一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)自身免疫性皮膚病查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下圍坐的護(hù)士姐妹們——有的剛結(jié)束規(guī)培，眼神里還帶著對?？谱o(hù)理的期待；有的已在皮膚科深耕多年，筆記本上密密麻麻記著既往查房的重點(diǎn)。今天我們要討論的，是自身免疫性皮膚病的護(hù)理。這類疾病，我在臨床見得太多了：患者身上此起彼伏的水皰、破潰的糜爛面、因長期激素治療而滿月的臉，還有他們講述“不敢洗澡”“不敢見人”時(shí)泛紅的眼眶……自身免疫性皮膚病，是免疫系統(tǒng)誤將皮膚成分當(dāng)作“外敵”攻擊的結(jié)果，天皰瘡、類天皰瘡、紅斑狼瘡、皮肌炎等都屬此列。它們的共同特點(diǎn)是病情反復(fù)、治療周期長、皮膚屏障嚴(yán)重受損，更棘手的是，患者常因外觀改變、慢性疼痛、藥物副作用陷入身心雙重困境。護(hù)理，從來不是簡單的“換藥”或“測生命體征”，而是要像編織一張精密的網(wǎng)——既要覆蓋皮膚這道“人體第一道防線”的修復(fù)，又要關(guān)注患者心理的“防線”重建；既要配合醫(yī)生控制免疫紊亂，又要預(yù)防治療帶來的繼發(fā)問題。前言今天，我們以本科室剛收治的一例尋常型天皰瘡患者為切入點(diǎn)，通過查房梳理這類疾病的護(hù)理邏輯。希望大家記?。好鎸ψ陨砻庖咝云つw病患者，我們不僅是“護(hù)理者”，更是“同盟者”——要站在他們的角度，理解每一處皮損的疼痛，看見每一次發(fā)作背后的恐懼，用專業(yè)和溫度，幫他們找回對生活的掌控感。02病例介紹病例介紹記得那天上午十點(diǎn)，門診打來了電話：“收個天皰瘡急性發(fā)作的患者，72歲，張阿姨，家屬說這半個月水皰‘瘋了似的長’，現(xiàn)在連吃飯都費(fèi)勁?！蓖崎_門時(shí)，張阿姨正半靠在病床上，女兒小陳扶著她的胳膊，眼里泛著淚：“護(hù)士，我媽從脖子到胸口全是水皰，昨天洗澡時(shí)破了一片，疼得整宿沒睡……”我輕輕掀開蓋被，只見患者頸前、胸背部散在黃豆至雞蛋大小的水皰，部分已破潰，露出潮紅的糜爛面，邊緣可見松弛的皰壁；口腔黏膜也有多處潰瘍，上顎還有一處指甲蓋大的滲血面?，F(xiàn)病史患者3年前確診尋常型天皰瘡，初始用潑尼松60mg/日控制，病情穩(wěn)定后逐漸減量至15mg/日維持。2個月前因自行停藥（“覺得好了沒必要吃激素”），1周前無誘因出現(xiàn)頭面部水皰，未重視；近5日水皰迅速泛發(fā)至軀干、四肢，伴灼痛，進(jìn)食時(shí)口腔疼痛加劇，每日僅能喝少量粥，尿量較前減少。既往史高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無藥物過敏史。輔助檢查現(xiàn)病史入院時(shí)血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞78%（↑）；C反應(yīng)蛋白35mg/L（↑）；白蛋白28g/L（↓）；電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L（↓）；皰液細(xì)菌培養(yǎng)（-）；皮膚直接免疫熒光：IgG、C3在表皮細(xì)胞間沉積（符合天皰瘡特征）。治療方案入院后予甲潑尼龍80mg/日（相當(dāng)于潑尼松100mg，因患者病情活動）靜脈滴注；免疫球蛋白20g/日×5天（調(diào)節(jié)免疫）；頭孢呋辛預(yù)防感染；補(bǔ)鉀、補(bǔ)充白蛋白（10g/日）；口腔護(hù)理用康復(fù)新液含漱；局部皮損用0.05%醋酸氯己定溶液濕敷?！鞍⒁蹋F(xiàn)在最難受的是哪兒？”我握著她的手問。她嘆了口氣：“疼倒是其次，就是覺得‘沒臉見人’，我家小孫子前幾天來，看見我胸口的爛瘡直哭……”小陳在旁補(bǔ)充：“我媽最近總說‘活著遭罪’，夜里偷偷抹眼淚?！爆F(xiàn)病史這正是自身免疫性皮膚病患者的典型困境——身體的痛苦與心理的屈辱交織，而后者往往被忽視。接下來的護(hù)理評估，我們要抽絲剝繭，找出所有潛在問題。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是制定計(jì)劃的“地圖”。我們從三方面展開：健康史評估通過與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵誘因：①自行停用激素（核心誘因，患者對激素依賴性認(rèn)識不足）；②近期勞累（女兒出差2周，患者獨(dú)自照顧老伴，睡眠不足）；③季節(jié)交替（入院時(shí)正值秋末，氣溫波動大，皮膚屏障更易受損）。身體狀況評估皮膚黏膜：軀干、四肢可見30余處水皰（尼氏征陽性，輕推皰壁可向周圍擴(kuò)展），其中12處已破潰，最大糜爛面約8cm×10cm（位于右側(cè)胸部），滲液較多，周圍皮膚紅腫；口腔黏膜潰瘍3處（上顎、左側(cè)頰黏膜、舌腹），觸痛明顯，影響進(jìn)食。12實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（提示感染或激素引起的類白血病反應(yīng)）；低白蛋白血癥（與進(jìn)食少、皮膚滲出丟失蛋白有關(guān)）；低鉀（與攝入不足、激素導(dǎo)致排鉀增加有關(guān)）。3全身狀態(tài)：體溫37.8℃（低熱，提示可能存在感染或炎癥活動）；心率92次/分（代償性增快）；呼吸20次/分；血壓140/85mmHg（較平時(shí)升高，可能與疼痛、激素使用有關(guān)）；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫（但白蛋白低，需警惕后續(xù)水腫）。心理社會評估患者文化程度初中，退休前是小學(xué)教師，平素注重儀表；病前性格開朗，現(xiàn)因皮損羞于見人，拒絕家屬以外人員探視；女兒小陳是獨(dú)女，全職照顧母親，但對疾病知識了解有限，因母親病情反復(fù)產(chǎn)生焦慮（“我是不是不該出差？”）；經(jīng)濟(jì)狀況：有醫(yī)保，家庭能負(fù)擔(dān)當(dāng)前治療費(fèi)用，但擔(dān)心長期用藥成本。評估結(jié)束后，我在護(hù)理記錄里寫道：“這不僅是一例天皰瘡急性發(fā)作患者，更是一位因疾病喪失‘體面’的老人，她的需求遠(yuǎn)不止‘控制水皰’，還有‘被尊重’‘被理解’的渴望。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.疼痛（慢性、急性）：與皮膚黏膜破損、炎癥刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴“灼痛”，VAS評分（視覺模擬評分）6分（0為無痛，10為劇痛）；進(jìn)食時(shí)口腔疼痛加劇，影響進(jìn)食。3.有感染的危險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、激素及免疫抑制劑使用、低白蛋白血癥有關(guān)依據(jù)：白細(xì)胞及CRP升高（需鑒別感染或炎癥）；糜爛面滲液多，利于細(xì)菌定植；激素抑制免疫功能。1.皮膚完整性受損：與自身抗體攻擊表皮細(xì)胞，導(dǎo)致水皰、糜爛有關(guān)（主要護(hù)理問題）依據(jù)：全身多處水皰、破潰，糜爛面滲液；尼氏征陽性，皮膚脆性增加?；谠u估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護(hù)理診斷4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與口腔疼痛致進(jìn)食減少、皮膚滲出丟失蛋白有關(guān)依據(jù)：白蛋白28g/L（正常35-55g/L）；近5日每日攝入能量約300kcal（正常成人需1500-2000kcal）。焦慮：與病情反復(fù)、外觀改變、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者自述“活著遭罪”；家屬小陳睡眠差，反復(fù)詢問“能治好嗎？”。6.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）、藥物副作用（激素性高血糖、骨質(zhì)疏松）依據(jù)：血鉀3.2mmol/L；長期大劑量激素使用史。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：皮膚破損→疼痛→進(jìn)食減少→營養(yǎng)不良→免疫力下降→感染風(fēng)險(xiǎn)增加；同時(shí)，身體不適→焦慮→影響依從性→病情反復(fù)。護(hù)理的關(guān)鍵，就是阻斷這個惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)槊總€護(hù)理診斷制定了具體目標(biāo)與措施，其中部分措施需要醫(yī)護(hù)、患者、家屬三方協(xié)作。皮膚完整性受損目標(biāo)：入院7日內(nèi)，新發(fā)水皰數(shù)量≤5個，糜爛面滲液減少，無繼發(fā)感染；2周內(nèi)，主要糜爛面開始結(jié)痂。措施：創(chuàng)面護(hù)理：①水皰處理：直徑＜1cm的水皰保留皰壁（天然屏障），予無菌紗布覆蓋；直徑＞1cm的水皰，用20G無菌針頭低位穿刺抽液（避免撕脫皰壁），抽液后用無菌棉簽輕壓至無滲液，覆蓋含銀離子敷料（抗菌、吸收滲液）。②糜爛面處理：用0.05%醋酸氯己定溶液清洗（溫度38-40℃，避免冷刺激），清除壞死組織及滲液，然后用康復(fù)新液紗布濕敷（促進(jìn)黏膜修復(fù)），外層覆蓋泡沫敷料（吸收滲液、減少摩擦）。③口腔護(hù)理：餐前用2%利多卡因含漱（緩解疼痛），餐后用康復(fù)新液+生理鹽水（1:1）含漱，潰瘍面涂重組人表皮生長因子凝膠。皮膚完整性受損環(huán)境控制：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%（利于創(chuàng)面干燥）；每日紫外線消毒2次，每次30分鐘（避開患者）；床單、被罩使用抗靜電、低摩擦的棉質(zhì)材料，每日更換（滲液污染時(shí)隨時(shí)更換）。體位干預(yù)：協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次，避免糜爛面長期受壓；胸背部皮損處墊軟枕，減少與床面摩擦；指導(dǎo)患者穿寬松、開衫式病號服，避免穿脫時(shí)牽拉皮膚。疼痛管理目標(biāo)：3日內(nèi)VAS評分降至3分以下，能正常進(jìn)食半流質(zhì)。措施：非藥物干預(yù)：①分散注意力：播放患者喜歡的戲曲（張阿姨愛聽《天仙配》），鼓勵女兒陪她聊天回憶往事；②冷敷：水皰未破處用冷毛巾（4℃）間斷冷敷（每次10分鐘），降低神經(jīng)敏感性；③體位調(diào)整：進(jìn)食時(shí)取半臥位，減少食物對口腔潰瘍的摩擦。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予洛索洛芬鈉60mg/次（餐后口服，每日2次）；口腔疼痛劇烈時(shí)，用苯佐卡因凝膠局部涂抹（起效快，維持30分鐘）。感染預(yù)防目標(biāo)：住院期間無發(fā)熱（體溫＜38.5℃），血常規(guī)、CRP逐漸降至正常，創(chuàng)面無膿性分泌物。措施：監(jiān)測指標(biāo)：每日測體溫4次，觀察創(chuàng)面顏色（鮮紅→暗紅提示好轉(zhuǎn)，發(fā)黃、發(fā)綠警惕感染）；每3日復(fù)查血常規(guī)、CRP，每周復(fù)查皰液細(xì)菌培養(yǎng)（必要時(shí)做真菌培養(yǎng)）。無菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生（用速干手消毒劑+外科洗手），戴無菌手套；接觸滲液的敷料單獨(dú)封裝，按醫(yī)療廢物處理。增強(qiáng)免疫力：遵醫(yī)囑補(bǔ)充人血白蛋白（提升膠體滲透壓，減少滲出）；指導(dǎo)家屬制作高蛋白飲食（如魚泥、蛋羹），必要時(shí)經(jīng)鼻飼管補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)（若患者無法進(jìn)食）。營養(yǎng)支持目標(biāo)：1周內(nèi)白蛋白升至32g/L以上，每日攝入能量達(dá)800-1000kcal。措施：飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科協(xié)作制定食譜，以“溫涼、細(xì)軟、高蛋白”為原則，如南瓜粥（加魚松）、豆腐腦（加雞蛋）、蒸水蛋（加肉末）；避免辛辣、過燙食物（刺激口腔）?？诜a(bǔ)充：予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如安素），每日2次，每次50g（沖成250ml），在兩餐之間服用（減少飽腹感）。靜脈補(bǔ)充：遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白10g/日，同時(shí)補(bǔ)充維生素B12、維生素C（促進(jìn)黏膜修復(fù)）。焦慮緩解目標(biāo)：5日內(nèi)患者能主動表達(dá)感受，家屬掌握基本照護(hù)技巧。措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留10分鐘與患者單獨(dú)交流，傾聽她的擔(dān)憂（“會不會爛到全身？”“激素要吃一輩子嗎？”），用通俗語言解釋：“水皰是因?yàn)樯眢w里的‘小衛(wèi)士’搞錯了目標(biāo)，現(xiàn)在用激素就是讓‘小衛(wèi)士’冷靜下來，您配合治療，水皰會慢慢收干的?！奔覍俳逃簡为?dú)與小陳溝通，說明“患者情緒受家屬影響大”，指導(dǎo)她避免在母親面前嘆氣或討論病情嚴(yán)重性；教她為母親修剪指甲（防抓撓）、協(xié)助翻身的技巧。同伴支持：聯(lián)系本科室一位病情穩(wěn)定的天皰瘡患者（王阿姨，65歲，已控制2年），視頻連線分享經(jīng)驗(yàn)：“我剛開始也覺得活不下去，現(xiàn)在按時(shí)吃藥，還能跳廣場舞呢！”焦慮緩解這些措施實(shí)施3天后，張阿姨的變化很明顯：口腔疼痛減輕，能喝下半碗肉末粥；女兒小陳學(xué)會了用無菌棉簽清理創(chuàng)面滲液；最讓我欣慰的是，晨間護(hù)理時(shí)她主動說：“小周護(hù)士，我昨天夢見自己穿花襯衫去公園了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理自身免疫性皮膚病的并發(fā)癥，像隱藏在暗處的“地雷”，稍有疏忽就可能引爆。結(jié)合張阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：感染（最常見）表現(xiàn)：創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、異味，周圍皮膚紅腫熱痛加??；體溫＞38.5℃；白細(xì)胞＞15×10?/L，中性粒細(xì)胞＞85%。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，取皰液做細(xì)菌+藥敏培養(yǎng)，調(diào)整抗生素（如升級為頭孢哌酮舒巴坦）；加強(qiáng)創(chuàng)面換藥（每日2-3次），必要時(shí)用銀離子敷料（抗菌效果更強(qiáng)）。電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）表現(xiàn)：患者出現(xiàn)乏力、腹脹、心律失常（心電圖U波）；血鈉＜135mmol/L，血鉀＜3.5mmol/L。護(hù)理：每日監(jiān)測電解質(zhì)（前3日每日1次）；鼓勵患者吃含鉀食物（香蕉、橙汁），低鉀時(shí)遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片（餐后服用，防胃腸刺激），嚴(yán)重時(shí)靜脈補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%，速度≤1g/小時(shí)）。激素副作用骨質(zhì)疏松：指導(dǎo)補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片0.6g/日），多曬太陽（避免暴曬，防皮損加重）；告知患者“激素減量后，副作用會逐漸減輕”。03消化道潰瘍：觀察大便顏色（黑便警惕出血），予奧美拉唑20mg/日口服（保護(hù)胃黏膜）。04張阿姨目前用甲潑尼龍80mg/日（大劑量），需警惕：01高血糖：每日測空腹及餐后2小時(shí)血糖（前3日每日4次），若＞7.8mmol/L（餐后），聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整激素或加用胰島素。02心理危機(jī)（自殺傾向）自身免疫性皮膚病患者因長期痛苦，易出現(xiàn)抑郁情緒。表現(xiàn)：沉默寡言、拒絕進(jìn)食、說“活著沒意思”。護(hù)理：建立“情感支持網(wǎng)”——責(zé)任護(hù)士每日評估情緒（用PHQ-9抑郁量表），家屬24小時(shí)陪伴，必要時(shí)請心理科會診（張阿姨入院時(shí)PHQ-9評分12分，屬中度抑郁，已聯(lián)系心理醫(yī)生介入）。上周查房時(shí)，張阿姨的血鉀已升至3.8mmol/L，血糖5.6mmol/L（空腹），創(chuàng)面滲液明顯減少，最讓我們松口氣的是——她開始主動問：“我啥時(shí)候能回家抱孫子？”07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是長期管理的起點(diǎn)。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕叭S度”健康教育計(jì)劃（患者+家屬+社區(qū)）：疾病知識教育病因與誘因：用圖講解“自身抗體攻擊表皮細(xì)胞→水皰”的原理，強(qiáng)調(diào)“擅自停藥是最大誘因”，以后減藥必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑（每2-4周減5-10%，直至維持量）。病情監(jiān)測：教會患者及家屬觀察“預(yù)警信號”——新發(fā)水皰、口腔潰瘍、發(fā)熱、乏力，出現(xiàn)這些情況立即就診。用藥指導(dǎo)（重點(diǎn)?。㏒TEP3STEP2STEP1激素：“晨起頓服”（模擬人體皮質(zhì)醇分泌高峰，減少副作用），不可漏服或自行增減；需長期服用時(shí)，每年測骨密度（防骨質(zhì)疏松）。免疫抑制劑（若后續(xù)加用嗎替麥考酚酯）：告知“需定期查血常規(guī)、肝腎功能”（前3個月每月1次）。外用藥：示范如何正確涂抹藥膏（用無菌棉簽，從中心向外打圈），避免用手直接接觸創(chuàng)面。生活護(hù)理指導(dǎo)皮膚護(hù)理：①洗澡：用37℃溫水（避免燙洗），用無刺激的嬰兒沐浴露（如妙思樂），洗后立即蘸干（勿擦），涂抹醫(yī)用保濕霜（如薇諾娜特護(hù)霜）；②防曬：外出穿長袖、戴寬檐帽（紫外線可能誘發(fā)或加重部分自身免疫?。虎垡挛铮哼x純棉、