特種設(shè)備使用變更申請表使用單位名稱：設(shè)備名稱使用地點使用證號注冊代碼變更項目有關(guān)說明□安全狀況變化□改變用途：□改變介質(zhì)：□改變使用參數(shù)：□安全等級變化：□停用□移裝新安裝地點：□過戶擬過戶單位：□報廢□重新啟用□使用證□檢驗報告□注冊表□其他資料使用單位意見(章)登記機構(gòu)意見(章)注：多臺設(shè)備可另加附頁特種設(shè)備定期檢驗申請表我單位臺在用特種設(shè)備的檢驗有效期將于年月日屆滿，根據(jù)《特種設(shè)備安全法》第四十條的規(guī)定，現(xiàn)申報進行定期檢驗。特種設(shè)備定期檢驗計劃明細表(共頁)序號設(shè)備名稱單位內(nèi)部編號注冊代碼期日期填報人：聯(lián)系電話：********公司(公章)年月日*****公司特種設(shè)備安全管理臺賬單位名稱：地址：特種設(shè)備：鍋爐_臺，壓力容器_個，場(廠)內(nèi)專用機動車輛_輛，起重機械_臺，電梯_臺，壓力管道_個單元、_條、_m。序號設(shè)備注冊代碼使用證編號設(shè)備名稱型號單位內(nèi)部編號單位名稱使用狀態(tài)設(shè)備地點出廠編號位檢驗日期驗日期安全管理人員檔案號***公司特種設(shè)備作業(yè)人員管理臺賬單位名稱：安全管理部門：安全管理人員：序號姓名性別身份證號所在車間資格證號持證項目有效期復(fù)審記錄填表人：填表時間：共_頁，第_頁安全閥管理臺賬單位名稱：_安全管理部門：_安全管理人員：_序號名稱單位出廠編號規(guī)格型號公稱壓力安裝安裝最高工作壓力整定壓力校驗單位校驗日期校驗報告編號下次校驗日期使用狀態(tài)填表人：填表時間：共_頁，第_頁特種設(shè)備安全技術(shù)檔案檔案建立日期：歸檔號：建檔人：序號頁碼1隨機資料(由設(shè)備制造方和安裝方提供)2特種設(shè)備注冊登記表和使用證料(質(zhì)監(jiān)局辦理)3特種設(shè)備定期檢驗記錄(附表1)4檢驗合格報告(特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所出具)5日常使用狀況記錄(企業(yè)根據(jù)設(shè)備情況自行制定)6力矩限制器等)定期檢驗記錄(附表2)7安全附件校驗、檢驗報告8使用單位保存維保記錄)9設(shè)備運行故障和事故記錄(附表4)特種設(shè)備定期檢驗記錄設(shè)備注冊代碼使用證編號設(shè)備名稱(型出廠編號單位內(nèi)部編號投用日期安裝地址使用狀態(tài)檢驗日期下次檢驗日期檢驗情況記錄檢驗報告編號檢驗結(jié)論檢驗員備注安全附件定期檢驗記錄型號(型號)使用狀態(tài)下次檢驗日期檢驗員備注特種設(shè)備保養(yǎng)維修記錄設(shè)備名稱(型號):所在地點：保養(yǎng)日期保養(yǎng)維修內(nèi)容維修單位維修人員設(shè)備管理人員特種設(shè)備運行故障和事故記錄設(shè)備注冊代碼編號設(shè)備名出廠編號單位內(nèi)部編號投用日期安裝地址態(tài)備注********公司特種設(shè)備安全自行檢查表(月份)序號另附頁)1備_臺。2在檢驗有效期內(nèi)數(shù)量_臺，超期未檢數(shù)量_臺3持證人員是否滿足要求：□是□否；未持證上崗人數(shù)_人4是否定期對本單位職工進行安全培訓(xùn)教育：□是□否5安全管理機構(gòu)是：_。安全管理人員：專職_人，兼職_人。持證_人。6是否逐臺建檔：□是□否；是否專人管理：□是□檔案是否完善：□是□否78安全管理制度是否建立：□已制定□未制定；是否建立特種設(shè)備使用安全管理責(zé)任體系和崗位安全責(zé)任制：□是□否9是否編制了可行的應(yīng)急預(yù)案：□是□否；救援裝備是否齊全：□齊全□不齊全；是否進行救援演練并有記錄：□是□否是否能夠安全使用：□是□否；鍋爐壓力容器安全閥、壓力表等是否有有效的檢定證書或標(biāo)記：□是設(shè)備運行(水位、壓力、溫度、載荷)是否在許可□是□否。隱患治對設(shè)備定期檢驗、自行檢查、操作保養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)的問題以及政府有關(guān)部門檢查中提出的問題是否全部按規(guī)定完成了整改：□是□否。說明(可附材料)特種設(shè)備隱患管理臺賬單位名稱：安全管理部門：_安全管理人員：序號隱患名稱及描述登記時間整改措施及整改時限責(zé)任人處理情況間備注特種設(shè)備運行故障和事故記錄設(shè)備名稱內(nèi)部編號使用證號注冊代碼故障(事故)性質(zhì)