慢性腎臟病患者TAVR圍術(shù)期管理演講人慢性腎臟病患者TAVR圍術(shù)期管理01術(shù)中管理：平衡“手術(shù)效率”與“腎保護(hù)”02術(shù)前評估：個(gè)體化篩選與風(fēng)險(xiǎn)分層03術(shù)后管理：全程監(jiān)測與個(gè)體化干預(yù)04目錄01慢性腎臟病患者TAVR圍術(shù)期管理慢性腎臟病患者TAVR圍術(shù)期管理引言作為一名長期致力于心血管與腎臟交叉領(lǐng)域臨床工作的醫(yī)生，我深刻體會(huì)到，隨著經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）技術(shù)的成熟，其適應(yīng)證已從傳統(tǒng)的高危、外科禁忌患者擴(kuò)展至中低危人群。然而，當(dāng)TAVR遇上慢性腎臟?。–KD），圍術(shù)期管理的復(fù)雜性呈指數(shù)級增長——腎功能不不僅是獨(dú)立的預(yù)后預(yù)測因子，更貫穿于術(shù)前決策、術(shù)中操作及術(shù)后康復(fù)的全過程。在臨床工作中，我曾接診一位78歲男性患者，CKD4期（eGFR28ml/min/1.73m2），合并糖尿病、主動(dòng)脈瓣重度狹窄及肺動(dòng)脈高壓。術(shù)前團(tuán)隊(duì)通過多學(xué)科協(xié)作（MDT）制定個(gè)體化方案，術(shù)中嚴(yán)格把控對比劑劑量與血流動(dòng)力學(xué)，術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測腎功能并調(diào)整抗凝策略，最終患者成功康復(fù)，術(shù)后6個(gè)月心功能從NYHAⅣ級改善至Ⅱ級，eGFR穩(wěn)定在25ml/min/1.73m2。慢性腎臟病患者TAVR圍術(shù)期管理這一案例讓我深刻認(rèn)識到：CKD患者TAVR圍術(shù)期管理需以“腎功能保護(hù)”為核心，通過精細(xì)化、全程化的干預(yù)，方能實(shí)現(xiàn)“瓣膜安全”與“腎臟安全”的雙贏。本文將結(jié)合最新指南與臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述CKD患者TAVR圍術(shù)期管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與策略。02術(shù)前評估：個(gè)體化篩選與風(fēng)險(xiǎn)分層術(shù)前評估：個(gè)體化篩選與風(fēng)險(xiǎn)分層術(shù)前評估是CKD患者TAVR成功的第一步，其核心在于全面評估患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及腎功能保護(hù)潛力，避免“為手術(shù)而手術(shù)”的盲目決策。（一）患者篩選：從“解剖suitability”到“綜合獲益”CKD患者的特殊性考量CKD（尤其是eGFR＜60ml/min/1.73m2）是TAVR術(shù)后不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括全因死亡率、急性腎損傷（AKI）、對比劑腎?。–IN）及長期腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。但需注意，“CKD”并非TAVR的絕對禁忌——關(guān)鍵在于評估腎功能可逆性（如是否因容量負(fù)荷過重、藥物因素導(dǎo)致急性腎損傷）、合并癥控制情況及預(yù)期壽命。例如，對于透析依賴患者，需評估其手術(shù)獲益是否大于透析通路并發(fā)癥、感染等風(fēng)險(xiǎn)；對于非透析依賴的CKD3-5期患者，需結(jié)合Frailty評分、認(rèn)知功能及社會(huì)支持系統(tǒng)綜合判斷。瓣膜解剖與手術(shù)路徑評估CKD患者常合并血管鈣化、動(dòng)脈硬化（如糖尿病腎病、透析患者），經(jīng)股動(dòng)脈路徑的可行性需重點(diǎn)關(guān)注：-血管評估：通過CT血管造影（CTA）測量股動(dòng)脈直徑（通常≥6mm）、鈣化積分（Agatston積分＞1000提示血管脆性增加），必要時(shí)行超聲或血管內(nèi)超聲（IVUS）評估。若股動(dòng)脈條件不佳，可考慮經(jīng)頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或經(jīng)心尖路徑（尤其合并嚴(yán)重外周血管疾病者）。-瓣膜解剖：重點(diǎn)測量主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑（避免瓣周漏）、竇管交界部、左室流出道（LVOT）直徑及冠脈開口高度（防止冠脈阻塞），對于CKD患者，需適當(dāng)“放大”解剖測量的安全邊界（如瓣環(huán)直徑較實(shí)際值擴(kuò)大1-2mm），以應(yīng)對術(shù)中造影劑導(dǎo)致的血壓波動(dòng)及對比劑偽影。腎功能分期與動(dòng)態(tài)監(jiān)測-eGFR計(jì)算：采用CKD-EPI公式（2009版），結(jié)合血肌酐（Scr）、年齡、性別、種族，需注意CKD患者常合并肌肉減少癥（Scr水平偏低可能高估eGFR），必要時(shí)聯(lián)合胱抑素C（CysC）校正。-蛋白尿評估：24小時(shí)尿蛋白定量（金標(biāo)準(zhǔn)）或尿白蛋白/肌酐比值（UACR），UACR＞300mg/g提示顯著蛋白尿，既是腎損傷標(biāo)志，也是心血管事件獨(dú)立預(yù)測因子。-動(dòng)態(tài)監(jiān)測：術(shù)前1周內(nèi)至少2次Scr檢測，計(jì)算eGFR變化率（若eGFR下降＞10%，需警惕急性腎損傷基礎(chǔ)疾病）。腎損傷危險(xiǎn)因素分層-手術(shù)相關(guān)：預(yù)計(jì)對比劑劑量＞3ml/kg（OR=2.9）、體外循環(huán)輔助（OR=3.5）。05-合并癥：糖尿病（OR=2.1）、貧血（Hb＜100g/L，OR=1.9）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%（OR=1.7）；03基于術(shù)前指標(biāo)構(gòu)建CKD患者TAVR術(shù)后AKI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型（如“CKD-TAVR-AKI評分”），納入以下高危因素：01-用藥史：術(shù)前3個(gè)月內(nèi)使用腎毒性藥物（如NSAIDs、造影劑，OR=2.5）、利尿劑劑量（呋塞米＞40mg/d，OR=1.8）；04-基礎(chǔ)腎功能：eGFR＜45ml/min/1.73m2（OR=3.2）、透析依賴（OR=5.8）；02心血管功能優(yōu)化-心力衰竭：CKD患者常因“心肌-腎軸”紊亂合并難治性心衰，術(shù)前需通過利尿劑（優(yōu)先選用袢利尿劑+醛固酮受體拮抗劑，監(jiān)測血鉀）、正性肌力藥物（如左西孟旦，避免增加心肌氧耗）改善容量狀態(tài)，維持肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＜15mmHg，中心靜脈壓（CVP）6-8mmHg——容量不足會(huì)降低腎臟灌注，過度負(fù)荷則加重心腎負(fù)擔(dān)。-肺動(dòng)脈高壓：約40%的CKD主動(dòng)脈瓣狹窄患者合并肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓＞35mmHg），需通過肺血管擴(kuò)張劑（如西地那非、波生坦）降低肺血管阻力，避免術(shù)中右心功能衰竭。腎臟危險(xiǎn)因素糾正-貧血：目標(biāo)Hb100-120g/L（非透析患者）或110-120g/L（透析患者），優(yōu)先使用紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA），聯(lián)合鐵劑（靜脈蔗糖鐵，ferritin＞100μg/L且TSAT＞20%時(shí)停用），避免輸血（增加鐵超載及免疫反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)）。12-藥物調(diào)整：停用腎毒性藥物（如慶大霉素、二甲雙胍），ACEI/ARB術(shù)前24小時(shí)停用（避免術(shù)中低血壓導(dǎo)致腎灌注不足），SGLT-2抑制劑可繼續(xù)使用（具有心腎保護(hù)作用，但需監(jiān)測尿酮體）。3-電解質(zhì)紊亂：糾正高鉀血癥（血鉀＞5.0mmol/L，采用聚苯乙烯磺酸鈣、葡萄糖酸胰島素，緊急時(shí)透析）、低鈣血癥（補(bǔ)充鈣劑，避免加重心肌抑制）、代謝性酸中毒（HCO3-＜18mmol/L，口服碳酸氫鈉，目標(biāo)22-26mmol/L）。透析患者的特殊準(zhǔn)備-透析時(shí)機(jī)：術(shù)前24小時(shí)進(jìn)行常規(guī)透析（避免容量負(fù)荷過重及抗凝后出血風(fēng)險(xiǎn)），透析后血常規(guī)、電解質(zhì)復(fù)查，確保Scr波動(dòng)＜20%、血鉀＜5.0mmol/L。-通路管理：評估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）或人工血管通暢度（超聲檢測血流量＞600ml/min），避免在術(shù)側(cè)肢體建立血管通路；中心靜脈置管患者，需確認(rèn)導(dǎo)管無感染、血栓形成。03術(shù)中管理：平衡“手術(shù)效率”與“腎保護(hù)”術(shù)中管理：平衡“手術(shù)效率”與“腎保護(hù)”TAVR術(shù)中操作對腎功能的“打擊”是多環(huán)節(jié)的：對比劑腎毒性、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、栓塞事件等，需通過精細(xì)化操作將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。麻醉與循環(huán)支持：維持“腎灌注穩(wěn)態(tài)”麻醉方式選擇-局部麻醉+鎮(zhèn)靜：適用于簡單病例，可避免全身麻醉導(dǎo)致的腎血流重分布（如腎皮質(zhì)灌注減少），需確保患者合作、循環(huán)穩(wěn)定；術(shù)中需監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP），實(shí)時(shí)調(diào)整血管活性藥物。-全身麻醉：適用于復(fù)雜病例（如經(jīng)心尖路徑、循環(huán)不穩(wěn)定者），需采用“肺保護(hù)性通氣策略”（潮氣量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH2O），避免高氣道壓導(dǎo)致靜脈回流減少、腎灌注下降；麻醉藥物選擇優(yōu)先考慮腎毒性小的藥物（如七氟醚、瑞芬太尼）。麻醉與循環(huán)支持：維持“腎灌注穩(wěn)態(tài)”血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)導(dǎo)向-平均動(dòng)脈壓（MAP）：維持MAP≥65mmHg（CKD患者腎灌注壓閾值較普通人群高），避免術(shù)中低血壓（收縮壓＜90mmHg持續(xù)＞1分鐘）；對于LVEF＜40%患者，需避免過度升壓（增加后負(fù)荷加重心衰）。-心輸出量（CO）：維持CI＞2.2L/min/m2，通過經(jīng)食管超聲（TEE）監(jiān)測每搏輸出量（SVV＜12%提示容量充足），必要時(shí)使用血管活性藥物：去甲腎上腺素（首選，兼具α受體激動(dòng)升壓、β1受體正性肌力作用，不影響腎血管張力）、多巴胺（小劑量0.5-2μg/kg/min，擴(kuò)張腎動(dòng)脈，但需注意心律失常風(fēng)險(xiǎn)）。對比劑使用策略：“最小劑量”與“腎保護(hù)”對比劑選擇與劑量控制-對比劑類型：優(yōu)先選用低滲或等滲對比劑（如碘克沙醇、碘普羅胺），其滲透壓接近血漿（290mOsm/kg），減少腎小管細(xì)胞損傷；避免高滲對比劑（如泛影葡胺，滲透壓1500-2000mOsm/kg）。-劑量限制：采用“對比劑劑量/腎小球?yàn)V過率比值”（CDI=對比劑劑量（ml）/eGFR（ml/min）），目標(biāo)CDI≤3.0；對于eGFR＜30ml/min/1.73m2患者，對比劑劑量≤100ml。術(shù)中實(shí)時(shí)記錄對比劑使用量，避免“超量造影”——可通過3D打印模型預(yù)先模擬瓣膜釋放，減少術(shù)中反復(fù)造影。對比劑使用策略：“最小劑量”與“腎保護(hù)”水化方案：圍術(shù)期“基石”措施-術(shù)前水化：術(shù)前12小時(shí)開始靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液，1ml/kg/h（心功能不全者減至0.5ml/kg/h），術(shù)前2小時(shí)暫停（避免術(shù)中膀胱過度充盈影響操作）。-術(shù)中水化：造影前靜脈推注呋塞米20mg（促進(jìn)對比劑排泄），術(shù)后6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)靜脈輸注0.45%氯化鈉溶液+碳酸氫鈉（至維持尿量＞0.5ml/kg/h）。對比劑使用策略：“最小劑量”與“腎保護(hù)”腎保護(hù)藥物輔助-N-乙酰半胱氨酸（NAC）：術(shù)前600mg口服，術(shù)后1200mg靜脈輸注，通過清除氧自由基、改善內(nèi)皮功能降低CIN風(fēng)險(xiǎn)（尤其適用于eGFR＜45ml/min/1.73m2患者）。-他汀類藥物：術(shù)前阿托伐他汀20mg口服（若已規(guī)律服用則無需加量），除調(diào)脂外，還具有穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能的作用，可降低30%的CIN風(fēng)險(xiǎn)。瓣膜釋放與并發(fā)癥預(yù)防：減少“腎栓塞”風(fēng)險(xiǎn)瓣膜釋放技術(shù)優(yōu)化-精準(zhǔn)定位：通過TEE和X線雙重定位，確保瓣膜支架與主動(dòng)脈瓣環(huán)同軸，避免反復(fù)調(diào)整（每次調(diào)整可能導(dǎo)致瓣膜移位、血栓脫落）；對于鈣化嚴(yán)重的瓣環(huán)，采用“球囊預(yù)擴(kuò)張”（直徑選擇較瓣環(huán)小2-3mm，避免鈣化斑塊脫落）。-快速起搏：起搏頻率（150-180次/分）維持收縮壓＜50mmHg（減少球囊擴(kuò)張時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)），起搏時(shí)間控制在15秒內(nèi)（避免過長時(shí)間低灌注導(dǎo)致腎損傷）。瓣膜釋放與并發(fā)癥預(yù)防：減少“腎栓塞”風(fēng)險(xiǎn)栓塞事件預(yù)防-血栓防護(hù)：術(shù)中全身肝素化（ACT目標(biāo)250-300秒），術(shù)后即刻啟用雙抗治療（DAPT：阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，至少3-6個(gè)月），對于高栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者（如房顫、左心耳血栓），術(shù)中可臨時(shí)放置下腔靜脈濾器（但需權(quán)衡濾器相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）。-空氣栓塞預(yù)防：對比劑注射前排空管路內(nèi)空氣，輸液器加裝空氣過濾器，術(shù)中保持頭低位（15-30），減少氣體進(jìn)入主動(dòng)脈根部。04術(shù)后管理：全程監(jiān)測與個(gè)體化干預(yù)術(shù)后管理：全程監(jiān)測與個(gè)體化干預(yù)術(shù)后是腎功能“易損期”，需警惕AKI、CIN、長期腎功能惡化等并發(fā)癥，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測與早期干預(yù)改善預(yù)后。腎功能監(jiān)測：從“指標(biāo)”到“趨勢”AKI早期診斷與分級-診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用KDIGO標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)Scr升高＞26.5μmol/L（0.3mg/dl）或較基礎(chǔ)值升高＞50%；或術(shù)后6小時(shí)內(nèi)尿量＜0.5ml/kg/h。-動(dòng)態(tài)監(jiān)測：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)檢測Scr、電解質(zhì)、尿量，24-72小時(shí)每12小時(shí)檢測，若eGFR下降＞25%，需啟動(dòng)腎保護(hù)方案（如暫停腎毒性藥物、調(diào)整利尿劑劑量）。腎功能監(jiān)測：從“指標(biāo)”到“趨勢”CIN的識別與處理-定義：排除其他腎損傷因素后，術(shù)后48-72小時(shí)內(nèi)Scr升高＞25%或絕對值＞44.2μmol/L（0.5mg/dl），且與對比劑暴露時(shí)間相關(guān)。-處理：一旦懷疑CIN，立即停用NSAIDs、ACEI/ARB等藥物，靜脈輸注0.45%氯化鈉溶液+碳酸氫鈉（維持尿量＞100ml/h），必要時(shí)透析治療（適用于高鉀血癥、代謝性酸中毒或容量負(fù)荷過重者）。出血與抗凝管理：平衡“血栓”與“出血”出血風(fēng)險(xiǎn)評估-CRUSADE評分：納入基線血細(xì)胞比容、收縮壓、心率、心力衰竭、血管疾病、糖尿病、性別等因素，CKD患者常因血管鈣化、血小板功能異常（尿毒癥毒素抑制血小板聚集）導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高（評分＞40分提示高危）。-穿刺部位管理：采用血管縫合裝置（如ProGlide）閉合股動(dòng)脈，術(shù)后加壓包扎16-24小時(shí)，觀察穿刺肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、感覺，避免血腫壓迫導(dǎo)致腎血管血栓。出血與抗凝管理：平衡“血栓”與“出血”抗凝方案調(diào)整-DAPT療程：對于CKD3-5期患者，建議DAPT縮短至3個(gè)月（較普通人群6個(gè)月），之后改為單抗（阿司匹林或氯吡格雷），降低出血風(fēng)險(xiǎn)；若合并急性冠脈綜合征（ACS），需延長至12個(gè)月，但需密切監(jiān)測腎功能。-抗凝橋接：對于機(jī)械瓣膜、房顫患者，若術(shù)前服用華法林，術(shù)后24小時(shí)重啟華法林（目標(biāo)INR2.0-3.0），避免橋接期間肝素過量（增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。長期隨訪：心腎功能協(xié)同管理1.腎功能監(jiān)測：術(shù)后1、3、6個(gè)月及每年檢測Scr、eGFR、UACR，評估腎功能變化趨勢；若eGFR年下降率＞5ml/min/1.73m2，需排查原因（如對比劑延遲損傷、免疫性腎損傷、藥物腎毒性）。2.心功能康復(fù)：-藥物優(yōu)化：繼續(xù)SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈，具有明確心腎保護(hù)作用）、