一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性脾臟腫瘤免疫查房課件01前言前言作為在腫瘤血液科工作了八年的護(hù)士，我始終記得第一次接觸“免疫性脾臟腫瘤”時(shí)的震撼——原來小小的脾臟里，竟藏著如此復(fù)雜的免疫與腫瘤的博弈。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，2025年的今天，我們對(duì)脾臟的認(rèn)知早已從“儲(chǔ)血器官”升級(jí)為“人體免疫第二中樞”：它不僅是T細(xì)胞、B細(xì)胞的“訓(xùn)練基地”，更是微生物-免疫-腫瘤微環(huán)境相互作用的“戰(zhàn)場”。免疫性脾臟腫瘤，特指由異常免疫應(yīng)答或微生物感染（如EB病毒、幽門螺桿菌）誘發(fā)的脾臟腫瘤，區(qū)別于傳統(tǒng)實(shí)體瘤，其發(fā)病機(jī)制更依賴“免疫逃逸”與“微生物-宿主免疫失衡”。這類患者常合并免疫功能紊亂，治療需兼顧抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫、控制感染，護(hù)理難度遠(yuǎn)超普通脾腫瘤。前言今天的查房病例，是我科收治的一位典型免疫性脾臟腫瘤患者——52歲的王女士。她的診療過程像一面鏡子，折射出微生物、免疫與腫瘤的復(fù)雜關(guān)聯(lián)，也讓我們更深刻體會(huì)到：護(hù)理這類患者，不僅要“治瘤”，更要“調(diào)免疫”“護(hù)整體”。接下來，我將以第一視角，帶大家走進(jìn)這場“有溫度的免疫查房”。02病例介紹病例介紹王女士，52歲，家庭主婦，2024年12月因“間斷左上腹隱痛3月，加重伴乏力1周”入院。主訴與現(xiàn)病史患者3月前無誘因出現(xiàn)左上腹隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，餐后及體位變動(dòng)時(shí)加重，未予重視；近1周疼痛放射至左腰背部，伴食欲下降（每日進(jìn)食量減少約1/2）、乏力（爬2層樓即需休息），遂就診。關(guān)鍵檢查結(jié)果影像學(xué)：腹部增強(qiáng)CT示脾臟體積增大（長徑18cm，正?！?2cm），實(shí)質(zhì)內(nèi)見5cm×4.5cm混雜密度腫塊，邊界不清，強(qiáng)化不均；PET-CT提示腫塊FDG高代謝（SUVmax8.2），余臟器未見轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)示Hb92g/L（正常120-150g/L），PLT85×10?/L（正常100-300×10?/L）；血生化示LDH380U/L（正常120-250U/L），主訴與現(xiàn)病史提示腫瘤活性高；免疫功能檢測：CD4?T細(xì)胞比例18%（正常28%-40%），CD8?T細(xì)胞比例35%（正常19%-32%），提示免疫抑制；EB病毒DNA定量5.2×103拷貝/mL（正常＜500），幽門螺桿菌抗體IgG陽性。病理：脾穿刺活檢提示“脾臟彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），EB病毒編碼小RNA（EBER）陽性”，結(jié)合免疫組化（CD20?、CD3?、Ki-6780%?），符合“微生物相關(guān)免疫性脾臟腫瘤”診斷。治療經(jīng)過主訴與現(xiàn)病史入院后予R-CHOP方案（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）免疫化療，同時(shí)予更昔洛韋抗EB病毒、奧美拉唑抗幽門螺桿菌治療。目前為化療第2周期第3天，患者訴惡心（NRS評(píng)分2分），無嘔吐，仍感乏力（NRS評(píng)分4分），左上腹疼痛（NRS評(píng)分3分）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到王女士的病歷后，我們團(tuán)隊(duì)從“生物-心理-社會(huì)”三層面展開系統(tǒng)評(píng)估，就像拼一幅拼圖——每一塊信息都可能影響護(hù)理決策。健康史與疾病相關(guān)評(píng)估既往史：患者10年前確診“慢性萎縮性胃炎”，未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿??；無腫瘤家族史。微生物暴露史：追問得知，患者常食用腌制食品（家鄉(xiāng)傳統(tǒng)），家中共餐未分筷，可能長期接觸幽門螺桿菌；2年前曾患“傳染性單核細(xì)胞增多癥”（EB病毒感染史），當(dāng)時(shí)未徹底治愈。治療反應(yīng)：第1周期化療后，脾臟體積縮小至15cm，EB病毒DNA降至2.1×103拷貝/mL，提示治療有效；但PLT最低降至62×10?/L（化療后第7天），需輸注血小板支持。身體狀況評(píng)估癥狀體征：體溫36.8℃（正常），心率88次/分（稍快，與貧血相關(guān)）；左上腹可觸及腫大脾臟（肋下4cm），輕壓痛，無反跳痛；皮膚黏膜蒼白（瞼結(jié)膜、甲床明顯），無出血點(diǎn)；口腔黏膜完整，無潰瘍。功能狀態(tài)：KPS評(píng)分70分（能自理，但需部分幫助），日常生活如洗漱、如廁可獨(dú)立完成，做飯、打掃需家人協(xié)助。心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：首次化療后，患者曾偷偷抹淚，坦言“怕花錢”“怕治不好拖累家人”；但提及10歲的孫女時(shí)，眼睛會(huì)亮起來，說“想看著她上小學(xué)”。社會(huì)支持：丈夫退休，專職陪護(hù)；女兒在本地工作，每日下班后探望；經(jīng)濟(jì)來源為退休工資+女兒補(bǔ)貼，對(duì)治療費(fèi)用有一定顧慮（自費(fèi)部分約30%）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都像一根“弦”，需要精準(zhǔn)“撥動(dòng)”：慢性疼痛（左上腹）與腫瘤侵犯脾包膜、化療藥物刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴持續(xù)性鈍痛（NRS3分），疼痛與體位變動(dòng)相關(guān)，影響睡眠（每日睡眠約5小時(shí)，易醒）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腫瘤消耗、化療所致食欲下降有關(guān)依據(jù)：近1月體重下降4kg（52kg→48kg），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），飲食以粥、面條為主，肉類攝入極少。焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“這個(gè)淋巴瘤能治好嗎？”“還要做幾次化療？”，入睡困難，需服用阿普唑侖（0.4mgqn）輔助睡眠。有出血的風(fēng)險(xiǎn)與血小板減少、脾功能亢進(jìn)有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：PLT85×10?/L（Ⅱ級(jí)血小板減少），脾臟腫大可能繼發(fā)脾功能亢進(jìn)（破壞血小板），患者曾有牙齦出血史（晨起刷牙時(shí)）。依據(jù)：利妥昔單抗可能誘發(fā)細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）、感染（CD20?B細(xì)胞減少影響體液免疫），患者CD4?T細(xì)胞比例低，免疫監(jiān)視功能弱。5.潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（IRAE）與利妥昔單抗靶向治療有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“紙上談兵”，而是“可觸摸的希望”。我們?yōu)橥跖恐贫恕?周-1月-3月”分層目標(biāo)，措施緊扣“緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、保障治療安全”三大核心。目標(biāo)1：1周內(nèi)疼痛NRS評(píng)分≤2分，睡眠改善至每日7小時(shí)措施：疼痛評(píng)估：每日8:00、16:00、22:00采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）動(dòng)態(tài)評(píng)估，記錄疼痛時(shí)間、誘因（如飯后、左側(cè)臥位）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取右側(cè)臥位（減少脾臟受壓），疼痛時(shí)熱敷左上腹（40℃熱水袋，每次15分鐘）；播放輕音樂（患者偏好民歌）轉(zhuǎn)移注意力。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid口服，觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛變化，警惕胃腸道不良反應(yīng)（如黑便）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：2周內(nèi)體重穩(wěn)定，前白蛋白升至220mg/L以上措施：飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科協(xié)作制定“高優(yōu)質(zhì)蛋白+高鐵”食譜，如早餐豬肝粥（50g豬肝+100g粳米）、午餐清蒸魚（200g鱸魚）、加餐紅棗花生羹（紅棗5顆+花生30g）；避免腌制食品（減少幽門螺桿菌刺激）。食欲促進(jìn)：化療前30分鐘予甲地孕酮160mg口服（增強(qiáng)食欲），餐后含服陳皮糖（患者反饋“能減輕嘴里的苦味”）。監(jiān)測：每日記錄24小時(shí)進(jìn)食量（精確到克），每周測體重2次（晨起空腹）。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至8分以下措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知干預(yù)：用“圖文手冊(cè)”通俗講解疾?。骸澳牧馨土龊虴B病毒感染有關(guān)，現(xiàn)在用的利妥昔單抗專門‘打’B細(xì)胞上的CD20，就像精準(zhǔn)導(dǎo)彈；第1次化療后脾臟已經(jīng)縮小，說明治療有效?！鼻楦兄С郑喊才拧翱拱┩椤薄晃?年前確診DLBCL、現(xiàn)無病生存的患者分享經(jīng)歷：“我當(dāng)時(shí)也怕，但咬牙做完6次化療，現(xiàn)在能跳廣場舞了?！奔彝⑴c：指導(dǎo)丈夫?qū)W習(xí)按摩（輕揉肩頸）、準(zhǔn)備患者愛吃的“老家腌菜”（少量，解鄉(xiāng)愁），讓患者感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。目標(biāo)4：住院期間無出血事件（如皮膚瘀斑、黑便）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施出血預(yù)警：床頭掛“防出血”標(biāo)識(shí)，指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙、避免摳鼻，測血壓時(shí)袖帶勿過緊（避免皮膚瘀斑）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測：隔日查血常規(guī)，重點(diǎn)關(guān)注PLT變化；觀察大小便顏色（黑便提示消化道出血）、皮膚有無出血點(diǎn)。應(yīng)急準(zhǔn)備：備血小板懸液于血庫，若PLT＜50×10?/L或出現(xiàn)出血傾向，立即聯(lián)系醫(yī)生輸注。目標(biāo)5：3周期化療前無3級(jí)以上IRAE措施：CRS監(jiān)測：利妥昔單抗輸注時(shí)，前30分鐘低速（10滴/分），密切觀察體溫、呼吸（每15分鐘測T、P、R）；若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、呼吸困難，立即減慢輸注并予地塞米松5mg靜推。護(hù)理目標(biāo)與措施感染預(yù)防：病室每日紫外線消毒2次，限制探視（每次≤2人）；指導(dǎo)患者戴口罩，餐前用氯己定含漱液漱口（預(yù)防口腔感染）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫性脾臟腫瘤患者像“走鋼絲”——既要控制腫瘤，又要平衡免疫。我們重點(diǎn)關(guān)注3類并發(fā)癥，每一類都可能打亂治療節(jié)奏。感染（最常見）觀察要點(diǎn)：每日測體溫4次，注意有無咳嗽、咳痰（肺部感染）、尿頻尿急（尿路感染）；檢查口腔（有無白斑，警惕真菌感染）、肛周（有無紅腫，警惕肛周炎）。護(hù)理關(guān)鍵：王女士CD4?T細(xì)胞低，是感染高危人群。我們?yōu)樗郎?zhǔn)備了“個(gè)人護(hù)理包”：獨(dú)立餐具（每日煮沸消毒）、專用毛巾（每周高壓滅菌），并指導(dǎo)丈夫?qū)W習(xí)“手衛(wèi)生六步法”（接觸患者前必須執(zhí)行）。脾破裂（最危險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：若患者突然出現(xiàn)劇烈左上腹疼痛（NRS＞7分）、面色蒼白、血壓下降（收縮壓＜90mmHg），需警惕脾破裂。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格限制劇烈活動(dòng)（如彎腰提重物、快速轉(zhuǎn)身），告知患者“脾臟現(xiàn)在像‘充氣球’，外力撞擊可能破裂”；床邊加護(hù)欄，防止墜床碰撞。免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)（IRAE）觀察要點(diǎn)：利妥昔單抗可能引起“流感樣癥狀”（發(fā)熱、寒戰(zhàn)）、過敏反應(yīng)（皮疹、喉頭水腫）；激素（潑尼松）可能誘發(fā)高血糖（監(jiān)測空腹血糖）、消化道潰瘍（觀察有無腹痛、黑便）。護(hù)理關(guān)鍵：輸注利妥昔單抗前30分鐘予苯海拉明25mg肌注（預(yù)防過敏），輸注中陪伴患者（她曾說“有護(hù)士在旁邊，我踏實(shí)些”）；指導(dǎo)患者餐后服用潑尼松，同時(shí)予奧美拉唑護(hù)胃。07健康教育健康教育健康教育不是“說教”，而是“授人以漁”。我們根據(jù)王女士的文化水平（初中畢業(yè)），用“口訣+示范”讓知識(shí)“落地”。住院期教育（重點(diǎn)：配合治療）用藥：“利妥昔打慢些，寒戰(zhàn)發(fā)熱別害怕；激素要飯后，護(hù)胃藥不能落?！憋嬍常骸凹t肉（豬牛羊）補(bǔ)蛋白，紅棗花生補(bǔ)鐵快；腌菜少吃，幽門菌別再來?！被顒?dòng)：“慢走可以，跑跳不行；彎腰撿東西，先蹲下再起身?！?10203出院后教育（重點(diǎn)：自我監(jiān)測）癥狀監(jiān)測：“體溫超過38℃，趕緊打電話；大便發(fā)黑、身上青斑，立刻來醫(yī)院。”01復(fù)查計(jì)劃：“每2周查血常規(guī)（關(guān)注血小板），每月查EB病毒DNA，3月后復(fù)查腹部CT?！?2心理調(diào)節(jié)：“和老姐妹跳跳廣場舞，別總琢磨??；有心事找女兒說，別憋在心里?！?308總結(jié)總結(jié)今天的查房，讓我更深刻理解了“免疫性脾臟腫瘤”的護(hù)理真諦——它不僅是對(duì)腫瘤的“圍堵”，更是對(duì)免疫的“修復(fù)”、對(duì)微生物的“調(diào)控”、對(duì)患者心靈的“滋養(yǎng)”。王女士的病例中，微生物（EB病毒、幽門螺桿菌）像“導(dǎo)火索”，點(diǎn)燃了異常免疫應(yīng)答，最終導(dǎo)致脾臟腫瘤；而我們的護(hù)