DRGs在臨床中的運用

DRG辦公室

目錄

一、DRGs付費概述.........................................1

（一）DRGs項目背景...................................1

（二）DRGs基本概念、目標與適用范圍...................2

1、DRGs基本概念...................................2

2、DRGs付費目標...................................3

3、DRGs付費適用范圍...............................3

（三）DRGs實施條件與數(shù)據(jù)準備.........................4

1、實施條件........................................4

2、數(shù)據(jù)準備........................................5

3、數(shù)據(jù)上傳........................................5

4、數(shù)據(jù)匹配、校驗與鎖定.............................6

（四）DRGs分組策略與方法..............................7

1、分組原則.......................................7

2、分組理念.......................................7

3、分組方法........................................7

4、分組思路與診斷大類...............................8

5、病組命名規(guī)則及編碼規(guī)則.........................10

（五）DRGs考核評價指標體系...........................11

二、DRGs系統(tǒng)架構(gòu)與臨床應(yīng)用..............................13

（一）DRGs權(quán)重測算...................................13

1、概念...........................................13

2、設(shè)定原則.......................................13

3、計算方法.......................................13

4、權(quán)重的謫整.....................................14

（二）DRGs費率與付費標準測算.........................15

1、基本思路.......................................15

2、費率測算.......................................16

3、付費標準測算....................................17

4、入組病例支付方法................................17

（三）DRGs結(jié)算細則...................................18

1、結(jié)算的適用范圍..................................18

2、規(guī)定疾病診斷和手術(shù)操作編碼版本..................18

3、普通入組病例支付辦法............................18

4、特殊病例基金支付費用計算方法....................19

5、醫(yī)保基金撥付與清算..............................21

（四）DRGs盈虧分析...................................22

1、盈利的常見情形..................................22

2、虧損的幾種常見情形..............................25

3、常見問題........................

三、DRGs在應(yīng)用中面臨的問題與應(yīng)對建議....................27

（-）存在的問題......................................27

（二）建議...........................................28

1、管理理念的轉(zhuǎn)變....................................28

2、強化醫(yī)療能力、落實分級診療制度...................28

3、加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以DRG為基礎(chǔ)開展工作..............29

一、DRGs付費概述

(一)DRGs項目背景

DRGs(DiagnosisRelatedGroups)最初起源于美國，20世紀

70年代，為了科學(xué)的進行醫(yī)療評價，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心通過對

169所醫(yī)院70萬份病例的分析研究，提出了一種新型的住院部病人

病例組合方案，并首次更名為DRGs。后來，美國衛(wèi)生財政管理局(HCFA)

基于付費的需要，研制完成了第二代DRGs,該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本

的基礎(chǔ)?，F(xiàn)今多數(shù)發(fā)達國家社會醫(yī)療保險都采用這一工具進行預(yù)算、

資源配置管理或購買醫(yī)療服務(wù)。從本質(zhì)上講，DRG既能用于支付管理,

也能用于預(yù)算管理，還能用于質(zhì)量管理，是一套“醫(yī)療管理的工具”。

我國上世紀80年代末就出現(xiàn)了DRG相關(guān)的介紹，并開始了

DRG的初步研究。經(jīng)過20余年的發(fā)展，國內(nèi)形成了四個主流權(quán)威版

本：一是北京醫(yī)療保險協(xié)會的BJ-DRG,主要側(cè)重于費用支付，兼顧

醫(yī)療質(zhì)量評價；二是國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局和北京市衛(wèi)生健康委信息

中心聯(lián)合制定的CN-DRG,主要側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)績效評價和質(zhì)量監(jiān)管;

三是國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生司的CR-DRG,主要面向地市級和縣級醫(yī)院，

充分反映基層疾病譜的特點和市縣級的醫(yī)院和醫(yī)保管理能力；四是國

家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的C-DRG,創(chuàng)新覆蓋了全部疾病譜的臨床

診斷術(shù)語和中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼(CCHI)為分組工具，住院

患者收付費一體化C

隨著我國老齡化時代的到來，醫(yī)療保險短期收支平衡和長期收支

平衡難以保持，引進DRG這一管理工具，開始DRG支付方式改革,

替代目前使用的按項目付費，能夠使醫(yī)、保、患三方達到共識，各自

利益最大化。2019年9月，國家醫(yī)保局在研究以往BJ-DRG.CN-DRG.

CR-DRG以及C-DRG基礎(chǔ)上編制了國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組

（CHS-DRG）,具有更加優(yōu)化，更加穩(wěn)定，更符合作為管理工具的要求。

國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的

指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)（2017）55號）明確指出，2017年起，開展按疾

病診斷相關(guān)分組付費，2019年10月16日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了

《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組

方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)（2019）36號，以下簡稱《通知》），正式公

布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《技術(shù)規(guī)

范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分

組方案》）兩個技術(shù)標準。其中，《技術(shù)規(guī)范》對DRG分組的基本原理、

適用范圍、名詞定義，以及數(shù)據(jù)要求、數(shù)據(jù)質(zhì)控、標準化上傳規(guī)范、

分組策略與原則、權(quán)重與費率確定方法等進行了規(guī)范。

2019年4月，我市被省醫(yī)保局確定為付費方式改革省級試點城

市，我市成立了DRG專家?guī)?、建立了病案首頁考評辦法，先后先后出

臺了17份DRG政策文件。省醫(yī)保局明確指出，2020年50%以上的市

州要開展DRG付費方式改革，2021年所有市州DRG付費方式改革全

覆蓋。

（二）DRGs基本概念、目標與適用范圍

1、DRGs基本概念

疾病診斷相關(guān)組（DiagnosisRelatedGroups,DRGs））是用于

衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保支付的一個重要工具。DRG實質(zhì)

上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)

癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和姿源消耗等因素，將患者分

入若干診斷組進行管理的體系。

疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費（DRG-PPS）是對各疾病診斷相關(guān)組制定

支付標準，預(yù)付醫(yī)療費用的付費方式。在DRG付費方式下，依診斷

的不同、治療手段的不同和病人特征的不同，每個病例會對應(yīng)進入不

同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，保險機構(gòu)不再是按照病人在院的實際

費用（即按服務(wù)項目）支付給醫(yī)療機構(gòu)，而是按照病例所進入的診斷

相關(guān)組的付費標準進行支付。

病例組合（Case-mix）是指把病例按照其服務(wù)強度和復(fù)雜程度分

類的方法。

2、DRGs付費目標

醫(yī)保應(yīng)用DRG付費所期望達到的目標是實現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏。

通過DRG付費，醫(yī)?；鸩怀В褂眯矢痈咝?，對醫(yī)療機構(gòu)和

醫(yī)保患者的管理更加精準；醫(yī)院方面診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得

到合理補償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展；患者方面享受高質(zhì)量的醫(yī)療服

務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟負擔，同時結(jié)算方式也更加便捷。

3、DRGs付費適用范圍

DRG本質(zhì)上是一套“管理工具”，只有那些診斷和治療方式對病

例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用DRG作為風

險調(diào)整工具，較適用于急性住院病例。

不適用于以下情況，(1)門診病例；(2)康復(fù)病例；(3)需要長

期住院的病例；(4)某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治

療結(jié)果變異巨大病例(如精神類疾病)。

(三)DRGs實施條件與數(shù)據(jù)準備

1、實施條件

實施的基本條件包括人員管理、信息系統(tǒng)及病案質(zhì)量等多方面軟硬件

基礎(chǔ)條件。

(1)基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一

要求各區(qū)域使用統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼，借助計算

機來完成。疾病的診斷和操作編碼通常以“國際疾病分類”(ICD)

編碼為基礎(chǔ)。

(2)病案質(zhì)量達標

按照國家病案管理規(guī)范，病案首頁信息填寫完整，主要診斷和輔

助診斷填寫和選擇正確，手術(shù)和操作填寫規(guī)范，滿足DRG分組和付

費要求。

(3)診療流程規(guī)范

實施DRG付費區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)診療流程相對規(guī)范，醫(yī)院質(zhì)量控

制機制健全，并且廣泛開展臨床路徑管理。

(4)信息系統(tǒng)互聯(lián)

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)具有安全穩(wěn)定的硬件平臺和網(wǎng)絡(luò)服務(wù),

醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部11IS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、收費系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)

互通，且可根據(jù)需要開發(fā)用于同DRG分組器進行數(shù)據(jù)交互的接口。

（5）管理隊伍精干

具有精干的醫(yī)保經(jīng)辦管理及監(jiān)督考核的專業(yè)人員隊伍，具備DRG

付費和管理的基本知識和技能。

（6）協(xié)作機制健全

地方政府、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)具有較強的實施DRG付費

意愿，醫(yī)保部門與區(qū)域內(nèi)醫(yī)院保持密切的合作關(guān)系，雙方建立常態(tài)性

的協(xié)商溝通機制。

2、數(shù)據(jù)準備

（1）數(shù)據(jù)來源包括歷史數(shù)據(jù)采集、實時數(shù)據(jù)采集。歷史數(shù)據(jù)從醫(yī)院

病案數(shù)據(jù)、醫(yī)保平臺結(jié)算數(shù)據(jù)和醫(yī)院疾病診斷與手術(shù)操作編碼庫獲取。

（2）數(shù)據(jù)變量包括病人病案信息變量和醫(yī)保結(jié)算信息變量。病人病

案信息變量由包含醫(yī)保個人編號、姓名、性別、身份證號等組成的個

人信息和包含住院號、醫(yī)保個人編碼等信息的病人住院診療基本信息

構(gòu)成。醫(yī)保結(jié)算信息變量由醫(yī)療費用與結(jié)算信息和病人住院診療服務(wù)

明細（清單信息）構(gòu)成。

3、數(shù)據(jù)上傳

（1）結(jié)算數(shù)據(jù)上傳。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按接口規(guī)范要求通過廣元市社

會保險管理信息系統(tǒng)實時完整上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，如因特殊原因撤銷醫(yī)保

結(jié)算數(shù)據(jù)，應(yīng)于次月15日24時前完成本結(jié)算周期的結(jié)算數(shù)據(jù)撤銷并

重新上傳（例如，2月15日24時前應(yīng)完成1月1日-1月31日全部

結(jié)算數(shù)據(jù)上傳）。廣元市社會保險管理信息系統(tǒng)于次月15024時對

結(jié)算周期醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行鎖定并推送至廣元DRG付費智能管理系

統(tǒng)（以下簡稱“DRG付費系統(tǒng)

（2）病案首頁上傳。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于次月15日24時前，通過廣

元市社會保險管理信息系統(tǒng)將上月出院病人的病案首頁數(shù)據(jù)上傳至

DRG付費系統(tǒng)，使用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理信息系統(tǒng)（以下簡稱“基

衛(wèi)系統(tǒng)”）的定點醫(yī)療機構(gòu)，在基衛(wèi)系統(tǒng)改造完成前，應(yīng)于每月15日

24時前，從衛(wèi)健病案直報系統(tǒng)下載上月出院患者的病案首頁數(shù)據(jù)，

并通過DRG付費系統(tǒng)中的病案直報模塊上傳病案首頁數(shù)據(jù)。未在每月

15日前完成病案首頁上傳的，將納入年底清算。

4、數(shù)據(jù)匹配、校驗與鎖定

（1）數(shù)據(jù)匹配。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過DRG付費系統(tǒng)，每

日對結(jié)算數(shù)據(jù)和病案首頁數(shù)據(jù)進行匹配，并向定點醫(yī)療機構(gòu)公示匹配

結(jié)果。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時查看匹配結(jié)果，對匹配不成功的病例核查

結(jié)算ID、入院日期、出院日期、定點醫(yī)療機構(gòu)ID、患者身份證號碼、

住院總費用信息等是否填寫正確。

（2）數(shù)據(jù)校驗。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于每月14日24時前

通過DRG付費系統(tǒng)，完成病案首頁數(shù)據(jù)校驗，向定點醫(yī)療機構(gòu)推送病

案首頁數(shù)據(jù)校驗結(jié)果。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于15H24時前通過DRG付費

系統(tǒng)查詢病案首頁數(shù)據(jù)校驗結(jié)果，完成數(shù)據(jù)復(fù)核、修正等工作。

（3）數(shù)據(jù)鎖定。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過DRG付費系統(tǒng)，在

結(jié)算周期次月15日24時對數(shù)據(jù)進行鎖定，數(shù)據(jù)鎖定后不再接收定點

醫(yī)療機構(gòu)修改數(shù)據(jù)°定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于結(jié)算周期次月15日24時前,

完成本結(jié)算周期內(nèi)全部結(jié)算數(shù)據(jù)與病案首頁數(shù)據(jù)上傳及修正工作。

（例如，2月15日24時前應(yīng)完成1月1日至1月31日全部結(jié)算數(shù)

據(jù)和病案首頁數(shù)據(jù)的上傳與修正）。

（四）DRGs分組策略與方法

1、分組原則

DRG付費是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用結(jié)算辦法，

參保人員醫(yī)療保險待遇按照廣元市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行，不受

本次DRG結(jié)算影響cDRG付費按照“區(qū)域總額控制、病組定額、月度

預(yù)付、年度清算”的原則，實行全市統(tǒng)一分組、統(tǒng)一權(quán)重、統(tǒng)一結(jié)算

辦法。

2、分組理念

DRGs分組采用病例組合（Case-mix）思想，疾病類型不同，應(yīng)

該通過診斷區(qū)分開；同類病例但治療方式不同，亦應(yīng)通過操作區(qū)分開;

同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，還應(yīng)該通過年齡、并

發(fā)癥與合并癥、出生體重等因素區(qū)分開，最終形成DRGs組。而且，

DRGs關(guān)注的是“臨床過程”和“資源消耗”兩個維度，分組結(jié)果要

保障同一個DRGs內(nèi)的病例臨床過程相似，資源消耗相近。為了實現(xiàn)

上述分組理念，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別；治療方式通過

“手術(shù)或操作”來區(qū)分；病例個體特征則利用病例的年齡、性別、出

生體重（新生兒病例）、其它診斷尤其是合并癥、并發(fā)癥等變量來反

映。

3、分組方法

參照國家醫(yī)療保障局疾病診斷相關(guān)分組(C1IS-DRG)分組與付費

技術(shù)規(guī)范，以數(shù)據(jù)驗證與臨床經(jīng)驗相結(jié)合、兼顧醫(yī)保支付管理要求和

醫(yī)療服務(wù)實際需要為原則，根據(jù)廣元本地區(qū)基本醫(yī)療保險歷史住院病

例數(shù)據(jù)經(jīng)過專家論證形成廣元市DRG分組方案。原則上病組組內(nèi)變異

系數(shù)(CV)小于或等于1，總體變異減低系數(shù)(RTV)大于或等于70%o

4、分組思路與診斷大類

(1)以病案首頁的主要診斷為依據(jù)，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分

類特征，參照1CD-1O將病例分為主要診斷大類(Majordiagnostic

categories,MDC)c

(2)在各大類下，再根據(jù)治療方式將病例分為“手術(shù)”、“非手術(shù)”

和“操作”三類，并在各類下將主要診斷和或主要操作相同的病例合

并成核心疾病診斷用關(guān)組(ADRG),在這部分分類過程中，主要以臨

床經(jīng)驗分類為主，考慮臨床相似性，統(tǒng)計分析作為輔助。

(3)綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發(fā)癥，將相近的

診斷相關(guān)分組細分為診斷相關(guān)組，即DRG,這一過程中，主要以統(tǒng)計

分析尋找分類節(jié)點，考慮資源消耗的相似性。

DRG分為26個診斷大類，376個核心組，其中167個外科手術(shù)組,

22個非手術(shù)操作組，187個內(nèi)科組。

統(tǒng)

計

析

分

為

主

‘

臨

床

經(jīng)

驗

DRG分組居齡

（4）廣元市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過DRG付費系統(tǒng)，每日對

匹配成功的病例進行分組，并于定點醫(yī)療機構(gòu)上傳病案首頁數(shù)據(jù)次日

反饋預(yù)分組結(jié)果。DRG付費系統(tǒng)于每月16日24時正式公示分組結(jié)果。

（5）特殊病例申訴

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月16日查看病例分組結(jié)果，對上一結(jié)算周

期內(nèi)符合《廣元市醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組分組與付費技術(shù)規(guī)范》

申訴條件的特殊病例，于每月20日24時前通過DRG付費系統(tǒng)，逐例

申請?zhí)夭巫h。截止時間后，定點醫(yī)療機構(gòu)未申請?zhí)夭巫h的，視為

醫(yī)療機構(gòu)放棄特病單議，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再受理特病單

議申請。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按季度組織專家開展特病單議評

審，未完成特病單議評審的，按DRG結(jié)算標準進行預(yù)結(jié)算。經(jīng)評審后

向定點醫(yī)療機構(gòu)公示處理結(jié)果，并于公示次月進行差額撥付。

5、病組命名規(guī)則及編碼規(guī)則

DRG病組的中文名稱結(jié)合臨床習(xí)慣制定，并由醫(yī)保局組織相關(guān)

專家審定。

DRG病組的代碼由4位碼構(gòu)成，均以英文A-Z和阿拉伯數(shù)字

0-9表示。DRG代碼各位編碼的具體含義如下：

第一位表示主要診斷大類（MDC）,根據(jù)病案首頁的主要診斷確定,

進入相應(yīng)疾病主要診斷大類，用英文字母A-Z表示；

第二位表示DRG病組的類型，根據(jù)處理方式不同分為外科部分、

非手術(shù)室操作部分（接受特殊檢查，如導(dǎo)管、內(nèi)窺鏡檢查等）和內(nèi)科

部分。用英文字母表示。其中：A,B,C,D,E,F,G,H,J共9個

字母表示外科部分；K,L,M,N,P,Q共6個字母表示非手術(shù)室操

作部分；R,S,T,U,V,W,X,Y,Z共9個字母表示內(nèi)科部分；

第三位表示ADRG的順序碼，用阿拉伯數(shù)字1-9表示；

第四位表示是否有合并癥和并發(fā)癥或年齡、轉(zhuǎn)歸等特殊情況。用

阿拉伯數(shù)字表示。其中“1”表示伴有嚴重并發(fā)癥與合并癥；“3”表

示表示伴有一般并發(fā)癥與合并癥；“5”表示不伴有并發(fā)癥與合并癥；

“7”表示死亡或轉(zhuǎn)院；"9”表示未作區(qū)分的情況；“0”表示小于17

歲組；其他數(shù)字表示其他需單獨分組的情況。

舉例：GD23（闌尾切除術(shù)，伴有一般并發(fā)癥與合并癥）

其中，G表示該組DRG屬于消化系統(tǒng)疾病及功能障礙的MDC；

D表示該組DRG屬于外科部分

2表示該組DRG的ADRG排列順序

3表示作有一般并發(fā)癥與合并癥

（五）DRGs考核評價指標體系

DRGs考核監(jiān)管指標主要內(nèi)容包括組織管理和制度建設(shè)、病案質(zhì)量、

醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、資源效率、費用控制和患者滿

意度等。

（1）組織管理和制度建設(shè)：通過組織管理和制度建設(shè)考核以反映

醫(yī)療機構(gòu)是否積極參與到DRG付費中，并制定相應(yīng)的措施以保障

DRG付費的順利開展和有效運行。管理制度建設(shè)包括：病案管理、臨

床路徑管理、成本核算管理、績效考核制度建設(shè)等配套措施的建立情

況的考核。

（2）病案質(zhì)量：由于病案的質(zhì)量直接影響DRG分組和付費標準

測算的準確性，也能反映實施DRG付費的醫(yī)療機構(gòu)診療規(guī)范情況，

因此，需從病案首頁完整性、主要診斷選擇準確率等方面對病案首頁

質(zhì)量進行評價。

（3）醫(yī)療服務(wù)能力：通過對收治病例覆蓋的DRG組數(shù)、病例組合

指數(shù)值（CMI值）、住院服務(wù)量、轉(zhuǎn)縣外住院病人比例等的考核，可

反映醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，也可作為實施DRG付費的不同醫(yī)療機構(gòu)

間進行比較的重要指標。

（4）醫(yī)療行為：從分解住院率、按照醫(yī)療原則收治病人、因病施

治、規(guī)范住院收費行為等方面考核可能出現(xiàn)的選擇輕病人、推諉重病

人和讓患者在住院前或者住院期間到門診交費的現(xiàn)象。

（5）醫(yī)療質(zhì)量：從入出院診斷符合率、30天內(nèi)返住率、院內(nèi)感染

發(fā)生率和平均住院日等方面考核可能出現(xiàn)的升級診斷、服務(wù)不足和效

率不高等想象。

(6)資源使用效率：從不同醫(yī)療機構(gòu)間DRG的時間消耗指數(shù)、資

源消耗指數(shù)比較來反映各醫(yī)療機構(gòu)資源消耗的差異。

(7)費用控制：從藥占比、次均住院費用、實際補償比和自費項

目費用比例等方面考核實施DRG付費后，醫(yī)療機構(gòu)是否主動控制成

本，減少不合理的用藥和檢查，醫(yī)藥費用不合理上漲是否得到遏制,

參保居民受益水平是否得到提高。

(8)患者滿意度：從患者對醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量的滿意度方面的

調(diào)查，考核DRG實施后，醫(yī)療機構(gòu)是否左在醫(yī)療行為改變、醫(yī)療服

務(wù)質(zhì)量下降等情況直接導(dǎo)致的參保居民滿意度下降。

基于DRG進施療服務(wù)績效評估指標一覽表

維度指標評價內(nèi)容

牝力DRG組教治療痛例所覆蓋疾病類型的范圍

此刀扃例組合指瓢CMI)治療融的平均技術(shù)難度水平

費用消耗指數(shù)治療同類疾就花費的費用

時間消耗指數(shù)治療同類疾扃所花費麗間

中低風險組死亡率疾扃本身導(dǎo)致死亡概率較低的扃例死亡率

高風險組死亡率疾病本身導(dǎo)致死亡概率較高的府例死亡率

醫(yī)院盈利還是虧損與CMI,時間消耗指數(shù)，費用消耗指數(shù)，中低

風險死亡率有密切關(guān)系。CMT表示醫(yī)院技術(shù)難度，難度越高權(quán)重越大，

相應(yīng)獲得醫(yī)療費用就高，費用消耗指數(shù)表示治療同類疾病所化的費用,

消耗指數(shù)越高成本就越高，利潤就越低。時間消耗指數(shù)表示治療同類

疾病所花費的時間，時間消耗指數(shù)越高表示住院時間越長，利潤也會

減少，所以醫(yī)院一定要控制好時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)，提高

CMIo

二、DRGs系統(tǒng)架構(gòu)與臨床應(yīng)用

(一)DRGs權(quán)重測算

1、概念

DRG權(quán)重(RW)是對每一個DRG依據(jù)其資源消耗程度所給予

的權(quán)值,反映該DRG的資源消耗相對于其它疾病的程度。

2、設(shè)定原則

(1)DRG權(quán)重是反映不同DRG組資源消耗程度的相對值，數(shù)值

越高，反映該病組的資源消耗越高，病情越嚴重，反之則越低。

(2)考慮到數(shù)據(jù)的分布和其他外部影響因素，DRG權(quán)重設(shè)定時還

需考慮去除特殊數(shù)據(jù)點、剔除不合理費用、采用作業(yè)成本法校正

等方法，對初步權(quán)重結(jié)果進行調(diào)整。

(3)DRG權(quán)重調(diào)整完成后，應(yīng)由專家委員會綜合評價其合理性，

即不同DRG組的權(quán)重設(shè)定是否恰當?shù)叵到y(tǒng)反映了不同DRG組之

間技術(shù)難度、資源消耗等方面的差別以及醫(yī)保政策的重點。

3、計算方法

(1)DRG組病例例均費用數(shù)據(jù)來源：

歷史數(shù)據(jù)法：采用前3年住院病例的歷史費用或成本數(shù)據(jù)計算

權(quán)重，各DRG組權(quán)重是每一DRG組的平均住院費用與全部病例的平

均住院費用之比。由于醫(yī)療費用數(shù)據(jù)比醫(yī)療成本數(shù)據(jù)更易獲取，目

前大多數(shù)DRG方案均采用醫(yī)療費用歷史數(shù)據(jù)法計算基礎(chǔ)權(quán)重。

作業(yè)成本法：作業(yè)成本法按照醫(yī)療服務(wù)的過程，將住院費用按“醫(yī)

療，，，，護理，，，，醫(yī)技，，，，藥耗(藥品耗材)”，，管理，，分為5類，對照國

際住院費用不同部分的成本結(jié)構(gòu)，參考臨床路徑或?qū)＜乙庖姶_定每

個DRG各部分比例，進行內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高DRG權(quán)重中反映醫(yī)務(wù)

人員勞動價值部分比例，并相對降低物耗部分比例，然后再使用調(diào)

整后的費用均值計算DRG權(quán)重值，因而能比歷史數(shù)據(jù)法更好地反映

出醫(yī)療服務(wù)的真實成本結(jié)構(gòu)。

(2)基礎(chǔ)權(quán)重：基于廣元市醫(yī)療機構(gòu)近三年住院醫(yī)療費用信息，

采用歷史數(shù)據(jù)法計算基礎(chǔ)權(quán)重?；A(chǔ)計算公式：

某DRG組權(quán)重二該DRG組中病例全市的例均費用+全市本地所有

住院病例的例均費用。

舉例：闌尾切除術(shù)DRG病組權(quán)重=8601?8192=1.05

其中，8601為闌尾切除術(shù)DRG組中病例的例均費用

8192全市本地所有住院病例的例均費用

(3)最終權(quán)重：為了提高權(quán)重測算的準確性，采用中間區(qū)段法對

數(shù)據(jù)進行裁剪去除特殊數(shù)據(jù)點。為了使權(quán)重更好的表達醫(yī)療服務(wù)價值,

結(jié)合醫(yī)保政策導(dǎo)向，根據(jù)資源消耗結(jié)構(gòu)、疾病診治難易程度對基礎(chǔ)權(quán)

重進行調(diào)整并經(jīng)專家論證、談判協(xié)商確定病組最終權(quán)重。以價值為導(dǎo)

向，年度動態(tài)調(diào)整C

4、權(quán)重的調(diào)整

一般而言，權(quán)重值在全年保持不變。但為了解決醫(yī)療費用支

出與成本之間的矛盾及引導(dǎo)三級醫(yī)院提高服務(wù)能力的醫(yī)保政策導(dǎo)

向，可以保持總權(quán)重不變的前提下調(diào)整不同DRG組的權(quán)重。調(diào)整

權(quán)重的方法包括：

（1）根據(jù)資源消耗結(jié)構(gòu)調(diào)整：保持總權(quán)重不變，以資源為焦點

重新進行成本的歸屬，統(tǒng)一出院病人費用明細項目，將費用歸集

到醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品與耗材、管理5類，根據(jù)合理的成本

構(gòu)成調(diào)整住院醫(yī)療費用，使用調(diào)整后的住院醫(yī)療費用計算各DRG

組的權(quán)重。

（2）根據(jù)疾病診治難易程度調(diào)整：由衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)學(xué)

會（醫(yī)師協(xié)會）、醫(yī)院集團等利益相關(guān)方代表，與醫(yī)保付費政策

制定方進行溝通、談判，對DRG組測算權(quán)重難以體現(xiàn)醫(yī)療難度

與醫(yī)療風險的部分DRG組權(quán)重進行調(diào)整，增加診治難度大、醫(yī)

療風險高的DRG組權(quán)重。

（3）根據(jù)醫(yī)保政策目標調(diào)整：根據(jù)當前醫(yī)保政策目標，在總權(quán)

重不變的前提下，提高醫(yī)保當前重點保障的重大疾病和急危重癥

的權(quán)重，同時相對降低技術(shù)難度較低疾病的權(quán)重，以體現(xiàn)基本醫(yī)

保重點保障、合理分流等政策目標。

（二）DRGs費率與付費標準測算

1、基本思路

完成了DRG分組后，付費標準測算的首先根據(jù)各DRG組內(nèi)例均住

院費用與所有病例的例均住院費之比計算并調(diào)整各DRG權(quán)重，然后

以調(diào)整后DRG權(quán)重為基礎(chǔ)，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算各類試點醫(yī)院預(yù)計DRG

出院病人數(shù)和總權(quán)重，并根據(jù)醫(yī)保年度預(yù)算基金額度和預(yù)期支付比

例推算出年度醫(yī)保病人總費用，再以總權(quán)重為系數(shù)將年度病人總費用

分配到每一權(quán)重上，即計算出各類醫(yī)院的費率。最后根據(jù)各DRG組

的權(quán)重和各類醫(yī)院的費率即可計算出各類醫(yī)院某DRG組的付費標準。

2、費率測算

我市以區(qū)域總額控制為前提，綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)間服務(wù)能力的差

異，按我市醫(yī)療機構(gòu)收費級別及醫(yī)保參保類別執(zhí)行五個差別基礎(chǔ)費

率。三級甲等醫(yī)療機構(gòu)費率、三級乙等醫(yī)療機構(gòu)費率、二級甲等醫(yī)

療機構(gòu)費率、二級乙等醫(yī)療機構(gòu)費率、一級醫(yī)療機構(gòu)費率并區(qū)別居

民與職工的費率。同一級別的醫(yī)院實施統(tǒng)一的基礎(chǔ)費率?；A(chǔ)費率

原則上按《廣元市醫(yī)療服務(wù)價格》標準為依據(jù)結(jié)合歷史數(shù)據(jù)測算值

綜合確定。計算公式：

基礎(chǔ)費率二住院患者的總費用/住院患者的總權(quán)重

以三級醫(yī)院為例：

三級醫(yī)院職工醫(yī)架費率=374009589/40838=9158,與區(qū)域總額匹配

后得到三級醫(yī)院職工醫(yī)保最終費率為9068元。

職工醫(yī)?？傖t(yī)療費用職工醫(yī)保患者總權(quán)重

2019年，廣元市試點醫(yī)院費率如下：

2019年我市職工醫(yī)保三級醫(yī)院費率為9068元，二級醫(yī)院費率為7885

o

2019年我市居民醫(yī)保三級醫(yī)院費率為7265元，二級醫(yī)院費率為6317

兀O

3、付費標準測算

各DRG付費標準=當年DRG費率義各DRG組權(quán)重

以闌尾炎切除術(shù)為例：

三級醫(yī)院職工醫(yī)保二9068X1.05=9521元

三級醫(yī)院居民醫(yī)保二7265X1.05=7628元

二級醫(yī)院職工醫(yī)保二7885X1.05=8279元

二級醫(yī)院居民醫(yī)保二6317XI.05=6632元

4、入組病例支付方法

基本公式：

醫(yī)?；餌RG應(yīng)支付住院費用（費宓X權(quán)重一（住院醫(yī)療費用

發(fā)生總額一按項目付費統(tǒng)籌支付費用）

其中，住院醫(yī)療費用發(fā)生總額一按項目付費統(tǒng)籌支付費用二個人

自付+大病保險+大病救助等

以某三級醫(yī)院職工醫(yī)保闌尾炎切除術(shù)為例：

醫(yī)?；餌RG應(yīng)支付住院費用=9068XL05-（11805.20-7554.41）

=5271.07

DRG付費標準醫(yī)療總費用患者自

付及大病保險等費用

（三）DRGs結(jié)算細則

1、結(jié)算的適用范圍

（1）應(yīng)用的業(yè)務(wù)范圍：DRG結(jié)算目前暫僅應(yīng)用于參保人在DRG付費

試點定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的住院費用，由醫(yī)

療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照DRG付費標準和當前支付政策對定點醫(yī)療機

構(gòu)進行結(jié)算。參保人的住院待遇按照既定政策結(jié)算和享受，暫不受

DRG結(jié)算的影響

（2）應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)范圍：DRG結(jié)算細則暫只應(yīng)用于開展DRG付費

試點的所有醫(yī)療機構(gòu)，未開展DRG試點的醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)延用原有的

結(jié)算方式和政策。

（3）應(yīng)用的疾病范圍：DRG付費更適用于急性期住院患者，而對住

院時間過長，或住院資源消耗與醫(yī)療效果關(guān)系不密切、或有特殊結(jié)算

政策的病種不適用。如精神病患者、住院時間超過60天的長期住

院患者、定額補助的住院分娩患者、日間手術(shù)等，一般不采用DRG結(jié)

算方式，而采用床日或單病種付費。

2、規(guī)定疾病診斷和手術(shù)操作編碼版本

本次國家試點結(jié)算應(yīng)全部使用國家醫(yī)保局制訂的疾病病診斷分

類編碼（ICD-10）和手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM3）的版本。

3、普通入組病例支付辦法

對于普通DRG入組患者，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照DRG分組結(jié)果

進行定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算，具體計算公式為：

醫(yī)?；餌RG應(yīng)支付住院費用二￡（參保人員住院所屬DRG組的支

付標準一個人負擔-傾斜支付-大病保險）*預(yù)撥比例

預(yù)撥比例全市暫定為90%,年末清算時根據(jù)考核結(jié)果進行撥付。

如上述公式計算DRG應(yīng)支付結(jié)果W0時，則按0計算。

4、特殊病例基金支付費用計算方法

為了鼓勵醫(yī)院攻治疑難重癥，防止推諉病人和低標準入院等情況

的出現(xiàn)，DRG結(jié)算細則對未入組病例、極高費用病例、極低費用病例、

低住院時間病例等的認定標準、程序與具體結(jié)算辦法做出規(guī)定。

（1）未入組病例

醫(yī)院初次提交病案未能入組的病例，須由醫(yī)院對病案重新審核后,

在規(guī)定的時間內(nèi)再次提交給分組器進行分組，如仍然不能進入DRG

分組，則需查明不能入組原因。

1）如屬于現(xiàn)行DRG分組方案暫未包括的參保人住院病案，在確定新

的分組前對其住院醫(yī)療費用按項目付費方式進行結(jié)算。

2）因病案質(zhì)量問題或醫(yī)院自身信息傳輸原因，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反饋

后仍未入組的，月度按本市DRG分組方案中最低權(quán)重付費

3）住院天數(shù)W1天的，按項目付費方式支付統(tǒng)籌基金（日間手術(shù)除

外）。

4）2020年本市考慮康復(fù)病人或老年科病人住院時間較長，結(jié)算辦法

不斷完善，將住院天數(shù)＞60天的，病例數(shù)在當期本院入組病例總數(shù)2%

（中醫(yī)醫(yī)院4樂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6%）以內(nèi)的，按項目付費統(tǒng)籌基

金支付額支付，如超過規(guī)定比例，按項目付費70%執(zhí)行。此類病例不

納入特病單議

5)預(yù)撥比例全市暫定為90%,年末清算時根據(jù)考核結(jié)果進行撥付。

(2)費用極高病例(高倍率)

參保病例能入組，但住院總費用高于DRG支付標準規(guī)定倍數(shù)的

(廣元市規(guī)定三級醫(yī)院超過3倍，二級醫(yī)院超過2倍)，定義為費

用極高病例。為了保證急重癥病人得到及時有效地治療，鼓勵醫(yī)院收

治危重患者，此類患者按項目付費90%進行結(jié)算。但費用超高結(jié)算人

次不得超出當期本院出院人次5%,如超過5%,則按照住院總費用高

于DRG支付標準的差額從高到低進行排序，取排序在前5%的人次所

對應(yīng)的費用按項目付費方式結(jié)算，剩余部分按DRG支付標準支付。

(3)費用極低病例(低倍率)

參保病例能入組，但住院總費用低于DRG支付標準0.6倍以下

的定義為費用極低病例。為保證醫(yī)?；鸬氖褂眯剩M用極低病例

同樣按項目付費方式結(jié)算。

(4)特病單議

定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)臨床需要，特病單議申請按項目付費支付統(tǒng)

籌基金，但須嚴格控制按項目付費的患者數(shù)量，即申請的人次數(shù)不得

超過當期本院住院結(jié)算人次的3%0擬按項目付費的患者，定點醫(yī)院

須逐例申報，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后方可按項目付費結(jié)算。申請?zhí)?/p>

病單議的病例如果發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費、不合理治療等情形，月度預(yù)付時按

照申請病例醫(yī)療總費用的1-3倍扣除。

(5)日間手術(shù)

日間手術(shù)患者費用按相對應(yīng)普通手術(shù)患者DRG支付標準的85%

結(jié)算。

（6）床日付費

床日付費的病例應(yīng)當在665種診斷編碼中

5、醫(yī)?；饟芨杜c清算

（1）月度基金預(yù)付。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月10日前在廣元市社會保險管理信息系統(tǒng)

中發(fā)起上月費用撥付申請，DRG付費系統(tǒng)將根據(jù)分組結(jié)果和審核扣款

生成月度預(yù)付臺賬并推送相關(guān)數(shù)據(jù)至廣元市社會保險管理信息系統(tǒng)

生成醫(yī)保費用撥付單及相應(yīng)明細（例如：2月10日前發(fā)起撥付申請，

其中撥付金額包括1月1日-1月31日的病例根據(jù)入組結(jié)果得到的相

應(yīng)撥付金額扣減1月1日T月31日的病例審核違規(guī)扣款金額）。定

點醫(yī)療機構(gòu)于次月10日登陸DRG付費系統(tǒng)查詢DRG付費相關(guān)病例的

付費信息。定點醫(yī)療機構(gòu)登陸廣元市社會保險管理信息系統(tǒng)打印并提

交撥付申請資料送至其所屬市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。市、縣

（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)待遇審核科（股）經(jīng)辦人員負責接收并審核相關(guān)

撥付申請資料，經(jīng)科（股）室負責人復(fù)核，局領(lǐng)導(dǎo)審批后，基金財務(wù)

部門辦理月度撥付手續(xù)。

（2）年度基金清算。

清算年度為每年1月1日至當年12月31日，每一出院病例清算

以結(jié)算時間為準。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對所屬各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病

組結(jié)算費用進行清算。根據(jù)全年基金預(yù)算、月度基金預(yù)付及特殊病例

處理等情況，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于每年3月底前根據(jù)DRG

付費規(guī)則進行清算，并報黨組會（局務(wù)會）審議通過后執(zhí)行。根據(jù)黨

組會（局務(wù)會）審議結(jié)果，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)

據(jù)錄入DRG付費系統(tǒng)，系統(tǒng)生成定點醫(yī)療機構(gòu)年度按DRG付賽的清算

撥付數(shù)據(jù)，推送至廣元市社會保險管理信息系統(tǒng)，廣元市社會保險管

理信息系統(tǒng)匯總生成定點醫(yī)療機構(gòu)年度清算結(jié)果與撥付明細。市、縣

（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在系統(tǒng)生成清算結(jié)果與撥付明細后10個工作

日內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)出具年度清算撥付通知，基金財務(wù)部門及時完成

基金撥付。

定點醫(yī)療機構(gòu)年度清算撥付費用二醫(yī)療機構(gòu)考核后年度應(yīng)得總

費用一累計月度已撥付費用一本機構(gòu)年度違規(guī)扣款總額；

（四）DRGs盈虧分析

1、盈利的常見情形

DRG付費盈虧取決于DRG支付金額與基本醫(yī)療保險支付金額，若

DRG支付金額高于基本醫(yī)療保險支付金額，則為盈利，反之，為虧損。

基本公式如下：

DRG付費盈虧=DRG支付金額-基本醫(yī)療保險支付金額

一般而言，在以下幾種情況下，醫(yī)院會出現(xiàn)盈利，否則，可能出現(xiàn)虧

損。

（1）保證病例覆蓋在廣元市DRG組內(nèi)

參照國家標準，2019年廣元市DRG分組為817組（見附錄），因

此，應(yīng)當盡可能保證病例入組正確。床日付費也屬于DRG付費的

一種方式，故床日付費的病例也應(yīng)當保證在全市DRG組內(nèi)中。

（2）正確入組，保證診斷與操作的一致

入組規(guī)律如下：

首先，一個DRG組包含多個診斷，主要診斷決定入組；

其次，主要診斷選擇不同，入組不同（相同診斷填寫順序不同,

入組不同）

再次，相同主要診斷，有無手術(shù)操作，入組不同

最后，相同主要診斷，手術(shù)操作不同，入組不同

主要診斷、手術(shù)操作影響分組：趣性?肌及死（含有經(jīng)皮泅狀動膿介入治療）

|DRGtH

FB19-心臟猿助系旅植入10.60

FM13-經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架白入.伴有一般并發(fā)癥或伴隨癥4.51

FM17-屈皮冠狀劫脈藥物洗脫支架?入，入院5天內(nèi)死亡或者門院393

FJ11-循環(huán)系蟒其它手術(shù)，伴方嚴重并發(fā)癥或伴隨癥3.93

FJ13-飾環(huán)系統(tǒng)其它手術(shù)，伴有一般并發(fā)灰或伴隨癥256

FK19.循環(huán)系統(tǒng)診斷伴廂呼吸機支持4.09

FD23.先天性心肌病常規(guī)手術(shù),伴有一般并發(fā)癥或伴隨癥676

以上述心臟疾病為例：由于主要診斷和手術(shù)操作不同，權(quán)重相差

很大。例如人工心臟植入，權(quán)重達10.60,循環(huán)系統(tǒng)其他手術(shù)伴一

般并發(fā)癥，權(quán)重僅為2.56O所以正確填寫主要診斷和手術(shù)操作，不

能低碼高編。

（3）醫(yī)師診斷正確，編碼員正確編碼、上傳病案首頁

臨床醫(yī)生填寫疾病診斷，編碼員完成ICD編碼，疾病診斷的正確

性直接影響TCD編碼的準確性，病案首頁的填寫質(zhì)量直接影響DRG入

組情況。

“診斷-ICD-DRG”關(guān)系

臨床醫(yī)師匚才疾病主要診斷、手術(shù)操作

病案編碼員ICD-1O編碼

，，

分組器分組|DRG分組

(4)倍率0.6T之間

DRG屬于定額付費，與病組的次均費用密切有關(guān)，如果醫(yī)院該

病組的次均費用小于同級醫(yī)院本病組次均費用就要出現(xiàn)盈利。一歿而

言，DRG組倍率在0.6—1之間，醫(yī)院會盈利。其中，倍率越接近0.6,

盈利越多。倍率超過1倍的DRG組，一般情況下會虧損。例如剖宮產(chǎn)

病組，某醫(yī)院次均費用為4743元，同級醫(yī)院次均費用為6548元，本

病組每個病人盈利1486亓，該病組123個病例盈利18萬元c倍率計

算公式如下：

某DRG組倍率=該病例總費用小該DRG組醫(yī)保支付標準

DRG代本院本同級醫(yī)院

DRG名稱病例本院/本病組

碼病組次本病組次

數(shù)全市盈利

均費用均費用

0AB040182825

剖宮產(chǎn)1234743.26548.40.7

00.5

腦神經(jīng)和腦血管疾

BCX240病引起的發(fā)作性和135860

1834748.68091.10.6

00陣發(fā)性疾患（痕癇除.9

外）

2、虧損的幾種常見情形

（1）低倍率數(shù)據(jù)

低于該疾病組例均費率的60%即為低倍率數(shù)據(jù)，導(dǎo)致低倍率虧損

的理由：一是套靠高診斷；二是治療不充分等。

（2）高倍率數(shù)據(jù)

高于該疾病組例均費率的200%即為高倍率數(shù)據(jù)，導(dǎo)致高倍率虧損的

理由：意識診斷或編碼過低；二是過度醫(yī)療等。

（3）不能入組的情況

1）病案數(shù)據(jù)校驗未通過

出院診斷

主要沙野：2型楮所攜性視網(wǎng)膜病變

其他診斷1：董正水并

其他診斷2:人工品體植入術(shù)后

其他診斷3:波瑞體混濁

其他診斷4:2型糖炭病

其他診斷5:慢性心力衰褐

其他診斷6：房回隔缺發(fā)

其他診斷7:單姓性腎寰舲

以上圖為例，在所有關(guān)于糖尿病的分組中，共有5類，但其中不

包括2型糖尿病，病案數(shù)據(jù)校驗未通過，故不能入組。

2）主要診斷和手術(shù)/操作編碼不匹配

出

院科出院結(jié)算最初上報病案系統(tǒng)修

姓名項目醫(yī)生最初診斷

H室診斷手術(shù)改后

期

主要診創(chuàng)傷性會陰血創(chuàng)傷性會創(chuàng)傷性會創(chuàng)傷性會陰

普

劉子3.斷腫陰血腫陰血腫血腫

外

陽12主要手會陰包塊切除會陰病損會陰切開引

科

術(shù)操作術(shù)切除術(shù)流術(shù)

四肢皮膚和

主要診背部、腰部、下肢良性皮下組織良

背部腫物

斷左大腿腫塊腫瘤性脂肪瘤樣

腫腫瘤

3.瘤皮膚和皮

尹紅皮膚和皮下

10微皮膚和皮下組下組織的

組織的病損

創(chuàng)主要手織的病損或組病損或組

或組織其他

術(shù)操作織其他局部切織其他局

局部切除術(shù)

除術(shù)或破壞術(shù)部切除術(shù)

或破壞術(shù)

或破壞術(shù)

3）住院天數(shù)W1天或住院天數(shù)＞60天，為住院天數(shù)異常，不滿足

入組條件

（4）倍率高于1的DRG組，大多數(shù)情況下會出現(xiàn)虧損

三、DRGs在臨床應(yīng)用中面臨的問題與建議

（一）臨床常見問題分析

1、病案首頁質(zhì)量偏低、臨床診斷不準確等導(dǎo)致入組錯誤

2、對于DRG的相關(guān)政策文件欠熟悉，部分科室還未引起足夠重視。

3、

（1）為何同種保險、同月、同組疾病費用高的盈利了，而費用低的

虧損（同病種不同費用）？

基本

醫(yī)

療

險

保

患者姓總費支

支

金DRG

科室DRG名稱住院天數(shù)結(jié)篁日期權(quán)重付倍率盈虧病例標識

名用付