一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“出院指導(dǎo)”到“全程陪伴”08總結(jié)目錄2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)方法探討查房課件01前言前言作為在皮膚科臨床一線工作了12年的護(hù)理組長，我深知皮膚病護(hù)理的特殊性——它不僅關(guān)乎皮膚表面的損傷修復(fù)，更涉及患者的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量乃至社會(huì)功能。記得去年帶教新護(hù)士時(shí)，小張面對一位泛發(fā)性濕疹患者的滲液創(chuàng)面，舉著無菌紗布站在床前半小時(shí)，既不敢觸碰又不知如何選擇敷料；另一位工作5年的同事在給銀屑病患者做紫外線光療指導(dǎo)時(shí)，漏掉了“治療后2小時(shí)內(nèi)需避免熱水燙洗”的關(guān)鍵細(xì)節(jié)。這些場景讓我意識(shí)到：皮膚病護(hù)理培訓(xùn)不能停留在“照本宣科”，而需要通過“以病例為中心”的查房實(shí)踐，將理論轉(zhuǎn)化為可操作的臨床思維。2025年，隨著生物制劑、新型光療技術(shù)的普及，皮膚病護(hù)理的復(fù)雜性顯著提升?；颊邔ψo(hù)理的需求從“控制癥狀”向“修復(fù)屏障、改善生活質(zhì)量”延伸，這對護(hù)士的評估能力、個(gè)性化干預(yù)能力提出了更高要求。查房作為最傳統(tǒng)卻最有效的臨床培訓(xùn)載體，如何通過優(yōu)化流程、聚焦難點(diǎn)，讓年輕護(hù)士在“看、問、做、思”中快速成長？這正是我們本次查房探討的核心。02病例介紹病例介紹本次查房選取的是我科近期收治的典型病例——42歲男性銀屑病患者王某某（化名）。他因“全身紅斑鱗屑伴劇烈瘙癢10年，加重1月”入院?；颊?0年前無誘因出現(xiàn)頭皮散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，未規(guī)范治療，皮疹逐漸蔓延至軀干、四肢。近1月因工作壓力大、飲酒后皮疹泛發(fā)，軀干四肢可見融合性紅斑，鱗屑厚積，搔抓后有滲血；夜間瘙癢評分（NRS）達(dá)7-8分，嚴(yán)重影響睡眠；自述“不敢穿短袖出門，同事聚餐能躲就躲”，近3月體重下降4kg。既往體健，無藥物過敏史，否認(rèn)家族銀屑病史。查體：T36.8℃，P88次/分，BP125/75mmHg；全身皮膚（除面部）可見錢幣至手掌大小紅斑，邊界清楚，上覆多層銀白色鱗屑，以背部、雙下肢伸側(cè)為著；部分皮疹因搔抓出現(xiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性），雙小腿可見3處0.5cm×0.8cm淺潰瘍，少量滲液；甲床可見頂針樣凹陷。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞百分比8.2%（正常0.4-8%）；C反應(yīng)蛋白12mg/L（正常＜10mg/L）；皮膚鏡檢查可見典型“紅點(diǎn)征”“血管袢擴(kuò)張”；PASI評分（銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)）18分（中重度）。這個(gè)病例涵蓋了銀屑病的典型特征（紅斑鱗屑、Auspitz征）、并發(fā)癥（皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)）、心理社會(huì)影響（社交回避），是開展護(hù)理培訓(xùn)的優(yōu)質(zhì)素材。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到病例后，我?guī)еo(hù)士們從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開系統(tǒng)評估。癥狀評估首先是核心癥狀——瘙癢。我們采用NRS數(shù)字評分法（0-10分），患者主訴“白天靜息時(shí)3-4分，夜間脫衣后加重至7-8分，搔抓后能短暫緩解但更痛”。同時(shí)觀察搔抓行為：患者交談時(shí)頻繁用指節(jié)摩擦小腿，褲腿可見片狀鱗屑附著。其次是疼痛。淺潰瘍處觸診時(shí)患者皺眉，VAS評分3分（輕度疼痛），但自述“結(jié)痂時(shí)皮膚緊繃，活動(dòng)時(shí)扯著疼”。皮膚專科評估這是皮膚病護(hù)理的基礎(chǔ)。我們按照“部位-形態(tài)-繼發(fā)損害”的順序記錄：紅斑主要分布于伸側(cè)（符合銀屑病好發(fā)部位），邊界清晰，鱗屑呈層疊狀（刮除后可見薄膜現(xiàn)象）；潰瘍位于雙小腿，周圍皮膚紅腫（提示輕度感染），滲液為淡黃色清亮液體，量約0.5ml/24h；甲損害為頂針樣凹陷（提示病程較長）。心理社會(huì)評估通過訪談發(fā)現(xiàn)，患者因皮疹暴露曾被同事背后議論“傳染”，逐漸回避社交；妻子雖理解但抱怨“半夜總被抓撓聲吵醒”；患者月收入因頻繁請假下降20%，經(jīng)濟(jì)壓力加劇焦慮。Zung焦慮自評量表（SAS）得分58分（輕度焦慮）。生活方式評估患者從事銷售工作，常熬夜應(yīng)酬，日均飲酒200ml（白酒）；洗澡習(xí)慣為“每天熱水燙洗15分鐘，用力搓擦去鱗屑”；飲食偏辛辣，蔬菜攝入少。這些都是皮疹加重的誘因。評估過程中，我特意讓新護(hù)士小周操作皮膚觸診，她一開始不敢用力，我提醒：“輕觸判斷溫度（炎癥程度），指腹滑動(dòng)感受鱗屑厚度，邊緣按壓判斷浸潤感——這些細(xì)節(jié)能幫我們制定更精準(zhǔn)的護(hù)理方案?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評估結(jié)果，我們參照NANDA國際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心問題：皮膚完整性受損：與銀屑病皮疹、搔抓導(dǎo)致的潰瘍有關(guān)（依據(jù)：雙小腿淺潰瘍，滲液；Auspitz征陽性）舒適的改變（瘙癢/疼痛）：與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（依據(jù)：NRS瘙癢評分7-8分，VAS疼痛評分3分）焦慮：與疾病反復(fù)、社交回避、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，自述“怕被嫌棄”）知識(shí)缺乏（特定）：缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護(hù)理及誘因控制的知識(shí)（依據(jù)：未系統(tǒng)治療，存在“熱水燙洗”“用力搓擦”等錯(cuò)誤行為）護(hù)理診斷有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、滲液存在有關(guān)（依據(jù)：潰瘍周圍皮膚紅腫，C反應(yīng)蛋白升高）討論時(shí)，護(hù)士小陳提出：“是否需要‘營養(yǎng)失調(diào)’的診斷？患者體重下降4kg?！蔽覀兎治龊笳J(rèn)為，體重下降主要因睡眠不足和食欲受影響，而非攝入不足，故暫不列為主要診斷，但需納入觀察。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“1周內(nèi)瘙癢評分降至4分以下，潰瘍無感染加重；2周內(nèi)患者掌握正確皮膚護(hù)理方法，焦慮情緒緩解”的短期目標(biāo)，以及“出院前PASI評分下降30%，建立健康生活方式”的長期目標(biāo)。具體措施如下：皮膚完整性維護(hù)——分層干預(yù)1.紅斑鱗屑區(qū)域：以“溫和去屑+修復(fù)屏障”為原則。每日晨間用37℃生理鹽水紗布濕敷5分鐘軟化鱗屑（避免暴力剝離），隨后薄涂醫(yī)用凡士林（鎖水）；夜間使用卡泊三醇軟膏（遵醫(yī)囑），涂藥時(shí)用指腹打圈按摩至吸收（小周一開始涂得太厚，我糾正：“藥膏只需覆蓋皮疹，過量會(huì)增加皮膚負(fù)擔(dān)”）。2.潰瘍滲液區(qū)域：采用“濕性愈合”理念。先用0.9%氯化鈉沖洗創(chuàng)面（棄用酒精，避免刺激），再覆蓋泡沫敷料（吸收滲液），外層用無菌紗布固定。觀察到患者小腿潰瘍滲液少，我們調(diào)整為水膠體敷料（促進(jìn)肉芽生長），3天換藥1次（護(hù)士小劉問：“為什么不用傳統(tǒng)紗布？”我解釋：“紗布會(huì)與創(chuàng)面粘連，揭除時(shí)容易損傷新生組織”）。瘙癢管理——多模式干預(yù)1.物理止癢：指導(dǎo)患者用“拍打法”代替搔抓（示范：五指并攏輕拍皮疹周圍）；夜間佩戴棉質(zhì)手套（防無意識(shí)搔抓）；冷敷袋（包裹毛巾）冰敷瘙癢部位，每次不超過10分鐘（避免凍傷）。2.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑睡前口服左西替利嗪5mg（第二代抗組胺藥，嗜睡副作用?。?；瘙癢劇烈時(shí)外用0.03%他克莫司軟膏（鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，抗炎止癢）。3.行為干預(yù)：建立“瘙癢日記”，記錄發(fā)作時(shí)間、誘因（如溫度變化、情緒波動(dòng)），幫助患者識(shí)別規(guī)律?；颊甙l(fā)現(xiàn)“晚上8點(diǎn)洗澡后瘙癢最明顯”，我們調(diào)整洗澡時(shí)間至睡前1小時(shí)，并縮短至10分鐘。心理支持——個(gè)體化疏導(dǎo)1.認(rèn)知重建：用圖片對比展示規(guī)范治療的銀屑病患者皮疹改善情況（包括與他相似的病例），糾正“治不好”的錯(cuò)誤認(rèn)知；解釋“銀屑病不傳染”的醫(yī)學(xué)依據(jù)，鼓勵(lì)他主動(dòng)向同事科普（他嘗試后反饋：“同事聽說不傳染，反而問我怎么治療”）。2.家庭參與：邀請妻子參與護(hù)理查房，指導(dǎo)她“夜間輕拍背部代替叫醒搔抓”“準(zhǔn)備清淡夜宵改善睡眠”。妻子感慨：“原來我之前總抱怨他，其實(shí)他更難受?！苯】敌袨橹厮堋獜摹罢f教”到“示范”針對錯(cuò)誤生活習(xí)慣，我們設(shè)計(jì)了“情景模擬”：讓患者扮演“剛下班的自己”，護(hù)士扮演“正確護(hù)理的指導(dǎo)者”，演練“回家后如何清潔皮膚”“應(yīng)酬時(shí)如何拒絕飲酒”?；颊咭婚_始笑稱“演得尷尬”，但兩次練習(xí)后說：“原來不用熱水燙洗，涂完保濕霜皮膚反而沒那么干癢。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者常見并發(fā)癥包括皮膚感染、藥物副作用（如生物制劑的免疫抑制）、代謝綜合征（長期炎癥相關(guān)）。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下兩點(diǎn)：皮膚感染觀察要點(diǎn)：潰瘍周圍紅腫是否擴(kuò)大（正常≤0.5cm）、滲液是否變渾濁（正常為清亮）、體溫是否＞37.5℃（提示全身感染）。入院第3天，護(hù)士小吳發(fā)現(xiàn)患者左小腿潰瘍周圍紅腫范圍從1cm增至1.5cm，立即報(bào)告醫(yī)生，加用莫匹羅星軟膏外用，3天后紅腫消退。光療副作用患者入院后開始窄譜中波紫外線（NB-UVB）治療，我們重點(diǎn)觀察：照射后24小時(shí)內(nèi)是否出現(xiàn)紅斑（正常反應(yīng)）、水皰（劑量過大）；指導(dǎo)患者“治療后2小時(shí)內(nèi)避免洗澡”（防止皮膚屏障進(jìn)一步受損）；叮囑佩戴護(hù)目鏡（防視網(wǎng)膜損傷）。查房時(shí)，我強(qiáng)調(diào)：“并發(fā)癥觀察的關(guān)鍵是‘對比’——和前1天比紅腫范圍、滲液量，和基線比體溫、瘙癢評分?！弊o(hù)士們逐漸學(xué)會(huì)用“記錄-對比-報(bào)告”的思維流程。07健康教育——從“出院指導(dǎo)”到“全程陪伴”健康教育——從“出院指導(dǎo)”到“全程陪伴”我們改變了以往“出院前發(fā)手冊”的模式，將健康教育融入住院全程：1.疾病知識(shí)：用“銀屑病的一生”圖講解病程特點(diǎn)（易反復(fù)但可控制），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療＞自行用藥”（患者曾自行涂抹激素藥膏導(dǎo)致皮疹反跳）。2.用藥指導(dǎo)：制作“外用藥順序卡”（如“早上保濕霜→中午他克莫司→晚上卡泊三醇”），用手機(jī)拍攝涂藥視頻發(fā)給患者（方便回家后對照）；生物制劑注射時(shí)讓患者觀看操作（后續(xù)需自行注射），并模擬“忘記冷藏藥物怎么辦”的應(yīng)急場景。3.生活方式：制定“21天行為改變計(jì)劃”——第1周“每天飲水1500ml”，第2周“每周飲酒≤1次”，第3周“每天22點(diǎn)前入睡”。護(hù)士每周隨訪完成情況，及時(shí)鼓勵(lì)（患者第2周未飲酒，我們送了小禮品“無糖奶茶券”）。4.復(fù)診計(jì)劃：發(fā)放“復(fù)診提醒卡”，標(biāo)注“PASI評分＜10分可門診隨訪”“出現(xiàn)健康教育——從“出院指導(dǎo)”到“全程陪伴”新皮疹48小時(shí)內(nèi)就診”等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。出院時(shí)，患者說：“以前覺得這病治不好，現(xiàn)在知道怎么和它‘和平共處’了。”這句話讓我覺得所有努力都值得。08總結(jié)總結(jié)這次查房讓我更深刻地體會(huì)到：皮膚病護(hù)理培訓(xùn)的核心，是培養(yǎng)護(hù)士“用皮膚看全身”的臨床思維——從一片紅斑看到患者的睡眠質(zhì)量，從一處潰瘍看到家庭支持系統(tǒng)，從一次搔抓看到長期的心理壓力。通過“病例導(dǎo)入-系統(tǒng)評估-問題聚焦-措施落