一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025神經(jīng)源性休克查房課件01前言前言作為一名從事重癥護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我始終記得2023年那個深秋的深夜——急診推送來一位因車禍導(dǎo)致頸髓損傷的患者，血壓持續(xù)下降至78/45mmHg，心率卻僅有52次/分，皮膚溫暖干燥，這與我以往接觸的低血容量性休克、感染性休克截然不同。當(dāng)時帶教老師輕聲說：“這是神經(jīng)源性休克，交感神經(jīng)‘罷工’了。”那一刻，我意識到，這種因神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙引發(fā)的休克，雖不如失血性休克“來勢洶洶”，卻因早期癥狀隱匿、病理機(jī)制特殊，常被忽視，甚至可能成為患者死亡的“隱形推手”。神經(jīng)源性休克（NeurogenicShock）是指因中樞或周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致血管舒縮功能障礙，引起有效循環(huán)血容量相對不足、組織灌注減少的臨床綜合征，常見于脊髓損傷（尤其是T6以上）、腦外傷、麻醉意外等。據(jù)《中國脊髓損傷護(hù)理指南（2024）》統(tǒng)計(jì)，頸髓損傷患者中神經(jīng)源性休克發(fā)生率高達(dá)40%-60%，其死亡率雖低于低血容量性休克，但因常合并呼吸衰竭、體溫失調(diào)等多系統(tǒng)功能紊亂，護(hù)理難度極大。前言今天，我們以本科室2025年1月收治的一例頸髓損傷合并神經(jīng)源性休克患者為切入點(diǎn)，通過病例回顧、護(hù)理評估與干預(yù)過程的復(fù)盤，共同探討這類特殊休克的護(hù)理要點(diǎn)。希望通過此次查房，能讓我們更敏銳地識別神經(jīng)源性休克的“不典型”表現(xiàn)，掌握“精準(zhǔn)化”護(hù)理策略，為患者爭取更多生機(jī)。02病例介紹病例介紹患者張某，男性，32歲，建筑工人，主因“高處墜落致頸部疼痛、雙下肢麻木2小時”于2025年1月15日19:00急診入院?，F(xiàn)病史患者2小時前從3米高處墜落，頸部撞擊鋼管，當(dāng)即感頸部劇烈疼痛，雙下肢麻木無力，無法站立，無昏迷、嘔吐，無胸腹部疼痛?，F(xiàn)場急救時測血壓90/55mmHg，心率58次/分，予頸托固定后送我院。急診查頸椎CT提示“C4-5椎體骨折伴脫位，脊髓受壓”；急診血常規(guī)：Hb135g/L（無明顯失血）；血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?92mmHg（吸氧3L/min）；心電圖：竇性心動過緩，無ST段改變。診療經(jīng)過入院后急診行“頸椎前路減壓+內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科（神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室）。入科時患者意識清楚（GCS評分15分），主訴“脖子發(fā)僵，胸口發(fā)悶”，雙上肢肌力4級（可抬舉但握力弱），雙下肢肌力0級（完全不能活動），臍以下痛溫覺消失（脊髓損傷平面T10）。生命體征：BP72/40mmHg，HR50次/分，R22次/分，SpO?95%（吸氧4L/min），體溫35.8℃（腋溫）。中心靜脈壓（CVP）4cmH?O，尿量30ml/h（入科后2小時）。現(xiàn)病史結(jié)合病史、體征及輔助檢查，醫(yī)生診斷為：1.頸髓損傷（C4-5，ASIA分級B級）；2.神經(jīng)源性休克；3.頸椎骨折術(shù)后。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位術(shù)后合并神經(jīng)源性休克的患者，我們的護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”，既要關(guān)注休克的核心——循環(huán)灌注，也要警惕神經(jīng)損傷帶來的呼吸、體溫、感覺運(yùn)動等系統(tǒng)的連鎖反應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)評估患者意識清楚，能準(zhǔn)確回答問題（GCS15分），但存在脊髓損傷平面以下（T10）感覺、運(yùn)動功能障礙：雙下肢肌力0級，臍以下痛覺、溫度覺消失，肛門反射未引出（提示脊髓休克期未過）。頸托固定在位，頸部活動受限，無局部腫脹或滲血。循環(huán)系統(tǒng)評估核心問題是“低動力循環(huán)”：血壓持續(xù)低于90/60mmHg（最低72/40mmHg），心率緩慢（50-58次/分），CVP偏低（4cmH?O），四肢皮膚溫暖干燥（與低血容量性休克的“濕冷”形成對比），足背動脈搏動弱但對稱，毛細(xì)血管再充盈時間3秒（正?！?秒）。呼吸系統(tǒng)評估患者呼吸頻率增快（22次/分），但節(jié)律規(guī)整，無三凹征。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音。SpO?95%（吸氧4L/min），血?dú)夥治鯬aCO?38mmHg（正常），提示無明顯通氣障礙，但需警惕脊髓損傷平面（C4-5）影響膈神經(jīng)（C3-5）導(dǎo)致的呼吸肌功能減弱（患者目前呼吸主要依賴膈肌，咳嗽反射弱）。體溫管理評估患者體溫35.8℃（低體溫），四肢皮溫低于軀干（溫差約2℃），無寒戰(zhàn)（交感神經(jīng)抑制導(dǎo)致血管擴(kuò)張、產(chǎn)熱減少）。其他系統(tǒng)評估胃腸功能：腸鳴音3次/分（正常），無腹脹；尿量30ml/h（提示腎灌注尚可，但需警惕進(jìn)一步下降）；皮膚：骶尾部皮膚完整，無壓紅（因下肢癱瘓，需重點(diǎn)觀察）；心理狀態(tài)：患者因雙下肢癱瘓、病情危重，表現(xiàn)出焦慮（反復(fù)詢問“還能站起來嗎？”“血壓什么時候能升上來？”），家屬在旁抹淚，反復(fù)確認(rèn)治療費(fèi)用。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.組織灌注無效（外周組織、腎）與脊髓損傷后交感神經(jīng)抑制導(dǎo)致血管擴(kuò)張、心輸出量減少有關(guān)。依據(jù)：BP72/40mmHg，CVP4cmH?O，尿量30ml/h（接近少尿閾值），毛細(xì)血管再充盈時間延長。2.低效性呼吸型態(tài)與脊髓損傷可能影響呼吸肌功能、咳嗽反射減弱有關(guān)。依據(jù)：呼吸頻率22次/分（代償性增快），雙下肢肌力0級（提示呼吸肌可能受累），咳嗽時痰液不易咳出（術(shù)后第1天已出現(xiàn)少量白色黏痰）。3.體溫調(diào)節(jié)無效與交感神經(jīng)損傷導(dǎo)致血管擴(kuò)張、產(chǎn)熱減少有關(guān)。依據(jù)：體溫35.8℃，四肢皮溫低，無寒戰(zhàn)。護(hù)理診斷依據(jù)：雙下肢肌力0級，骶尾部皮膚受壓風(fēng)險(xiǎn)高（Braden評分12分，屬于中度風(fēng)險(xiǎn)）。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與下肢感覺運(yùn)動障礙、長期臥床有關(guān)。依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒低落，睡眠差（夜間僅入睡2小時）。5.焦慮與病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“以循環(huán)支持為核心，多系統(tǒng)協(xié)同干預(yù)”的護(hù)理方案，目標(biāo)是：24小時內(nèi)血壓維持在90-110/60-70mmHg，心率60-80次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重65kg，即≥32.5ml/h）；48小時內(nèi)體溫恢復(fù)至36.0-37.0℃；住院期間無壓瘡發(fā)生；患者焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）。組織灌注無效的護(hù)理措施動態(tài)監(jiān)測，精準(zhǔn)調(diào)控：每15分鐘監(jiān)測血壓、心率（使用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測更準(zhǔn)確），每小時記錄尿量、CVP（目標(biāo)維持在6-10cmH?O）。入科后2小時患者尿量28ml（0.43ml/kg/h），立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予生理鹽水500ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)），CVP升至7cmH?O，血壓回升至85/50mmHg，尿量增至35ml/h。血管活性藥物管理：因患者心率慢（<60次/分），遵醫(yī)囑予多巴胺2-5μg/kg/min微泵維持（目標(biāo)提升心率及血壓），同時密切觀察藥物反應(yīng)（如心率>100次/分需警惕過量）。用藥后30分鐘，患者HR升至62次/分，BP92/58mmHg，效果顯著。組織灌注無效的護(hù)理措施體位干預(yù)：神經(jīng)源性休克患者需避免單純頭低腳高位（可能加重顱內(nèi)壓），我們采用“平臥位+雙下肢抬高15-20”，促進(jìn)靜脈回流，同時保持頸部中立位（頸托固定），避免脊髓二次損傷。低效性呼吸型態(tài)的護(hù)理措施呼吸功能監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測SpO?、呼吸頻率及節(jié)律，每2小時聽診雙肺呼吸音，每日復(fù)查血?dú)夥治??；颊咝g(shù)后第2天出現(xiàn)咳嗽無力，痰液黏稠，予霧化吸入（生理鹽水2ml+氨溴索15mg）q8h，指導(dǎo)其“腹部沖擊式咳嗽”（雙手按壓上腹部輔助咳嗽），并配合拍背（從下往上、由外向內(nèi)），痰液順利咳出后SpO?升至98%（吸氧3L/min）。呼吸肌訓(xùn)練：因患者脊髓損傷平面T10（未累及膈神經(jīng)），呼吸主要依賴膈肌，我們指導(dǎo)其進(jìn)行“腹式呼吸訓(xùn)練”：患者取平臥位，雙手放于腹部，吸氣時腹部鼓起（用鼻深吸），呼氣時腹部下陷（用口慢呼），每日3次，每次10分鐘，增強(qiáng)膈肌收縮力。體溫調(diào)節(jié)無效的護(hù)理措施主動復(fù)溫：使用充氣式保溫毯（溫度設(shè)置38℃）覆蓋患者軀干，雙下肢包裹棉墊（避免局部高溫燙傷），每30分鐘監(jiān)測腋溫1次。入科后4小時，體溫升至36.2℃，保溫毯溫度調(diào)至37℃維持。環(huán)境控制：調(diào)整病室溫度至24-26℃，濕度50%-60%，減少體表散熱。皮膚完整性的護(hù)理措施動態(tài)評估與預(yù)防：使用Braden量表每3天評估1次（入院時12分，術(shù)后第3天仍為12分），予氣墊床（壓力30mmHg），每2小時軸線翻身1次（保持頸部與軀干同一平面），翻身時檢查骶尾部、足跟等骨突處皮膚（無壓紅）。營養(yǎng)支持：患者術(shù)后第2天恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼勻漿膳500mlq6h），監(jiān)測血清白蛋白（入院時38g/L，術(shù)后第5天42g/L），確保皮膚修復(fù)所需營養(yǎng)。焦慮的護(hù)理措施信息透明化：每日晨間護(hù)理時用通俗語言向患者及家屬解釋病情進(jìn)展（如“今天血壓穩(wěn)定了，說明休克在好轉(zhuǎn)”“雙下肢現(xiàn)在沒知覺是脊髓休克期，3-6個月可能恢復(fù)部分功能”），并展示監(jiān)測數(shù)據(jù)（血壓、尿量趨勢圖），減少未知恐懼。心理支持：請康復(fù)科醫(yī)生提前介入，與患者溝通康復(fù)計(jì)劃（如3周后開始坐起訓(xùn)練，2個月后嘗試輪椅移動），增強(qiáng)其信心。同時，允許家屬每日陪伴1小時（做好手衛(wèi)生），滿足情感需求。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理神經(jīng)源性休克患者因自主神經(jīng)功能紊亂、長期臥床，易并發(fā)低體溫、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染、壓瘡等，需“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理”。低體溫觀察要點(diǎn)：每2小時監(jiān)測體溫（腋溫或肛溫），注意四肢與軀干溫差（>2℃提示外周循環(huán)差）。護(hù)理：除主動復(fù)溫外，避免使用酒精擦?。〞M(jìn)一步擴(kuò)張血管），輸入液體需加溫至37℃（避免冷液體加重低體溫）。本例患者通過保溫毯及環(huán)境控制，未出現(xiàn)體溫低于35℃的情況。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：每日評估雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），觀察是否腫脹、皮膚發(fā)紅、皮溫升高（兩側(cè)周徑差>2cm提示DVT可能）。護(hù)理：術(shù)后6小時開始使用間歇性氣壓治療（IPCD），每日3次，每次30分鐘；指導(dǎo)患者雙上肢主動活動（握拳、伸展），促進(jìn)血液循環(huán)；遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IUqd皮下注射（無出血傾向）。本例患者住院期間雙下肢周徑無明顯差異，D-二聚體維持在正常范圍（<0.5mg/L）。肺部感染觀察要點(diǎn)：監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，觀察痰液顏色、量（黃色膿痰提示感染），聽診雙肺是否有濕啰音。護(hù)理：嚴(yán)格手衛(wèi)生，吸痰時無菌操作；每2小時翻身拍背，促進(jìn)排痰；保持病室空氣流通（每日紫外線消毒2次）。本例患者術(shù)后第4天出現(xiàn)少量白色黏痰，無發(fā)熱，白細(xì)胞7.8×10?/L（正常），未發(fā)展為感染。壓瘡觀察要點(diǎn)：每次翻身時檢查骨突處皮膚（骶尾、足跟、髂前上棘），注意是否有發(fā)紅、水皰。護(hù)理：除氣墊床、定時翻身外，保持皮膚清潔干燥（用溫水擦拭，避免肥皂刺激），大小便后及時清洗（本例患者留置尿管，無大便失禁）。住院2周期間，患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。07健康教育健康教育患者于1月28日病情穩(wěn)定（BP100/60mmHg，HR68次/分，體溫36.5℃，雙下肢仍無自主活動但痛覺恢復(fù)），轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療。出院前，我們針對患者及家屬進(jìn)行了系統(tǒng)的健康教育，重點(diǎn)包括：疾病知識解釋神經(jīng)源性休克的病因（脊髓損傷后交感神經(jīng)功能障礙）、恢復(fù)特點(diǎn)（休克期通常持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，需耐心等待神經(jīng)功能恢復(fù)），強(qiáng)調(diào)“血壓、心率波動是正常現(xiàn)象，勿自行調(diào)整藥物”?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行被動肢體活動（每日3次，每次15分鐘，重點(diǎn)活動髖、膝、踝關(guān)節(jié)），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；告知2周后開始坐起訓(xùn)練（從30開始，逐步增加角度），避免體位性低血壓（坐起時監(jiān)測血壓，出現(xiàn)頭暈立即平臥）。體位與皮膚護(hù)理強(qiáng)調(diào)“軸線翻身”的重要性（家屬需學(xué)習(xí)“三人翻身法”），繼續(xù)使用氣墊床，每2小時翻身1次；保持床單位清潔干燥，每日檢查皮膚（尤其是骶尾部）。隨訪與緊急情況處理叮囑出院后1周復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)（長期使用血管活性藥物可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂），2周后返院評估脊髓功能恢復(fù)情況；若出現(xiàn)血壓<90/60mmHg、心率<50次/分、呼吸困難等，立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧這例神經(jīng)源性休克患者的護(hù)理過程，我最深的感觸是：神經(jīng)源性休克的“不典型”正是其危險(xiǎn)所在——沒有大量失血的“觸目驚心”，卻因血管擴(kuò)張、心率減慢導(dǎo)致組織灌注悄然減少；沒有感染性休克的“高熱”，卻因體溫調(diào)節(jié)障礙陷入低體溫。這要求我們護(hù)理人員必須“眼觀六路”：既要關(guān)注血壓、尿量等循環(huán)指標(biāo)，也要警惕呼吸頻率、體溫、皮膚感覺的細(xì)微變化；既要執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)化”的休克護(hù)理流程，也要根據(jù)神經(jīng)損傷的特異性調(diào)整策略（如避免過度