一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025橈神經(jīng)損傷查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張橈神經(jīng)解剖圖，指尖輕觸“橈神經(jīng)”三個(gè)字——這是我從業(yè)12年來(lái)接觸過(guò)最“棘手”卻也最“有溫度”的神經(jīng)損傷類型之一。橈神經(jīng)起自臂叢后束，沿肱骨橈神經(jīng)溝下行，支配著肱三頭肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌等關(guān)鍵肌群，是上肢運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)的“生命線”。臨床中，它常因肱骨骨折、外傷牽拉或醫(yī)源性損傷“受傷”，患者輕則握筷不穩(wěn)、擰不開(kāi)瓶蓋，重則出現(xiàn)“垂腕”“垂指”的典型體征，生活質(zhì)量急轉(zhuǎn)直下。今天查房的病例，是一位32歲的建筑工人，因左側(cè)肱骨中段粉碎性骨折合并橈神經(jīng)損傷入院。這類患者的護(hù)理遠(yuǎn)不止“打石膏、做訓(xùn)練”這么簡(jiǎn)單——從早期的神經(jīng)功能評(píng)估到漫長(zhǎng)的康復(fù)干預(yù)，從肌肉萎縮的預(yù)防到患者焦慮情緒的疏導(dǎo)，每一步都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)“精耕細(xì)作”。借這個(gè)機(jī)會(huì)，我想和大家一起梳理橈神經(jīng)損傷護(hù)理的全流程，讓我們不僅“知其然”，更“知其所以然”。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們的患者張師傅。他是家里的頂梁柱，上個(gè)月在工地作業(yè)時(shí)，腳手架突然傾倒，左側(cè)上臂被鋼管直接撞擊，當(dāng)時(shí)就疼得站不住，被工友緊急送醫(yī)。急診X線顯示“左側(cè)肱骨中段粉碎性骨折”，CT三維重建進(jìn)一步確認(rèn)骨折斷端移位明顯。更讓我們警惕的是，他主訴“左手抬不起來(lái)，拇指和食指麻木”——這正是橈神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏78次/分，血壓135/85mmHg；左上肢腫脹明顯，肱骨中段壓痛（++），可觸及骨擦感；左腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸不能（肌力0級(jí)），拇指及2-3指掌指關(guān)節(jié)背伸受限（肌力1級(jí)），虎口區(qū)（第1、2掌骨間背側(cè)）痛覺(jué)減退；肱三頭肌反射減弱，橈骨膜反射未引出。肌電圖提示“左側(cè)橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)未引出”。結(jié)合病史和檢查，我們明確診斷為“左側(cè)肱骨中段粉碎性骨折合并橈神經(jīng)損傷（神經(jīng)挫傷可能性大）”。病例介紹目前治療方案：急診行“肱骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)橈神經(jīng)被骨折斷端卡壓，局部水腫增粗，予松解并標(biāo)記；術(shù)后予甘露醇脫水、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，同時(shí)啟動(dòng)早期康復(fù)介入。每次去病房，張師傅總攥著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我這手還能干活嗎？倆孩子等著交學(xué)費(fèi)呢。”他泛紅的眼眶里，寫(xiě)滿了對(duì)未來(lái)的恐慌——這也是我們護(hù)理的核心動(dòng)力：不僅要修復(fù)他的肢體功能，更要重建他的生活信心。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于張師傅的病情，我們從“身體-心理-社會(huì)”三維度展開(kāi)了系統(tǒng)評(píng)估。身體評(píng)估：聚焦神經(jīng)功能與運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)功能：重點(diǎn)評(píng)估橈神經(jīng)支配的肌群。腕背伸（橈側(cè)腕長(zhǎng)/短伸?。?、拇指背伸（拇長(zhǎng)伸肌）、指背伸（指總伸?。┦顷P(guān)鍵。張師傅目前腕背伸完全不能（肌力0級(jí)），拇指背伸僅能微動(dòng)（肌力1級(jí)），提示神經(jīng)損傷程度較重。感覺(jué)功能：橈神經(jīng)感覺(jué)支主要分布于手背橈側(cè)及虎口區(qū)。我們用棉簽輕觸、大頭針輕刺對(duì)比雙側(cè)，發(fā)現(xiàn)他虎口區(qū)痛覺(jué)減退，觸覺(jué)存在但敏感度下降，符合“感覺(jué)神經(jīng)部分損傷”表現(xiàn)。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：左上肢制動(dòng)后，肌肉失神經(jīng)支配+長(zhǎng)期不活動(dòng)，存在肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)；腫脹未完全消退，需警惕骨筋膜室綜合征（雖已過(guò)急性期，但仍需監(jiān)測(cè)）。心理社會(huì)評(píng)估：挖掘“焦慮源”張師傅是家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，受傷后無(wú)法工作，妻子在家照顧兩個(gè)孩子，經(jīng)濟(jì)壓力大。入院初期他常失眠，反復(fù)問(wèn)“手能不能好”“多久能干活”，甚至拒絕早期康復(fù)訓(xùn)練（怕疼）。我們和家屬溝通后發(fā)現(xiàn)，他的焦慮不僅來(lái)自身體痛苦，更源于“失去勞動(dòng)能力”的自我否定。輔助檢查驗(yàn)證：動(dòng)態(tài)跟蹤神經(jīng)恢復(fù)除了入院時(shí)的肌電圖，我們每周復(fù)查一次（因患者經(jīng)濟(jì)原因，改為每10天），觀察神經(jīng)傳導(dǎo)速度是否改善；X線監(jiān)測(cè)骨折愈合情況（目前術(shù)后2周，骨痂尚未形成）；腫脹程度用軟尺測(cè)量（左上臂周徑較健側(cè)粗3cm，較術(shù)后第3天縮小1cm，提示水腫逐漸消退）。評(píng)估不是一次性的“任務(wù)”，而是動(dòng)態(tài)的“追蹤”。昨天查房時(shí)，我發(fā)現(xiàn)張師傅試著用健手幫患手做腕關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸——這細(xì)微的改變，正是評(píng)估后護(hù)理干預(yù)起效的信號(hào)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣患者的“痛點(diǎn)”：有失用綜合征的危險(xiǎn)：與神經(jīng)損傷后肌肉失神經(jīng)支配、長(zhǎng)期制動(dòng)有關(guān)依據(jù)：患側(cè)腕伸肌、指伸肌肌力0-1級(jí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限（腕關(guān)節(jié)背伸0，掌屈30），存在肌肉萎縮風(fēng)險(xiǎn)（觸摸肱橈肌、指總伸肌肌張力明顯低于健側(cè)）。急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、神經(jīng)水腫刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴“左上肢持續(xù)性脹痛，夜間加重”，VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）4-5分（安靜時(shí)3分，活動(dòng)時(shí)6分）。自我形象紊亂：與肢體功能障礙、無(wú)法完成日常活動(dòng)有關(guān)依據(jù)：患者拒絕家屬拍攝患肢照片，不愿參與病房集體活動(dòng)，曾說(shuō)“我現(xiàn)在像個(gè)廢人”。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏橈神經(jīng)損傷康復(fù)知識(shí)及功能鍛煉方法護(hù)理診斷依據(jù)：患者對(duì)“為什么要做被動(dòng)訓(xùn)練”“神經(jīng)恢復(fù)需要多久”等問(wèn)題認(rèn)知模糊，初期因怕疼拒絕康復(fù)。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：入睡困難（每晚需30分鐘以上），易激惹（家屬喂食時(shí)曾發(fā)脾氣），反復(fù)詢問(wèn)“醫(yī)生說(shuō)神經(jīng)恢復(fù)要3-6個(gè)月，是真的嗎？”這些診斷不是孤立的，比如“焦慮”會(huì)加重“疼痛”感知，“知識(shí)缺乏”會(huì)阻礙“失用綜合征”預(yù)防——護(hù)理時(shí)必須“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-中期-長(zhǎng)期”分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：2周內(nèi)患側(cè)肢體無(wú)失用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，6周內(nèi)腕背伸肌力提升至2級(jí)以上措施：早期（術(shù)后0-2周）：被動(dòng)活動(dòng)+支具保護(hù)術(shù)后第3天（腫脹高峰期后）開(kāi)始，每日3次，每次15分鐘，由康復(fù)護(hù)士或家屬協(xié)助完成腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸（避免過(guò)伸，以患者不感疼痛為限）。同時(shí)佩戴腕關(guān)節(jié)背伸支具（固定于30背伸位），防止腕下垂導(dǎo)致的肌腱攣縮。我們特意教張師傅妻子操作手法，還編了口訣：“掌根抵腕，四指扶背，輕推慢放，數(shù)到五下”——她現(xiàn)在已經(jīng)能獨(dú)立完成了。中期（術(shù)后2-6周）：主動(dòng)-輔助訓(xùn)練+肌肉電刺激護(hù)理目標(biāo)與措施待骨折初步穩(wěn)定（術(shù)后2周），指導(dǎo)患者用健手輔助患手做腕背伸（如“握手抬腕”：健手握住患手背部，協(xié)助向上抬），每日4次，每次10-15個(gè)動(dòng)作。同時(shí)配合低頻電刺激（選用連續(xù)波，頻率2Hz，強(qiáng)度以肌肉可見(jiàn)收縮為宜），刺激橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、指總伸肌，預(yù)防肌肉萎縮。長(zhǎng)期（術(shù)后6周后）：抗阻訓(xùn)練+功能活動(dòng)若肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)改善（預(yù)計(jì)術(shù)后6周），逐步增加彈力帶抗阻訓(xùn)練（如用彈力帶套住手掌，做腕背伸對(duì)抗），并過(guò)渡到日常功能活動(dòng)（如抓握水杯、拿筷子）。目標(biāo)2：3天內(nèi)疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，1周內(nèi)疼痛不影響睡眠措施：護(hù)理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200mg口服（每日2次），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（張師傅反饋“服藥1小時(shí)后脹痛減輕”）。非藥物干預(yù)：抬高患肢（高于心臟15-20cm）促進(jìn)靜脈回流；冰袋間歇冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)，避開(kāi)石膏覆蓋區(qū)域）；指導(dǎo)深呼吸放松（用“4-7-8呼吸法”：吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒，重復(fù)5次）。昨天查房時(shí)，他說(shuō)“冷敷后胳膊沒(méi)那么脹了，晚上能睡踏實(shí)點(diǎn)了”——這就是進(jìn)步。目標(biāo)3：1周內(nèi)患者愿意參與康復(fù)訓(xùn)練，2周內(nèi)主動(dòng)表達(dá)對(duì)預(yù)后的期待措施：心理支持：每天晨間護(hù)理時(shí)留出5分鐘“聊天時(shí)間”，聽(tīng)他講兩個(gè)孩子的趣事（小兒子剛上幼兒園，總問(wèn)“爸爸什么時(shí)候回家”），引導(dǎo)他看到“康復(fù)后能陪孩子玩”的積極面。護(hù)理目標(biāo)與措施同伴教育：聯(lián)系本科室一位3個(gè)月前出院的橈神經(jīng)損傷患者（現(xiàn)已恢復(fù)80%功能，能正常騎電動(dòng)車），視頻連線分享康復(fù)經(jīng)歷。張師傅看完后說(shuō)：“他當(dāng)時(shí)比我還嚴(yán)重？那我有信心了！”目標(biāo)4：3天內(nèi)患者能復(fù)述康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)，1周內(nèi)獨(dú)立完成被動(dòng)訓(xùn)練措施：個(gè)性化宣教：用圖文手冊(cè)+視頻演示（我們自己錄制的“被動(dòng)訓(xùn)練三步法”），重點(diǎn)講解“為什么要活動(dòng)”（“不活動(dòng)肌肉會(huì)變細(xì)，以后更難抬腕”）、“怎么活動(dòng)”（“幅度從小到大，以不疼為界”）。操作考核：每天讓張師傅復(fù)述訓(xùn)練要點(diǎn)，并用模型手演示被動(dòng)訓(xùn)練動(dòng)作，直到完全掌握（昨天他已經(jīng)能準(zhǔn)確說(shuō)出“腕關(guān)節(jié)要背伸到30度，每次做10下”）。護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施不是“紙上談兵”，而是根據(jù)張師傅的反饋不斷調(diào)整。比如他覺(jué)得電刺激“有點(diǎn)麻但能接受”，我們就把時(shí)間從10分鐘延長(zhǎng)到15分鐘；他擔(dān)心“訓(xùn)練太用力會(huì)影響骨折”，我們就用CT片給他看內(nèi)固定的穩(wěn)定性——護(hù)理，本就是“以患者為中心”的動(dòng)態(tài)過(guò)程。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理橈神經(jīng)損傷的康復(fù)周期長(zhǎng)（通常3-6個(gè)月），并發(fā)癥的預(yù)防是“持久戰(zhàn)”。我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬觀察：每周用軟尺測(cè)量患側(cè)前臂周徑（取尺骨莖突上10cm處），對(duì)比健側(cè)（目前患側(cè)細(xì)1.5cm，較術(shù)前縮小0.5cm）；觸診肱橈肌、指總伸肌肌張力（從“松軟”逐漸變?yōu)椤吧跃o張”）；評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度（腕背伸從0增至5）。護(hù)理：除了前文提到的被動(dòng)訓(xùn)練，每天用溫水浸泡患手（40℃左右，10分鐘）后立即做關(guān)節(jié)活動(dòng)，可增加組織延展性；指導(dǎo)家屬按摩患側(cè)前臂（從遠(yuǎn)端向近端推按），促進(jìn)血液循環(huán)。壓瘡（支具相關(guān)）觀察：每日檢查支具接觸部位皮膚（腕背、前臂橈側(cè)），觀察有無(wú)發(fā)紅、壓痕（張師傅目前皮膚完整，無(wú)異常）。護(hù)理：支具內(nèi)襯柔軟棉墊，每天清潔皮膚2次（用溫水擦拭，避免酒精刺激）；告知患者“如果皮膚刺痛或發(fā)癢，立即告訴我們”。3.骨筋膜室綜合征（急性期已過(guò)，但仍需警惕）觀察：雖然張師傅已術(shù)后2周，但仍需監(jiān)測(cè)患肢腫脹、疼痛、感覺(jué)異常（如“燒灼樣痛”“感覺(jué)過(guò)敏”）。若出現(xiàn)“疼痛進(jìn)行性加重，與制動(dòng)無(wú)關(guān)”或“被動(dòng)牽拉手指時(shí)劇痛”，需立即報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理：避免患肢受壓（睡覺(jué)時(shí)用枕頭墊高），指導(dǎo)患者做手指主動(dòng)屈伸（促進(jìn)靜脈回流）。心理問(wèn)題（焦慮、抑郁）觀察：關(guān)注患者睡眠質(zhì)量（通過(guò)家屬反饋“昨晚睡了6小時(shí)”）、進(jìn)食情況（從“吃不下”到“能吃一碗飯”）、社交意愿（開(kāi)始和鄰床病友聊天）。護(hù)理：鼓勵(lì)家屬多陪伴（張師傅妻子每天帶孩子視頻，他笑得特別開(kāi)心）；聯(lián)合心理科醫(yī)生做簡(jiǎn)易焦慮量表（GAD-7）評(píng)估（目前得分8分，較入院時(shí)12分明顯下降）。并發(fā)癥的預(yù)防，關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。就像張師傅，昨天他說(shuō)“手腕有點(diǎn)木木的”，我們立即檢查支具松緊（發(fā)現(xiàn)是棉墊移位導(dǎo)致壓迫），調(diào)整后癥狀消失——這就是日常觀察的意義。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的“新起點(diǎn)”。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕俺鲈?1個(gè)月-3個(gè)月”分層健康教育計(jì)劃：出院時(shí)：“帶回家的康復(fù)手冊(cè)”訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細(xì)演示被動(dòng)訓(xùn)練、主動(dòng)-輔助訓(xùn)練的方法，發(fā)放視頻二維碼（掃描可回看護(hù)士操作）；強(qiáng)調(diào)“訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，每天3次，每次15分鐘，以‘微微酸’為度，不能‘疼’”。支具使用：告知“白天活動(dòng)時(shí)佩戴腕背伸支具（30），夜間可取下（但需用枕頭墊高患肢）”；每周檢查支具松緊（以能插入1指為宜），若皮膚發(fā)紅需及時(shí)調(diào)整。用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服甲鈷胺（0.5mgtid）3個(gè)月，告知“可能出現(xiàn)輕微惡心，飯后服用可緩解”；若漏服不超過(guò)2小時(shí)需補(bǔ)服，超過(guò)則跳過(guò)（避免加倍）。2.出院1個(gè)月：“電話隨訪重點(diǎn)”詢問(wèn)訓(xùn)練依從性（“每天都做嗎？有沒(méi)有偷懶？”）；評(píng)估功能進(jìn)展（“現(xiàn)在能抬腕多少度？拇指能翹起來(lái)嗎？”）；提醒復(fù)查肌電圖（術(shù)后1個(gè)月）和X線（看骨折愈合情況）。出院時(shí)：“帶回家的康復(fù)手冊(cè)”3.出院3個(gè)月：“回歸生活指導(dǎo)”逐步增加抗阻訓(xùn)練（如捏握力球，從20次/組到50次/組）；指導(dǎo)日常功能活動(dòng)（如端碗、擰毛巾），避免提重物（≤2kg）；強(qiáng)調(diào)“神經(jīng)恢復(fù)可能需要6個(gè)月甚至更久，不要急躁”——張師傅昨天說(shuō)：“我現(xiàn)在能自己拿杯子喝水了，雖然慢，但有希望！”健康教育的核心是“讓患者成為自己的康復(fù)師”。我們不僅要教方法，更要教“判斷”——比如“訓(xùn)練后肌肉酸是正常的，疼就說(shuō)明過(guò)度了”，這種“自我監(jiān)測(cè)”能力，比單純“做動(dòng)作”更重要。08總結(jié)總結(jié)站在張師傅的病床前，看他用患手艱難地舉起水杯，水灑了一半?yún)s笑得像個(gè)孩子——這就是護(hù)理的意義：不僅是“治愈”，更是“陪伴”。01張師傅的