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姓名性別年齡床號住院號診斷完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴評估日期評估日期評估日期評估日期評估日期1502洗澡50-350-4穿衣505控制大便506控制小便507入廁508轉移509行走50上下樓梯50評估人簽名自理能力等級等級劃分標準需要照護程度護理分級重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41-60分大部分需要他人照護二級護理輕度依賴總分61-99分少部分需要他人照護二級或三級護理無需依賴總分100分無需他人照護1、說明:評分根據Barthel指數評定量表評定進食:用合適的餐具將食物由容器送到口中,包括用筷子(勺子或叉子)取食物咀嚼、吞咽的過程及對碗(碟)的把持等過程。修飾:包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。穿衣:包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶如廁:包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。2、評估表應用時間選擇:①入院(轉科)當班;②每周評估一次;③患者自理能力發(fā)生變化3210123評估日期評估日期評估日期呼吸(次1分)心律(次
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