手術(shù)室護(hù)理休克急救處理方式一、概述

手術(shù)室護(hù)理休克急救處理是臨床護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)，旨在快速識別休克類型、采取有效措施維持患者生命體征穩(wěn)定，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。休克是指有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致組織灌注不足，進(jìn)而引發(fā)細(xì)胞缺氧和代謝紊亂的危急狀態(tài)。在手術(shù)室環(huán)境中，休克可能由出血、感染、過敏反應(yīng)等多種原因引起。本指南旨在規(guī)范休克急救流程，提高救治成功率。

二、休克識別與評估

（一）臨床表現(xiàn)

1.意識狀態(tài)：早期清醒，后期逐漸模糊甚至昏迷。

2.皮膚表現(xiàn)：早期蒼白濕冷，后期出現(xiàn)花斑紋或發(fā)紺。

3.脈搏：心率增快，脈搏細(xì)弱（<60次/分）。

4.血壓：收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降>40%。

5.尿量：<0.5ml/(kg·h)。

（二）快速評估方法

1.使用ABCDE評估法：

（1）Airway：保持氣道通暢。

（2）Breathing：觀察呼吸頻率和深度。

（3）Circulation：評估心率、血壓和毛細(xì)血管充盈時間。

（4）Disability：檢查意識水平和神經(jīng)反射。

（5）Exposure：全面暴露患者以便檢查。

2.快速補液試驗：靜注200ml生理鹽水，觀察血壓變化（>15mmHg為陽性）。

三、急救處理流程

（一）立即措施（StepbyStep）

1.體位調(diào)整：

（1）平臥位，抬高雙下肢20-30°（避免腦部灌注不足）。

（2）如存在氣道梗阻，立即行氣管插管。

2.建立靜脈通路：

（1）至少建立2條粗針靜脈通路（16-18G）。

（2）首選外周靜脈，必要時行中心靜脈置管。

3.液體復(fù)蘇：

（1）晶體液首選生理鹽水或林格液，早期快速輸注1000-2000ml。

（2）膠體液（如羥乙基淀粉）用于晶體液效果不佳時，劑量≤20ml/kg。

4.吸氧支持：

（1）高流量鼻導(dǎo)管吸氧（>5L/min）。

（2）必要時行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。

（二）特殊處理

1.出血性休克：

（1）快速止血：結(jié)扎活動性出血血管。

（2）血液制品補充：根據(jù)血常規(guī)調(diào)整輸血（血紅蛋白<70g/L）。

2.感染性休克：

（1）經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用（廣譜抗生素）。

（2）早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）：監(jiān)測血糖、乳酸、尿量等指標(biāo)。

四、監(jiān)測與后續(xù)管理

（一）生命體征監(jiān)測

1.每5-10分鐘監(jiān)測血壓、心率、呼吸。

2.連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）。

（二）液體管理

1.根據(jù)尿量和中心靜脈壓調(diào)整補液速度（如CVP<5mmHg，需加快補液）。

2.超聲評估容量狀態(tài)（如B線、IVC擴張程度）。

（三）并發(fā)癥預(yù)防

1.深靜脈血栓：每4小時擠壓下肢。

2.壓瘡：定時翻身拍背。

五、注意事項

1.優(yōu)先處理危及生命的因素（如氣道、大出血）。

2.避免液體過負(fù)荷（如心率>120次/分、肺部啰音增多）。

3.與麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師密切協(xié)作。

4.記錄所有治療措施及患者反應(yīng)。

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**（續(xù)）三、急救處理流程**

**（一）立即措施（StepbyStep）**

1.**體位調(diào)整：**

***目標(biāo)：**確保腦、心等重要器官的血液灌注。

***操作步驟：**

***(1)患者取平臥位：**將患者置于硬質(zhì)平床上，頭部可稍抬高（<15°），以利于靜脈回流至心臟和大腦，但需避免過度抬高導(dǎo)致腦部灌注不足。

***(2)抬高雙下肢：**使用枕頭或床旁支架將患者雙下肢抬高20-30°，利用重力促進(jìn)靜脈血液回流至心臟。此體位同時有助于改善下肢組織的血液灌注，但需密切監(jiān)測足部皮膚顏色和溫度，防止因長時間受壓或血管受壓而加重組織缺血。

***(3)氣道管理：**立即評估患者氣道是否通暢。若患者意識不清、舌后墜或存在嘔吐物、分泌物等，應(yīng)立即清除，必要時使用簡易呼吸器（如球囊面罩）輔助通氣。對于氣道嚴(yán)重梗阻且無法快速解除者，需緊急行氣管插管術(shù)，以建立穩(wěn)定、可靠的氣道。

***(4)胸部固定（如有手術(shù)）：**若患者正在進(jìn)行胸部手術(shù)，需確保手術(shù)野暴露良好，同時采取適當(dāng)措施（如使用胸腔閉式引流管、調(diào)整床旁支架）減少手術(shù)操作對呼吸和循環(huán)的影響，維持胸廓完整性。

2.**建立靜脈通路：**

***目標(biāo)：**盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，為藥物和液體輸入提供通道。

***操作步驟：**

***(1)評估與選擇部位：**快速評估患者雙側(cè)上肢、頸部及前臂條件，選擇最合適的穿刺部位。優(yōu)先選擇骨骼豐滿、血管清晰、避開手術(shù)區(qū)域或損傷部位的部位。

***(2)準(zhǔn)備用物：**備齊靜脈輸液包（含消毒用品、無菌手套、靜脈導(dǎo)管、穿刺套件等），檢查用物有效期和包裝完整性。選擇合適型號的靜脈導(dǎo)管（通常休克患者需選用較大口徑導(dǎo)管，如16G或18G，以加快液體輸注速度）。

***(3)穿刺操作：**嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，鋪無菌洞巾。采用標(biāo)準(zhǔn)靜脈穿刺技術(shù)（如Seldinger技術(shù)或直接穿刺法），快速、準(zhǔn)確地刺入靜脈。見回血后，緩慢送入導(dǎo)管，連接輸液裝置。

***(4)確認(rèn)通暢與固定：**確保導(dǎo)管插入深度合適，回血順暢，無空氣進(jìn)入。用透明敷料妥善固定導(dǎo)管，并清晰標(biāo)識穿刺日期、時間及部位。若條件允許，建立至少2條靜脈通路，以備不時之需或分別輸注不同種類液體/藥物。

***(5)中心靜脈置管（必要時）：**對于外周靜脈條件差、需快速大量補液、長時間輸液或需要精確藥物輸注（如血管活性藥物）的患者，應(yīng)盡早建立中心靜脈通路，如頸內(nèi)靜脈置管或股靜脈置管。操作需由經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行，并嚴(yán)格無菌和止血措施。

3.**液體復(fù)蘇：**

***目標(biāo)：**迅速補充有效循環(huán)血量，改善組織灌注。

***操作步驟：**

***(1)液體選擇與順序：**

***晶體液：**作為首選和初始復(fù)蘇液體，首選生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）或林格氏液（LactatedRinger'ssolution）。生理鹽水等滲，對血容量影響直接；林格氏液含乳酸，可用于酸中毒患者，但需注意腎功能和乳酸代謝情況。早期應(yīng)快速輸注晶體液（如1000-2000ml），以快速擴充血容量。

***膠體液：**當(dāng)晶體液輸注足夠（通常>1000ml）但循環(huán)改善不明顯時，或患者存在嚴(yán)重血管外滲（如燒傷、胰腺炎）時，可考慮使用膠體液。常用膠體液包括羥乙基淀粉（HES）、白蛋白等。膠體液擴容作用持久，但需注意過敏反應(yīng)、腎功能影響及成本。輸注劑量通常根據(jù)患者體重和失血量估算（如HES，首次劑量可能為20-25ml/kg，需遵醫(yī)囑）。

***(2)輸液速度控制：**液體復(fù)蘇的速度需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。對于失血性休克，早期可快速輸注（如初始30分鐘內(nèi)輸注1000ml晶體液）；對于感染性休克或心功能不全患者，需較慢速度輸注，避免快速大量補液導(dǎo)致心衰。輸液過程中需密切監(jiān)測患者的生命體征（心率、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓等）和臨床表現(xiàn)（如意識、皮膚顏色、肺部啰音），以判斷液體復(fù)蘇效果并及時調(diào)整速度。

***(3)持續(xù)評估與調(diào)整：**液體復(fù)蘇是一個動態(tài)過程。需持續(xù)評估患者的反應(yīng)，若血壓、心率、尿量等指標(biāo)改善，則維持或適當(dāng)加快輸液；若出現(xiàn)呼吸困難、肺部啰音增多、心率過快、血壓持續(xù)不升等情況，提示可能液體過負(fù)荷或存在其他問題（如心功能不全、肺水腫），應(yīng)減慢輸液速度或暫停輸注，并查找原因。

***(4)血制品補充：**對于失血性休克患者，在液體復(fù)蘇的同時或基礎(chǔ)上，需根據(jù)患者的血紅蛋白水平、失血量、臨床表現(xiàn)（如意識狀態(tài)、心率、血壓）以及是否有活動性出血等情況，及時、適量地輸注血液制品。優(yōu)先補充紅細(xì)胞懸液以提高攜氧能力；必要時補充新鮮冰凍血漿（FFP）以補充凝血因子；若存在嚴(yán)重血小板減少或功能障礙，需輸注血小板。輸注血制品需遵循相關(guān)操作規(guī)程，并注意輸血反應(yīng)。

4.**吸氧支持：**

***目標(biāo)：**提高血氧飽和度，糾正組織缺氧。

***操作步驟：**

***(1)評估氧合狀態(tài)：**立即監(jiān)測患者的血氧飽和度（SpO2），同時觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度以及皮膚黏膜顏色。

***(2)選擇合適的氧療方式：**

***高流量鼻導(dǎo)管吸氧：**對于意識清醒、呼吸尚可的患者，可首先給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量通常設(shè)定為5-10L/min，甚至更高，需根據(jù)患者具體情況和耐受性調(diào)整）。高流量吸氧可以產(chǎn)生一定的正壓效應(yīng)，有助于減少肺內(nèi)分流，提高SpO2。

***無創(chuàng)正壓通氣（NIV）：**對于存在呼吸衰竭風(fēng)險（如ARDS早期、呼吸頻率過快/過慢、氧合指數(shù)<200mmHg）的患者，若無禁忌（如氣胸、嚴(yán)重心衰、意識障礙無法配合），應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（如CPAP或BiPAP模式）。NIV既能提供氧氣，又能提供呼吸支持，改善肺順應(yīng)性，減少呼吸功。

***有創(chuàng)機械通氣：**對于無法耐受無創(chuàng)通氣、氧合嚴(yán)重惡化或需要精確控制呼吸參數(shù)的患者，應(yīng)緊急行氣管插管，并使用有創(chuàng)機械通氣。根據(jù)患者肺損傷的類型和嚴(yán)重程度，選擇合適的通氣模式和參數(shù)（如ARDS可考慮肺保護(hù)性通氣策略）。

***(3)氧療監(jiān)測與調(diào)整：**持續(xù)監(jiān)測SpO2和血氣分析結(jié)果，根據(jù)氧合情況調(diào)整氧流量或通氣參數(shù)。注意觀察患者是否出現(xiàn)氧療相關(guān)并發(fā)癥，如腹脹（NIV常見）、面部壓瘡、吸入性肺炎等。

***(4)呼吸道管理：**保持患者呼吸道通暢，定時進(jìn)行口腔護(hù)理，清除分泌物。必要時進(jìn)行體位引流或使用氣道濕化器。

**（二）特殊處理**

1.**出血性休克：**

***目標(biāo)：**迅速控制活動性出血，恢復(fù)有效循環(huán)。

***操作步驟：**

***(1)快速評估出血源：**結(jié)合患者手術(shù)情況、生命體征變化、失血量估算（可通過血紅蛋白下降速度、尿量、中心靜脈壓等初步判斷），快速判斷出血部位和性質(zhì)（動脈出血、靜脈出血、毛細(xì)血管出血）。

***(2)緊急止血措施：**

***手術(shù)止血：**若出血源于手術(shù)區(qū)域，應(yīng)立即配合外科醫(yī)師，采取手術(shù)措施控制出血，如結(jié)扎血管、應(yīng)用止血紗布、填塞、結(jié)扎主要血管分支等。

***非手術(shù)止血：**對于非手術(shù)區(qū)域的出血，根據(jù)情況采取相應(yīng)措施。如使用加壓包扎、止血帶（需定時放松，防止肢體缺血壞死）、局部壓迫等。對于消化道出血，可考慮內(nèi)鏡下止血治療（若條件允許且患者情況穩(wěn)定）。

***(3)血液制品優(yōu)先補充：**出血性休克患者，在液體復(fù)蘇的同時，應(yīng)優(yōu)先、及時地補充血液制品，以快速恢復(fù)血紅蛋白水平和攜氧能力。輸血指征通常比一般患者更早，需密切監(jiān)測輸血反應(yīng)和循環(huán)反應(yīng)。

***(4)持續(xù)監(jiān)測與配合：**持續(xù)監(jiān)測生命體征、尿量、血紅蛋白等，評估止血效果和液體復(fù)蘇情況。與外科醫(yī)師保持密切溝通，確保止血措施有效。

2.**感染性休克：**

***目標(biāo)：**控制感染源，糾正Distributiveshock（分布性休克）。

***操作步驟：**

***(1)抗生素應(yīng)用（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療EGDT）：**

***經(jīng)驗性用藥：**在獲得培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)可能的感染部位和病原體種類，立即給予廣譜抗生素治療。選擇覆蓋革蘭氏陰性菌和陽性菌（包括厭氧菌）的抗生素。對于疑似嚴(yán)重感染（如膿毒癥）的患者，應(yīng)盡早（ideallywithin1小時）開始靜脈輸注抗生素。

***調(diào)整用藥：**獲得病原學(xué)檢查結(jié)果（如血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)）和藥敏結(jié)果后，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素的種類和劑量，實現(xiàn)針對性治療。

***(2)感染源控制：**快速識別并控制潛在感染源是治療感染性休克的關(guān)鍵?？赡苄枰髂撘?、切除感染病灶、停止使用可疑的植入物等。若感染源明確且可及，應(yīng)立即進(jìn)行干預(yù)。

***(3)維持循環(huán)和氧合：**在使用抗生素和控制感染源的同時，需積極進(jìn)行液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用和氧療，以維持循環(huán)和氧合穩(wěn)定。這與感染性休克的初始復(fù)蘇階段（容量復(fù)蘇、血管擴張劑、機械通氣）密切相關(guān)。

***(4)預(yù)防并發(fā)癥：**注意預(yù)防感染性休克可能引發(fā)的并發(fā)癥，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，并采取相應(yīng)的支持治療措施。

**（續(xù)）四、監(jiān)測與后續(xù)管理**

**（一）生命體征監(jiān)測**

1.**監(jiān)測頻率與指標(biāo)：**

***(1)心率：**每5分鐘監(jiān)測一次，直至穩(wěn)定。異常心動過速（>120次/分）或心動過緩（<60次/分）均需關(guān)注。

***(2)血壓：**每5-10分鐘監(jiān)測一次收縮壓和舒張壓。記錄血壓變化趨勢，關(guān)注是否出現(xiàn)持續(xù)低血壓或血壓驟升驟降。必要時進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測。

***(3)呼吸頻率與節(jié)律：**每5分鐘監(jiān)測一次，注意呼吸是否急促、淺慢或出現(xiàn)三凹征。

***(4)血氧飽和度（SpO2）：**連續(xù)監(jiān)測，確保SpO2維持在90%以上。若SpO2持續(xù)低于90%，需檢查氧療裝置并調(diào)整參數(shù)。

***(5)體溫：**每4小時監(jiān)測一次，感染性休克患者尤其需要密切監(jiān)測體溫變化，注意發(fā)熱或體溫不升。

***(6)意識狀態(tài)：**使用格拉斯哥評分（GCS）等工具定期評估患者意識水平，注意有無意識模糊、嗜睡甚至昏迷。

***(7)尿量：**每小時監(jiān)測并記錄尿量，是評估組織灌注和腎功能的重要指標(biāo)。休克患者尿量應(yīng)維持在0.5ml/(kg·h)以上。

***(8)中心靜脈壓（CVP）：**對于需要大量補液或懷疑心功能不全的患者，應(yīng)進(jìn)行中心靜脈置管并監(jiān)測CVP。CVP正常范圍通常為5-12cmH2O，低CVP提示容量不足，高CVP提示容量過負(fù)荷或心功能不全。

***(9)乳酸水平：**感染性休克患者應(yīng)盡早檢測血乳酸水平，有助于評估組織缺氧和預(yù)后。乳酸清除率是評估治療反應(yīng)的重要指標(biāo)。

2.**監(jiān)測要點：**重點觀察生命體征的動態(tài)變化，尋找改善或惡化的趨勢。注意生命體征之間的關(guān)聯(lián)性，例如心率加快、血壓下降可能提示容量不足或心功能不全；呼吸急促、血氧飽和度下降可能提示ARDS或氧合不足。

**（二）液體管理**

1.**評估容量狀態(tài)：**

***(1)臨床評估：**結(jié)合患者的皮膚彈性、粘膜濕度、頸靜脈充盈度、CVP、尿量等綜合判斷。

***(2)實驗室檢查：**血液生化檢查（如血鈉、血尿素氮、肌酐）可反映腎臟灌注情況；血常規(guī)（血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積）反映血容量和攜氧能力。

***(3)超聲評估：**使用床旁超聲評估中心靜脈管腔內(nèi)徑、下腔靜脈（IVC）大小和塌陷度（C線）、胸腔積液、腹水、腎臟大小和血流等，有助于更準(zhǔn)確地判斷容量狀態(tài)（如低容量、心功能不全、血管擴張等）。

2.**調(diào)整補液策略：**

***(1)容量補充：**根據(jù)容量評估結(jié)果，決定是否需要進(jìn)一步補充液體。若CVP低且心率快，提示容量不足，應(yīng)繼續(xù)快速補充晶體液；若CVP正?；蚋撸崾救萘肯鄬Τ渥慊蜻^量，應(yīng)減慢或停止補液。

***(2)液體選擇：**晶體液和膠體液的選擇需根據(jù)患者具體情況（如失血量、心功能、血管通透性、感染類型等）權(quán)衡利弊。一般而言，早期復(fù)蘇以晶體液為主，必要時輔以膠體液。

***(3)輸液速度：**動態(tài)調(diào)整輸液速度，目標(biāo)是恢復(fù)并維持穩(wěn)定的血壓和尿量。避免“一刀切”的固定速度，需個體化。

***(4)超負(fù)荷監(jiān)測：**密切關(guān)注患者有無呼吸困難、肺部啰音增多、頸靜脈怒張、水腫等液體過負(fù)荷的表現(xiàn)。若出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即減慢輸液速度，必要時使用利尿劑。

3.**記錄與溝通：**詳細(xì)記錄出入量、液體種類和劑量、輸注速度、生命體征變化等。定期與團(tuán)隊成員（麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師等）溝通液體管理情況。

**（三）并發(fā)癥預(yù)防**

1.**深靜脈血栓（DVT）預(yù)防：**

***(1)持續(xù)抬高患肢：**對于非手術(shù)側(cè)肢體，保持持續(xù)抬高（>30°），促進(jìn)靜脈回流，減少血液淤滯。

***(2)擠壓療法：**指導(dǎo)或協(xié)助患者（或使用間歇充氣加壓裝置）每2-4小時對雙下肢進(jìn)行主動或被動擠壓，促進(jìn)深靜脈血流。

***(3)抗凝治療：**對于制動時間較長、手術(shù)范圍大、存在高危因素（如高齡、肥胖、惡性腫瘤等）的患者，在病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑考慮使用低分子肝素等抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防。需注意監(jiān)測出血風(fēng)險。

***(4)早期活動：**在病情允許的情況下，盡早鼓勵患者進(jìn)行床上活動（如踝泵運動、股四頭肌收縮）或下床活動，以促進(jìn)血液循環(huán)。

2.**壓瘡（壓力性損傷）預(yù)防：**

***(1)定時翻身：**對于長時間臥床的患者，每2小時在骨突部位（枕骨、骶尾部、足跟、肩部等）使用軟枕或減壓床墊進(jìn)行支撐，并每1-2小時協(xié)助患者更換體位（如健側(cè)臥位、半臥位）。

***(2)保持皮膚清潔干燥：**定期清潔患者皮膚，尤其是在出汗、潮濕或排泄后，保持皮膚干燥。

***(3)使用減壓設(shè)備：**使用合適的減壓床墊或氣墊床，分散身體壓力。

***(4)水合作用：**確?；颊叱渥愕乃?jǐn)z入（若允許），保持皮膚彈性。

3.**呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防：**

***(1)口腔護(hù)理：**定時進(jìn)行口腔護(hù)理，清除分泌物和口臭，減少口腔定植菌。

***(2)體位管理：**盡可能將患者床頭抬高30°，利用重力減少胃內(nèi)容物反流誤吸。

***(3)呼吸道濕化：**根據(jù)需要使用加溫濕化器，保持呼吸道濕潤，減少分泌物粘稠度。

***(4)氣道廓清：**定時進(jìn)行體位引流、拍背或使用氣道吸引（需謹(jǐn)慎，避免過度刺激）。

***(5)胃管管理：**如需留置胃管，注意保持引流通暢，避免胃內(nèi)容物反流。

4.**應(yīng)激性潰瘍（SU）預(yù)防：**

***(1)非甾體抗炎藥（NSAIDs）避免使用：**除非有明確適應(yīng)癥且風(fēng)險可控，否則盡量避免使用NSAIDs。

***(2)藥物預(yù)防：**對于存在高危因素（如高齡、長期使用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重感染、燒傷等）的患者，可遵醫(yī)囑預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑。

***(3)監(jiān)測嘔血、黑便：**密切觀察患者有無嘔血、咖啡樣嘔吐物或黑便等消化道出血跡象。

**（續(xù)）五、注意事項**

1.**首要原則：**始終將患者的安全和生命放在首位。休克救治強調(diào)快速反應(yīng)、早期識別和綜合干預(yù)。

2.**多學(xué)科協(xié)作：**手術(shù)室休克急救需要麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師等多學(xué)科緊密協(xié)作，制定和執(zhí)行綜合治療方案。

3.**個體化治療：**每個患者的休克原因、嚴(yán)重程度、生理狀況都不同，急救處理需根據(jù)具體情況靈活調(diào)整，不存在“萬能”方案。

4.**動態(tài)評估：**休克是一個動態(tài)變化的過程，需要持續(xù)、動態(tài)地評估患者的病情變化，及時調(diào)整治療策略。

5.**記錄完整準(zhǔn)確：**詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄所有治療措施、生命體征變化、患者反應(yīng)以及團(tuán)隊溝通內(nèi)容，為后續(xù)治療提供依據(jù)。

6.**持續(xù)學(xué)習(xí)：**手術(shù)室休克急救是高要求、高壓力的工作，醫(yī)護(hù)人員需通過不斷學(xué)習(xí)和演練，提升應(yīng)急處理能力。

7.**資源準(zhǔn)備：**手術(shù)室應(yīng)配備完善的休克急救設(shè)備和藥品，如大量晶體液和膠體液、血液制品、多種規(guī)格靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管包、簡易呼吸器、機械通氣設(shè)備、抗生素、血管活性藥物、利尿劑、抗凝藥物等，并確保處于備用狀態(tài)。

8.**避免過度干預(yù)：**在液體復(fù)蘇和藥物應(yīng)用時，需警惕液體過負(fù)荷、藥物不良反應(yīng)等風(fēng)險，避免過度干預(yù)導(dǎo)致新的問題。

9.**心理支持：**對于意識清醒的患者，注意觀察其情緒狀態(tài)，給予必要的心理安撫和支持。

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一、概述

手術(shù)室護(hù)理休克急救處理是臨床護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)，旨在快速識別休克類型、采取有效措施維持患者生命體征穩(wěn)定，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。休克是指有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致組織灌注不足，進(jìn)而引發(fā)細(xì)胞缺氧和代謝紊亂的危急狀態(tài)。在手術(shù)室環(huán)境中，休克可能由出血、感染、過敏反應(yīng)等多種原因引起。本指南旨在規(guī)范休克急救流程，提高救治成功率。

二、休克識別與評估

（一）臨床表現(xiàn)

1.意識狀態(tài)：早期清醒，后期逐漸模糊甚至昏迷。

2.皮膚表現(xiàn)：早期蒼白濕冷，后期出現(xiàn)花斑紋或發(fā)紺。

3.脈搏：心率增快，脈搏細(xì)弱（<60次/分）。

4.血壓：收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降>40%。

5.尿量：<0.5ml/(kg·h)。

（二）快速評估方法

1.使用ABCDE評估法：

（1）Airway：保持氣道通暢。

（2）Breathing：觀察呼吸頻率和深度。

（3）Circulation：評估心率、血壓和毛細(xì)血管充盈時間。

（4）Disability：檢查意識水平和神經(jīng)反射。

（5）Exposure：全面暴露患者以便檢查。

2.快速補液試驗：靜注200ml生理鹽水，觀察血壓變化（>15mmHg為陽性）。

三、急救處理流程

（一）立即措施（StepbyStep）

1.體位調(diào)整：

（1）平臥位，抬高雙下肢20-30°（避免腦部灌注不足）。

（2）如存在氣道梗阻，立即行氣管插管。

2.建立靜脈通路：

（1）至少建立2條粗針靜脈通路（16-18G）。

（2）首選外周靜脈，必要時行中心靜脈置管。

3.液體復(fù)蘇：

（1）晶體液首選生理鹽水或林格液，早期快速輸注1000-2000ml。

（2）膠體液（如羥乙基淀粉）用于晶體液效果不佳時，劑量≤20ml/kg。

4.吸氧支持：

（1）高流量鼻導(dǎo)管吸氧（>5L/min）。

（2）必要時行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。

（二）特殊處理

1.出血性休克：

（1）快速止血：結(jié)扎活動性出血血管。

（2）血液制品補充：根據(jù)血常規(guī)調(diào)整輸血（血紅蛋白<70g/L）。

2.感染性休克：

（1）經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用（廣譜抗生素）。

（2）早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）：監(jiān)測血糖、乳酸、尿量等指標(biāo)。

四、監(jiān)測與后續(xù)管理

（一）生命體征監(jiān)測

1.每5-10分鐘監(jiān)測血壓、心率、呼吸。

2.連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）。

（二）液體管理

1.根據(jù)尿量和中心靜脈壓調(diào)整補液速度（如CVP<5mmHg，需加快補液）。

2.超聲評估容量狀態(tài)（如B線、IVC擴張程度）。

（三）并發(fā)癥預(yù)防

1.深靜脈血栓：每4小時擠壓下肢。

2.壓瘡：定時翻身拍背。

五、注意事項

1.優(yōu)先處理危及生命的因素（如氣道、大出血）。

2.避免液體過負(fù)荷（如心率>120次/分、肺部啰音增多）。

3.與麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師密切協(xié)作。

4.記錄所有治療措施及患者反應(yīng)。

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**（續(xù)）三、急救處理流程**

**（一）立即措施（StepbyStep）**

1.**體位調(diào)整：**

***目標(biāo)：**確保腦、心等重要器官的血液灌注。

***操作步驟：**

***(1)患者取平臥位：**將患者置于硬質(zhì)平床上，頭部可稍抬高（<15°），以利于靜脈回流至心臟和大腦，但需避免過度抬高導(dǎo)致腦部灌注不足。

***(2)抬高雙下肢：**使用枕頭或床旁支架將患者雙下肢抬高20-30°，利用重力促進(jìn)靜脈血液回流至心臟。此體位同時有助于改善下肢組織的血液灌注，但需密切監(jiān)測足部皮膚顏色和溫度，防止因長時間受壓或血管受壓而加重組織缺血。

***(3)氣道管理：**立即評估患者氣道是否通暢。若患者意識不清、舌后墜或存在嘔吐物、分泌物等，應(yīng)立即清除，必要時使用簡易呼吸器（如球囊面罩）輔助通氣。對于氣道嚴(yán)重梗阻且無法快速解除者，需緊急行氣管插管術(shù)，以建立穩(wěn)定、可靠的氣道。

***(4)胸部固定（如有手術(shù)）：**若患者正在進(jìn)行胸部手術(shù)，需確保手術(shù)野暴露良好，同時采取適當(dāng)措施（如使用胸腔閉式引流管、調(diào)整床旁支架）減少手術(shù)操作對呼吸和循環(huán)的影響，維持胸廓完整性。

2.**建立靜脈通路：**

***目標(biāo)：**盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，為藥物和液體輸入提供通道。

***操作步驟：**

***(1)評估與選擇部位：**快速評估患者雙側(cè)上肢、頸部及前臂條件，選擇最合適的穿刺部位。優(yōu)先選擇骨骼豐滿、血管清晰、避開手術(shù)區(qū)域或損傷部位的部位。

***(2)準(zhǔn)備用物：**備齊靜脈輸液包（含消毒用品、無菌手套、靜脈導(dǎo)管、穿刺套件等），檢查用物有效期和包裝完整性。選擇合適型號的靜脈導(dǎo)管（通常休克患者需選用較大口徑導(dǎo)管，如16G或18G，以加快液體輸注速度）。

***(3)穿刺操作：**嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，鋪無菌洞巾。采用標(biāo)準(zhǔn)靜脈穿刺技術(shù)（如Seldinger技術(shù)或直接穿刺法），快速、準(zhǔn)確地刺入靜脈。見回血后，緩慢送入導(dǎo)管，連接輸液裝置。

***(4)確認(rèn)通暢與固定：**確保導(dǎo)管插入深度合適，回血順暢，無空氣進(jìn)入。用透明敷料妥善固定導(dǎo)管，并清晰標(biāo)識穿刺日期、時間及部位。若條件允許，建立至少2條靜脈通路，以備不時之需或分別輸注不同種類液體/藥物。

***(5)中心靜脈置管（必要時）：**對于外周靜脈條件差、需快速大量補液、長時間輸液或需要精確藥物輸注（如血管活性藥物）的患者，應(yīng)盡早建立中心靜脈通路，如頸內(nèi)靜脈置管或股靜脈置管。操作需由經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行，并嚴(yán)格無菌和止血措施。

3.**液體復(fù)蘇：**

***目標(biāo)：**迅速補充有效循環(huán)血量，改善組織灌注。

***操作步驟：**

***(1)液體選擇與順序：**

***晶體液：**作為首選和初始復(fù)蘇液體，首選生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）或林格氏液（LactatedRinger'ssolution）。生理鹽水等滲，對血容量影響直接；林格氏液含乳酸，可用于酸中毒患者，但需注意腎功能和乳酸代謝情況。早期應(yīng)快速輸注晶體液（如1000-2000ml），以快速擴充血容量。

***膠體液：**當(dāng)晶體液輸注足夠（通常>1000ml）但循環(huán)改善不明顯時，或患者存在嚴(yán)重血管外滲（如燒傷、胰腺炎）時，可考慮使用膠體液。常用膠體液包括羥乙基淀粉（HES）、白蛋白等。膠體液擴容作用持久，但需注意過敏反應(yīng)、腎功能影響及成本。輸注劑量通常根據(jù)患者體重和失血量估算（如HES，首次劑量可能為20-25ml/kg，需遵醫(yī)囑）。

***(2)輸液速度控制：**液體復(fù)蘇的速度需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。對于失血性休克，早期可快速輸注（如初始30分鐘內(nèi)輸注1000ml晶體液）；對于感染性休克或心功能不全患者，需較慢速度輸注，避免快速大量補液導(dǎo)致心衰。輸液過程中需密切監(jiān)測患者的生命體征（心率、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓等）和臨床表現(xiàn)（如意識、皮膚顏色、肺部啰音），以判斷液體復(fù)蘇效果并及時調(diào)整速度。

***(3)持續(xù)評估與調(diào)整：**液體復(fù)蘇是一個動態(tài)過程。需持續(xù)評估患者的反應(yīng)，若血壓、心率、尿量等指標(biāo)改善，則維持或適當(dāng)加快輸液；若出現(xiàn)呼吸困難、肺部啰音增多、心率過快、血壓持續(xù)不升等情況，提示可能液體過負(fù)荷或存在其他問題（如心功能不全、肺水腫），應(yīng)減慢輸液速度或暫停輸注，并查找原因。

***(4)血制品補充：**對于失血性休克患者，在液體復(fù)蘇的同時或基礎(chǔ)上，需根據(jù)患者的血紅蛋白水平、失血量、臨床表現(xiàn)（如意識狀態(tài)、心率、血壓）以及是否有活動性出血等情況，及時、適量地輸注血液制品。優(yōu)先補充紅細(xì)胞懸液以提高攜氧能力；必要時補充新鮮冰凍血漿（FFP）以補充凝血因子；若存在嚴(yán)重血小板減少或功能障礙，需輸注血小板。輸注血制品需遵循相關(guān)操作規(guī)程，并注意輸血反應(yīng)。

4.**吸氧支持：**

***目標(biāo)：**提高血氧飽和度，糾正組織缺氧。

***操作步驟：**

***(1)評估氧合狀態(tài)：**立即監(jiān)測患者的血氧飽和度（SpO2），同時觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度以及皮膚黏膜顏色。

***(2)選擇合適的氧療方式：**

***高流量鼻導(dǎo)管吸氧：**對于意識清醒、呼吸尚可的患者，可首先給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量通常設(shè)定為5-10L/min，甚至更高，需根據(jù)患者具體情況和耐受性調(diào)整）。高流量吸氧可以產(chǎn)生一定的正壓效應(yīng)，有助于減少肺內(nèi)分流，提高SpO2。

***無創(chuàng)正壓通氣（NIV）：**對于存在呼吸衰竭風(fēng)險（如ARDS早期、呼吸頻率過快/過慢、氧合指數(shù)<200mmHg）的患者，若無禁忌（如氣胸、嚴(yán)重心衰、意識障礙無法配合），應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（如CPAP或BiPAP模式）。NIV既能提供氧氣，又能提供呼吸支持，改善肺順應(yīng)性，減少呼吸功。

***有創(chuàng)機械通氣：**對于無法耐受無創(chuàng)通氣、氧合嚴(yán)重惡化或需要精確控制呼吸參數(shù)的患者，應(yīng)緊急行氣管插管，并使用有創(chuàng)機械通氣。根據(jù)患者肺損傷的類型和嚴(yán)重程度，選擇合適的通氣模式和參數(shù)（如ARDS可考慮肺保護(hù)性通氣策略）。

***(3)氧療監(jiān)測與調(diào)整：**持續(xù)監(jiān)測SpO2和血氣分析結(jié)果，根據(jù)氧合情況調(diào)整氧流量或通氣參數(shù)。注意觀察患者是否出現(xiàn)氧療相關(guān)并發(fā)癥，如腹脹（NIV常見）、面部壓瘡、吸入性肺炎等。

***(4)呼吸道管理：**保持患者呼吸道通暢，定時進(jìn)行口腔護(hù)理，清除分泌物。必要時進(jìn)行體位引流或使用氣道濕化器。

**（二）特殊處理**

1.**出血性休克：**

***目標(biāo)：**迅速控制活動性出血，恢復(fù)有效循環(huán)。

***操作步驟：**

***(1)快速評估出血源：**結(jié)合患者手術(shù)情況、生命體征變化、失血量估算（可通過血紅蛋白下降速度、尿量、中心靜脈壓等初步判斷），快速判斷出血部位和性質(zhì)（動脈出血、靜脈出血、毛細(xì)血管出血）。

***(2)緊急止血措施：**

***手術(shù)止血：**若出血源于手術(shù)區(qū)域，應(yīng)立即配合外科醫(yī)師，采取手術(shù)措施控制出血，如結(jié)扎血管、應(yīng)用止血紗布、填塞、結(jié)扎主要血管分支等。

***非手術(shù)止血：**對于非手術(shù)區(qū)域的出血，根據(jù)情況采取相應(yīng)措施。如使用加壓包扎、止血帶（需定時放松，防止肢體缺血壞死）、局部壓迫等。對于消化道出血，可考慮內(nèi)鏡下止血治療（若條件允許且患者情況穩(wěn)定）。

***(3)血液制品優(yōu)先補充：**出血性休克患者，在液體復(fù)蘇的同時，應(yīng)優(yōu)先、及時地補充血液制品，以快速恢復(fù)血紅蛋白水平和攜氧能力。輸血指征通常比一般患者更早，需密切監(jiān)測輸血反應(yīng)和循環(huán)反應(yīng)。

***(4)持續(xù)監(jiān)測與配合：**持續(xù)監(jiān)測生命體征、尿量、血紅蛋白等，評估止血效果和液體復(fù)蘇情況。與外科醫(yī)師保持密切溝通，確保止血措施有效。

2.**感染性休克：**

***目標(biāo)：**控制感染源，糾正Distributiveshock（分布性休克）。

***操作步驟：**

***(1)抗生素應(yīng)用（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療EGDT）：**

***經(jīng)驗性用藥：**在獲得培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)可能的感染部位和病原體種類，立即給予廣譜抗生素治療。選擇覆蓋革蘭氏陰性菌和陽性菌（包括厭氧菌）的抗生素。對于疑似嚴(yán)重感染（如膿毒癥）的患者，應(yīng)盡早（ideallywithin1小時）開始靜脈輸注抗生素。

***調(diào)整用藥：**獲得病原學(xué)檢查結(jié)果（如血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)）和藥敏結(jié)果后，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素的種類和劑量，實現(xiàn)針對性治療。

***(2)感染源控制：**快速識別并控制潛在感染源是治療感染性休克的關(guān)鍵?？赡苄枰髂撘?、切除感染病灶、停止使用可疑的植入物等。若感染源明確且可及，應(yīng)立即進(jìn)行干預(yù)。

***(3)維持循環(huán)和氧合：**在使用抗生素和控制感染源的同時，需積極進(jìn)行液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用和氧療，以維持循環(huán)和氧合穩(wěn)定。這與感染性休克的初始復(fù)蘇階段（容量復(fù)蘇、血管擴張劑、機械通氣）密切相關(guān)。

***(4)預(yù)防并發(fā)癥：**注意預(yù)防感染性休克可能引發(fā)的并發(fā)癥，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，并采取相應(yīng)的支持治療措施。

**（續(xù)）四、監(jiān)測與后續(xù)管理**

**（一）生命體征監(jiān)測**

1.**監(jiān)測頻率與指標(biāo)：**

***(1)心率：**每5分鐘監(jiān)測一次，直至穩(wěn)定。異常心動過速（>120次/分）或心動過緩（<60次/分）均需關(guān)注。

***(2)血壓：**每5-10分鐘監(jiān)測一次收縮壓和舒張壓。記錄血壓變化趨勢，關(guān)注是否出現(xiàn)持續(xù)低血壓或血壓驟升驟降。必要時進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測。

***(3)呼吸頻率與節(jié)律：**每5分鐘監(jiān)測一次，注意呼吸是否急促、淺慢或出現(xiàn)三凹征。

***(4)血氧飽和度（SpO2）：**連續(xù)監(jiān)測，確保SpO2維持在90%以上。若SpO2持續(xù)低于90%，需檢查氧療裝置并調(diào)整參數(shù)。

***(5)體溫：**每4小時監(jiān)測一次，感染性休克患者尤其需要密切監(jiān)測體溫變化，注意發(fā)熱或體溫不升。

***(6)意識狀態(tài)：**使用格拉斯哥評分（GCS）等工具定期評估患者意識水平，注意有無意識模糊、嗜睡甚至昏迷。

***(7)尿量：**每小時監(jiān)測并記錄尿量，是評估組織灌注和腎功能的重要指標(biāo)。休克患者尿量應(yīng)維持在0.5ml/(kg·h)以上。

***(8)中心靜脈壓（CVP）：**對于需要大量補液或懷疑心功能不全的患者，應(yīng)進(jìn)行中心靜脈置管并監(jiān)測CVP。CVP正常范圍通常為5-12cmH2O，低CVP提示容量不足，高CVP提示容量過負(fù)荷或心功能不全。

***(9)乳酸水平：**感染性休克患者應(yīng)盡早檢測血乳酸水平，有助于評估組織缺氧和預(yù)后。乳酸清除率是評估治療反應(yīng)的重要指標(biāo)。

2.**監(jiān)測要點：**重點觀察生命體征的動態(tài)變化，尋找改善或惡化的趨勢。注意生命體征之間的關(guān)聯(lián)性，例如心率加快、血壓下降可能提示容量不足或心功能不全；呼吸急促、血氧飽和度下降可能提示ARDS或氧合不足。

**（二）液體管理**

1.**評估容量狀態(tài)：**

***(1)臨床評估：**結(jié)合患者的皮膚彈性、粘膜濕度、頸靜脈充盈度、CVP、尿量等綜合判斷。

***(2)實驗室檢查：**血液生化檢查（如血鈉、血尿素氮、肌酐）可反映腎臟灌注情況；血常規(guī)（血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積）反映血容量和攜氧能力。

***(3)超聲評估：**使用床旁超聲評估中心靜脈管腔內(nèi)徑、下腔靜脈（IVC）大小和塌陷度（C線）、胸腔積液、腹水、腎臟大小和血流等，有助于更準(zhǔn)確地判斷容量狀態(tài)（如低容量、心功能不全、血管擴張等）。

2.**調(diào)整補液策略：**

***(1)容量補充：**根據(jù)容量評估結(jié)果，決定是否需要進(jìn)一步補充液體。若CVP低且心率快，提示容量不足，應(yīng)繼續(xù)快速補充晶體液；若CVP正常或高，提示容量相對充足或過量，應(yīng)減慢或停止補液。

***(2)液體選擇：**晶體液和膠體液的選擇需根據(jù)患者具體情況（如失血量、心功能、血管通透性、感染類型等）權(quán)衡利弊。一般而言，早期復(fù)蘇以晶體液為主，必要時輔以膠體液。

***(3)輸液速度：**動態(tài)調(diào)整輸液速度，目標(biāo)是恢復(fù)并維持穩(wěn)定的血壓和尿量。避免“一刀切”的固定速度，需個體化。

***(4)超負(fù)荷監(jiān)測：**密切關(guān)注患者有無呼吸困難、肺部啰音增多、頸靜脈怒張、水腫等液體過負(fù)荷的表現(xiàn)。若出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即減慢輸液速度，必要時使用利尿劑。

3.**記錄與溝通：**詳細(xì)記錄出入量、液體種類和劑量、輸注速度、生命體征變化等。定期與團(tuán)隊成員（麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師等）溝通液體管理情況。

**（三）并發(fā)癥預(yù)防*