心房顫動(dòng)篩查與綜合管理心房顫動(dòng)(房顫)是全球較常見的持續(xù)性心律失常之一，隨著人心房顫動(dòng)(房顫)是較常見的持續(xù)性心律失常之一，由于人口老齡化日趨顯著,房顫的患病率還在持續(xù)升高[1-2]。2010年全球約有3300萬(wàn)房顫患者，2021年這一數(shù)字已增長(zhǎng)至5000萬(wàn)以上[1-3]。2004年我國(guó)30~85歲人群的房顫患病率約為0.61%[4]。2021年我國(guó)房顫流行病學(xué)研究表明房顫的粗略患病率已達(dá)到2.3%,經(jīng)年齡標(biāo)化后中國(guó)成人房顫患病率總體約為1.6%,以此推算，我國(guó)房顫患病人群已近2000萬(wàn)[5]。房顫是導(dǎo)致心血管病患者死亡的重要危險(xiǎn)因素，較無房顫人群，其發(fā)生腦卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別提高5倍和2倍[6。出的2%[7]。為有效改善房顫患者預(yù)后，減輕房顫所產(chǎn)生的社會(huì)經(jīng)濟(jì)依據(jù)。2017年由歐洲心律協(xié)會(huì)等制定的房顫篩查共識(shí)指出，在門診或社區(qū)對(duì)年齡≥65歲的人群進(jìn)行單次篩查是合理的。對(duì)于年齡≥75歲或<75歲的房顫或腦卒中高危人群，可進(jìn)行2周，每天2次的間歇性房顫篩查8]。2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)房顫指南推薦對(duì)于年齡≥65查(IB)[6]。2024年歐洲心臟病學(xué)會(huì)在指南中對(duì)篩查場(chǎng)景和篩查年齡進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)分，推薦在社區(qū)醫(yī)療接觸時(shí)常規(guī)對(duì)≥65歲的患者進(jìn)行早期房顫篩查(IC)。而對(duì)于整體人群，指南則推薦對(duì)于≥75歲或≥65歲同時(shí)合并CHA?DS2-VASc≥1分的個(gè)體進(jìn)行無創(chuàng)長(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)測(cè)(ⅡaB)[2]。我國(guó)2023年發(fā)布的指南推薦，年齡≥65歲的篩查(IbA),年齡≥70歲的人群，可考慮通過定期或連續(xù)心電監(jiān)測(cè)進(jìn)行房顫的系統(tǒng)性篩查(ⅡbA)[9]。吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖等2]。篩查研究，納入了瑞典斯德哥爾摩和哈爾蘭地區(qū)75~76歲的居民共7173人。通過2周內(nèi)間歇應(yīng)用手持式心電圖記錄器的篩查方式，新診斷房顫患者218例(3.0%,95%CI2.7~3.5)。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，通過此類系統(tǒng)性篩查方式，心力衰竭、既往腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、糖尿病、身高和體重是房顫?rùn)z出的主要危險(xiǎn)因素[10]。ASSERT-Ⅱ研究是1項(xiàng)通過植入型心電監(jiān)護(hù)儀(implantablelooprecorder,ILR)評(píng)估亞臨床房顫患病率的研究，發(fā)現(xiàn)高齡和較高的收縮壓與房栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于房顫篩查也具有指導(dǎo)作用。通過調(diào)查以色列最大的電子病例數(shù)據(jù)庫(kù)，Saliba等[12]發(fā)現(xiàn)CHA?DS?-VASc評(píng)分每增加1分，房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比為1.57(95%CI1.56~1.58)。房顫的篩查方式包括機(jī)會(huì)性篩查以及系統(tǒng)性篩查。機(jī)會(huì)性篩查是指全科醫(yī)師在社區(qū)診療過程中，針對(duì)就診患者，采用脈搏觸診或心電圖檢查的方式隨機(jī)進(jìn)行房顫篩查。系統(tǒng)性篩查則是針對(duì)可能罹患房顫的高危人群，通過定期或連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，系統(tǒng)、詳細(xì)地開展房顫篩查[2,9]。無論采用何種篩查方式，篩查本身都應(yīng)該是結(jié)構(gòu)化方案的一部分[13]。篩查可以在單個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行，例如使用脈搏觸診或12導(dǎo)聯(lián)心電圖，也可以采用延長(zhǎng)觀察時(shí)間的篩查方式，如使用間歇或連續(xù)心律延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行節(jié)律評(píng)估的系統(tǒng)篩查相比，大多數(shù)使用機(jī)會(huì)性篩查的研究選取在單個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行房顫篩查[14]。早年的SAFE研究對(duì)機(jī)會(huì)性篩查、系統(tǒng)性篩查和常規(guī)訪視3種房顫篩查方式進(jìn)行比較，認(rèn)為機(jī)會(huì)性篩查的房顫?rùn)z出率更高15]。但近年來的研究結(jié)果顯示，機(jī)會(huì)性篩查和系統(tǒng)性篩查在房顫?rùn)z出率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16-17]。相比于單次篩查，多次篩查、消費(fèi)者購(gòu)買篩查設(shè)備的篩查方式可能具有更在不同，應(yīng)依據(jù)篩查人群特征選取合適的篩查方式[2]。值得注意的目前房顫篩查的工具可依據(jù)檢測(cè)原理劃分為心電記錄設(shè)備和非機(jī)械心圖記錄和具有房顫識(shí)別功能的電子血壓計(jì)等2]。ILR因本身可長(zhǎng)程持續(xù)監(jiān)測(cè)心律的特性，其房顫?rùn)z出率是傳統(tǒng)常規(guī)訪視的3倍(8.0%/年對(duì)2.5%/年；HR=3.17,95%CI2.81~3.59)[19]。但因其檢測(cè)無癥狀房顫(Ⅱa)[6。近年來，大量可以監(jiān)測(cè)心律的新型設(shè)備有超過10萬(wàn)個(gè)手機(jī)心律監(jiān)測(cè)應(yīng)用程序和超過400個(gè)可穿戴心律監(jiān)測(cè)國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用華為智能手表開展的華為心血管病研究納入了187912例(平均年齡35歲，男占86.7%)個(gè)體，其中0.23%收到了“疑似房顫”通知。在有效隨訪的患者中，87.0%被證實(shí)為患有房顫，其應(yīng)用的光電容積脈搏波信號(hào)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到91.6%(95%CI91.5~91.8)比于低危人群具有更高的房顫?rùn)z出率(7.6%對(duì)1.6%,P<0.001),進(jìn)歇性心電圖篩查增加了1.9%的房顫?rùn)z出率。在中位隨訪6.9年后，義的凈臨床獲益(由腦卒中、體循環(huán)栓塞、需要住院的出血或全因死有助于房顫的早期發(fā)現(xiàn)和治療以減少后續(xù)的家庭社會(huì)醫(yī)療支出。在對(duì)照組相比，每多檢測(cè)出1個(gè)病例的增量成本效益比為337英鎊(1發(fā)現(xiàn)每1000例被邀請(qǐng)篩查的個(gè)體中，篩查組比對(duì)照組多獲得了77個(gè)生命年和65個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年，篩查組的總成本比對(duì)照組低177萬(wàn)歐元(1歐元≈7.83元)[26]。其在99.2%的蒙特卡洛模擬中具備成本效益；而在92.7%的模擬中能實(shí)現(xiàn)成本節(jié)約。和歐洲的研究結(jié)果洲75歲人群進(jìn)行1次篩查，可新診斷132例房顫病例，預(yù)防45例缺血性卒中，增加47.42個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年，有效降低房顫相關(guān)的醫(yī)療模式，旨在改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南提出了以結(jié)果為中心的5步房顫綜合管理方法，旨在改善房顫患者支持和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作6。在2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南基礎(chǔ)上，2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南推薦應(yīng)用房顫優(yōu)化管理路徑(atrialfibrillationbettercarepathway,ABC)進(jìn)行房顫患者管理。2024房顫ABC優(yōu)化管理策略涵蓋了預(yù)防腦卒中及血栓栓塞(A:management)及合并癥和危險(xiǎn)因素管理(C:cardiovascularandcomorbidityoptimization)3個(gè)方面，簡(jiǎn)化了房顫患者在各醫(yī)療層標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量越多，全因死亡和復(fù)合結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越低[30。并且應(yīng)用事件發(fā)生率(腦卒中/血栓栓塞、全因死亡和再住院),降低了再住個(gè)農(nóng)村診所并整群隨機(jī)分配到干預(yù)組(村醫(yī)主導(dǎo)的遠(yuǎn)程醫(yī)療綜合管理)和對(duì)照組(常規(guī)管理)。證實(shí)了基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的、以村醫(yī)為主導(dǎo)的房卒中及血栓栓塞(A:avoidstrokeandreass