乏力、口干；1天前意識漸模糊，家屬發(fā)現(xiàn)其呼吸深快、呼出氣有“爛蘋果味”，急送我院。入院時查體：T36.8℃，P118次/分，R28次/分（深大呼吸），BP92/58mmHg；意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題；皮膚彈性差，眼窩凹陷，唇舌干燥；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率118次/分，律齊；腹軟，無壓痛；病理征未引出。病例介紹實驗室檢查（入院即刻）：隨機(jī)血糖38.6mmol/L，血酮（β-羥丁酸）5.2mmol/L（正常<0.27）；血氣分析：pH7.12，HCO??12mmol/L（正常22-27），BE-14mmol/L；血鈉132mmol/L，血鉀4.8mmol/L（入院時未補(bǔ)液未用胰島素）；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（+++）；血常規(guī)：WBC12.6×10?/L，N%82%（考慮應(yīng)激或潛在感染）。診療經(jīng)過：入院后立即開放2條靜脈通路，一條予0.9%氯化鈉注射液（首小時1000ml，第2-3小時各500ml），另一條予小劑量胰島素（0.1U/kg/h，即6U/h持續(xù)靜滴）；同時監(jiān)測血糖（每小時1次）、血酮（每2小時1次）、電解質(zhì)（每4小時1次）。病例介紹6小時后患者意識轉(zhuǎn)清，血糖降至13.9mmol/L，調(diào)整補(bǔ)液為5%葡萄糖+胰島素（糖:胰島素=2-4:1）；24小時累計補(bǔ)液4500ml，血酮降至1.2mmol/L，pH7.32，HCO??18mmol/L；72小時后停用靜脈胰島素，過渡至皮下注射方案，復(fù)查血酮陰性，準(zhǔn)予出院。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小周這樣的DKA患者，護(hù)理評估需從“病理-生理-心理”多維度展開，既要抓住代謝紊亂的核心矛盾，也要關(guān)注個體差異。健康史評估小周的發(fā)病誘因非常典型——治療依從性差（自行停用胰島素）+應(yīng)激狀態(tài)（備考壓力）。追問病史時，他母親紅著眼說：“孩子總覺得打胰島素麻煩，最近復(fù)習(xí)到凌晨，說‘打了胰島素怕半夜低血糖影響學(xué)習(xí)’，我們勸不住……”這提示我們，青少年患者的心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知水平是重要的評估點。身體狀況評估脫水與循環(huán)狀態(tài)：小周入院時BP92/58mmHg（正常下限），心率快（118次/分），皮膚彈性差，眼窩凹陷，符合中重度脫水（失水量約體重的6%-10%）。呼吸與氣味：深大呼吸（Kussmaul呼吸）是機(jī)體代償代謝性酸中毒的表現(xiàn)；爛蘋果味（丙酮氣味）是血酮升高的直接體征，這兩點是DKA的“標(biāo)志性”表現(xiàn)。意識狀態(tài)：從模糊到轉(zhuǎn)清的動態(tài)變化，反映了酸中毒糾正和腦灌注改善的過程。實驗室指標(biāo)評估重點關(guān)注“三要素”：血糖（>13.9mmol/L）、血酮（>3mmol/L）、血氣（pH<7.3，HCO??<18mmol/L）。小周的初始數(shù)據(jù)完全符合DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)，且陰離子間隙（AG=Na?-(Cl?+HCO??)=132-(100+12)=20，正常8-16）顯著升高，提示高AG型代謝性酸中毒。心理社會評估小周入院時雖意識模糊，但能感受到他對“被送醫(yī)”的抗拒；清醒后反復(fù)問：“我還能回學(xué)?？荚噯幔俊蹦赣H則自責(zé)“沒看好孩子”。這反映出患者存在疾病相關(guān)焦慮，家庭支持系統(tǒng)雖積極但缺乏正確引導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識缺乏（特定疾病）與患者對胰島素治療必要性、DKA誘因認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：自行停用胰島素，不知曉“應(yīng)激時需調(diào)整劑量”）。05焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心影響學(xué)業(yè)有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問考試時間，家屬情緒低落）。06營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與胰島素缺乏致葡萄糖利用障礙、分解代謝增強(qiáng)有關(guān)（依據(jù)：1周內(nèi)體重下降3kg，血酮升高）。03潛在并發(fā)癥：腦水腫/低血糖/低鉀血癥與快速補(bǔ)液、胰島素治療、酸中毒糾正有關(guān)（依據(jù)：DKA治療中常見并發(fā)癥風(fēng)險）。04基于上述評估，我們梳理出以下5項核心護(hù)理診斷：01體液不足與高血糖致滲透性利尿、嘔吐丟失體液有關(guān)（依據(jù)：BP偏低、心率快、皮膚彈性差、血鈉132mmol/L）。02護(hù)理診斷這5項診斷環(huán)環(huán)相扣——體液不足是當(dāng)前最緊急的問題，營養(yǎng)失調(diào)是代謝紊亂的結(jié)果，潛在并發(fā)癥是治療過程中的“陷阱”，知識缺乏是誘因根源，焦慮則可能影響治療依從性。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)與動態(tài)調(diào)整的護(hù)理措施。體液不足目標(biāo)：24小時內(nèi)糾正脫水，表現(xiàn)為BP≥90/60mmHg，心率≤100次/分，皮膚彈性恢復(fù)，尿量≥0.5ml/kg/h（小周體重60kg，尿量≥30ml/h）。措施：補(bǔ)液管理：嚴(yán)格遵循“先快后慢、先鹽后糖”原則。前3小時補(bǔ)液1500-2000ml（小周首小時1000ml，第2-3小時各500ml），之后根據(jù)心率、血壓、尿量調(diào)整（小周第4-6小時每小時250ml）。監(jiān)測指標(biāo)：每小時記錄尿量（小周入院2小時后尿量從10ml/h升至45ml/h，提示腎灌注改善）；每4小時測血鈉（避免補(bǔ)鈉過快導(dǎo)致高滲）。癥狀觀察：每30分鐘觸診皮膚彈性，觀察眼窩凹陷是否減輕（小周6小時后皮膚捏起后恢復(fù)時間從3秒縮短至1秒）。營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：72小時內(nèi)血酮轉(zhuǎn)陰，血糖穩(wěn)定在8-12mmol/L（治療初期），逐步恢復(fù)正常飲食。措施：胰島素治療護(hù)理：小劑量胰島素（0.1U/kg/h）持續(xù)靜滴，每小時監(jiān)測血糖（目標(biāo)每小時下降3.9-6.1mmol/L）。小周入院1小時血糖38.6→32.1mmol/L（達(dá)標(biāo)），6小時降至13.9mmol/L時，及時將生理鹽水換為5%葡萄糖（防低血糖），并按2-4g糖:1U胰島素比例加胰島素（小周用5%GS500ml+胰島素6U，即糖25g:胰島素6U≈4:1）。飲食過渡：意識轉(zhuǎn)清后，先予少量溫水（無嘔吐后），再過渡到無糖流食（如米湯），待血酮轉(zhuǎn)陰、血糖穩(wěn)定后恢復(fù)糖尿病飲食（小周24小時后開始進(jìn)流食，36小時恢復(fù)常規(guī)飲食）。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（腦水腫、低血糖、低鉀血癥）。措施：腦水腫：重點觀察頭痛、嘔吐（噴射性）、意識變化（從清醒轉(zhuǎn)為嗜睡）。小周治療6小時后曾訴“輕微頭痛”，立即匯報醫(yī)生，復(fù)查頭顱CT未見異常（考慮與酸中毒糾正有關(guān)），予減慢補(bǔ)液速度（從250ml/h→200ml/h）后緩解。低血糖：胰島素治療期間，若血糖≤5.6mmol/L需警惕。小周治療12小時血糖降至7.2mmol/L（正常范圍），未調(diào)整胰島素劑量（因血酮仍1.8mmol/L），同時增加葡萄糖輸入（5%GS→10%GS），未發(fā)生低血糖。潛在并發(fā)癥低鉀血癥：酸中毒時鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，補(bǔ)液+胰島素治療后鉀會重新進(jìn)入細(xì)胞，易發(fā)生低鉀。小周入院時血鉀4.8mmol/L（正常），但每4小時監(jiān)測血鉀（治療4小時3.9mmol/L，6小時3.5mmol/L），及時予10%氯化鉀10ml加入補(bǔ)液（濃度≤0.3%），維持血鉀≥3.5mmol/L。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述胰島素使用規(guī)范、DKA誘因識別方法。措施：一對一教育：用圖示講解“胰島素為什么不能?！保?型糖尿病自身無胰島素分泌，停藥→血糖↑→脂肪分解→酮體↑）；示范胰島素筆的正確注射（部位輪換、劑量調(diào)整）。情景模擬：假設(shè)“感冒發(fā)燒時該怎么辦”（需測血糖、尿酮，若血糖>13.9mmol/L或尿酮陽性，立即就醫(yī)；即使不想吃飯，也要打胰島素）。小周母親練習(xí)注射時手抖，我們鼓勵她“多打幾次就熟練了，孩子的命就攥在你們手里”，她含著淚說“一定記牢”。焦慮目標(biāo)：患者及家屬情緒穩(wěn)定，能配合治療。措施：情感支持：小周擔(dān)心“耽誤考試”，我們聯(lián)系學(xué)校老師說明情況（老師表示可申請延期考試），他聽后明顯放松；對母親，我們肯定她“及時送醫(yī)”的正確行為，減輕其自責(zé)。環(huán)境安撫：保持病房安靜，操作前解釋“為什么要扎手指”“補(bǔ)液為什么這么快”，減少未知帶來的恐懼。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DKA治療中，并發(fā)癥往往“藏在細(xì)節(jié)里”，需要護(hù)士有“火眼金睛”。腦水腫（最危險的并發(fā)癥）多發(fā)生在治療后4-12小時，早期表現(xiàn)可能很隱匿：輕微頭痛、煩躁、嗜睡，或原本清醒的患者突然反應(yīng)遲鈍。小周治療6小時的“頭痛”就讓我們高度緊張——后來雖排除了腦水腫，但這提醒我們：任何意識狀態(tài)的波動都要警惕。護(hù)理中需做到：①控制補(bǔ)液速度（尤其前4小時，心腎功能正常者不超過1L/h）；②監(jiān)測血鈉（每4小時1次，避免血鈉上升過快>12mmol/L/24h）；③若懷疑腦水腫，立即通知醫(yī)生，予甘露醇脫水。低血糖（最常見的并發(fā)癥）胰島素劑量過大或補(bǔ)液中糖不足時易發(fā)生。典型表現(xiàn)：心悸、出汗、手抖、饑餓感，嚴(yán)重者昏迷。護(hù)理關(guān)鍵是“勤監(jiān)測”——每小時測血糖，當(dāng)血糖接近13.9mmol/L時，及時切換至含糖液體，并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素滴速。小周治療期間我們準(zhǔn)備了50%葡萄糖注射液備用，所幸未用到。低鉀血癥（最易被忽視的并發(fā)癥）即使入院時血鉀正常，隨著補(bǔ)液和胰島素治療，血鉀會迅速下降（因為胰島素促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞，補(bǔ)液稀釋血鉀，嘔吐/利尿丟失鉀）。護(hù)理中需：①見尿補(bǔ)鉀（尿量≥30ml/h時開始補(bǔ)）；②補(bǔ)鉀濃度≤0.3%（1000ml液體中最多加10%氯化鉀30ml）；③靜脈補(bǔ)鉀時觀察局部有無疼痛（高濃度鉀刺激血管）；④口服補(bǔ)鉀更安全（如枸櫞酸鉀顆粒），可優(yōu)先選擇。07健康教育健康教育DKA的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，健康教育是“最后一公里”的防線。我們?yōu)樾≈苤贫恕叭壗逃媱潯保涸簝?nèi)教育（住院期間）核心知識：DKA的“三大誘因”（胰島素不足、感染、應(yīng)激）；“三個警報”（血糖>13.9mmol/L、尿酮陽性、惡心嘔吐）；“三步處理”（測血糖/尿酮→補(bǔ)充水分→立即就醫(yī)）。技能培訓(xùn)：胰島素注射（部位輪換：腹部、大腿外側(cè)、上臂三角肌，每次注射點間隔2cm）、血糖監(jiān)測（空腹+餐后2小時+睡前）、尿酮檢測（留取中段尿，試紙浸入1秒，15秒后比色）。出院前強(qiáng)化（出院前1天）個性化方案：根據(jù)小周的作息（6:30起床、12:00午餐、22:00睡覺），制定胰島素注射時間表（門冬胰島素：6:20、11:50、17:50；甘精胰島素：21:30）；強(qiáng)調(diào)“考試前3天”需增加血糖監(jiān)測（每日6次），若血糖波動大，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量。應(yīng)急包準(zhǔn)備：給小周一個“DKA應(yīng)急包”，里面有尿酮試紙、含糖餅干（防低血糖）、寫有主治醫(yī)生電話的卡片，他摸著包說：“以后再不敢隨便停藥了?！彪S訪教育（出院后1周、1月）電話隨訪：出院1周時，小周母親說“孩子每天自己測血糖，還提醒我‘媽媽，今天該換胰島素筆芯了’”；1月時，小周血糖穩(wěn)定在5-8mmol/L，尿酮陰性，已回到學(xué)校上課。08總結(jié)總結(jié)這次查房讓我再次體會到：DKA的護(hù)理是“科學(xué)+溫度”的結(jié)合——既要精準(zhǔn)掌握補(bǔ)液速度、胰島素劑量、電解質(zhì)平衡這些“硬指標(biāo)”，也要關(guān)注患者的心理需求、家庭支持這些“軟因素”。小周