支氣管哮喘的評估演講人：日期:目錄CONTENTS哮喘定義與病理基礎(chǔ)1臨床表現(xiàn)評估2肺功能檢查方法3炎癥與過敏狀態(tài)評估4病情嚴重程度分級5鑒別診斷與合并癥6哮喘定義與病理基礎(chǔ)Part.01疾病概念與核心特征支氣管哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥，涉及多種免疫細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞）和炎癥介質(zhì)（如組胺、白三烯）的異常激活，導致氣道高反應性和可逆性氣流受限。慢性氣道炎癥性疾病典型表現(xiàn)為發(fā)作性喘息、氣促、胸悶或咳嗽，癥狀強度隨時間變化，夜間或清晨加重，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。部分患者僅表現(xiàn)為慢性咳嗽（咳嗽變異性哮喘）。癥狀的變異性與反復性通過支氣管舒張試驗或呼氣峰流速（PEF）變異率監(jiān)測可證實氣流受限的可逆性，這是診斷哮喘的關(guān)鍵依據(jù)之一?？赡嫘詺饬魇芟逇獾姥装Y與重構(gòu)機制炎癥細胞浸潤與介質(zhì)釋放嗜酸性粒細胞、肥大細胞等釋放IL-4、IL-5、IL-13等細胞因子，導致黏液分泌增多、氣道平滑肌收縮及血管通透性增加，形成炎癥微環(huán)境。氣道結(jié)構(gòu)重塑長期炎癥刺激引發(fā)上皮細胞損傷、基底膜增厚、平滑肌增生及纖維化，導致氣道壁增厚和不可逆性氣流受限（難治性哮喘的重要病理基礎(chǔ)）。神經(jīng)調(diào)節(jié)異常氣道膽堿能神經(jīng)亢進及β-腎上腺素能受體功能低下，進一步加劇支氣管痙攣和黏液分泌。觸發(fā)因素與高危人群常見誘因包括過敏原（塵螨、花粉、寵物皮屑）、呼吸道感染（病毒為主）、冷空氣、運動、藥物（如阿司匹林）、空氣污染及職業(yè)性刺激物（如油漆、粉塵）。高危人群特征兒童期反復喘息、過敏性鼻炎患者、肥胖人群及吸煙者（包括被動吸煙）更易發(fā)展為持續(xù)性哮喘。遺傳易感性有哮喘或過敏性疾病家族史者患病風險顯著增高，特定基因（如ADAM33、ORMDL3）多態(tài)性與發(fā)病相關(guān)。臨床表現(xiàn)評估Part.02典型癥狀識別胸部緊縮感或呼吸困難是常見主訴，嚴重時可出現(xiàn)端坐呼吸，提示氣道痙攣導致通氣功能障礙。胸悶與氣促慢性咳嗽變異型哮喘癥狀可變性患者常表現(xiàn)為呼氣相為主的哮鳴音，癥狀呈陣發(fā)性，夜間或凌晨加重，可能與迷走神經(jīng)張力增高及氣道炎癥晝夜節(jié)律相關(guān)。部分患者以持續(xù)性干咳為主要表現(xiàn)，尤其在冷空氣、運動或過敏原刺激后加劇，易被誤診為慢性支氣管炎。癥狀強度隨時間波動，可自行緩解或需藥物干預，緩解期可能完全無癥狀，但氣道高反應性持續(xù)存在。反復發(fā)作性喘息聽診哮鳴音雙肺彌漫性哮鳴音是典型體征，嚴重發(fā)作時呼吸音減弱甚至消失（沉默肺），提示極重度氣流受限。紫紺與心動過速嚴重缺氧時出現(xiàn)口唇紫紺，心率增快（>120次/分）可能合并呼吸衰竭或二氧化碳潴留。輔助呼吸肌參與可見肋間肌收縮、胸骨上窩凹陷，反映呼吸功增加，常見于急性發(fā)作期。桶狀胸與杵狀指長期未控制哮喘可能導致肺過度充氣（桶狀胸），若出現(xiàn)杵狀指需警惕合并其他肺部疾?。ㄈ缰夤軘U張）。體征檢查要點間歇性發(fā)作癥狀每周≤2次，夜間癥狀≤2次/月，肺功能正?；蜉p度下降（FEV1≥80%預計值），提示輕度哮喘。持續(xù)性發(fā)作急性加重誘因季節(jié)性模式發(fā)作頻率與模式分析癥狀每周>2次但非每日出現(xiàn)，夜間癥狀>2次/月，F(xiàn)EV1在60%-80%預計值，需長期控制藥物治療。需記錄過敏原（塵螨、花粉）、感染（病毒性上呼吸道感染）、運動或藥物（阿司匹林）等觸發(fā)因素，以指導個體化預防策略。部分患者癥狀集中在春秋季（花粉季）或冬季（冷空氣刺激），需針對性調(diào)整治療方案。肺功能檢查方法Part.03肺量測定核心指標反映大氣道通氣功能的重要指標，哮喘患兒PEF值常顯著降低，且變異率增大，可用于評估氣道阻塞程度及病情波動。用力呼氣峰流速（PEF）嬰幼兒潮氣呼吸肺功能的核心指標，比值降低提示存在氣道阻力增加，對早期哮喘診斷具有特異性。達峰時間比（TPTEF/TE）直接反映小氣道功能狀態(tài)，F(xiàn)EV1占預計值百分比是哮喘分級的關(guān)鍵參數(shù)，其下降幅度與氣道炎癥嚴重程度呈正相關(guān)。第1秒用力呼氣量（FEV1）010302通過分析呼氣初期流速與總呼氣量的關(guān)系，VPEF/VE＜25%時高度提示小氣道功能障礙，常見于哮喘急性發(fā)作期。達峰容積比（VPEF/VE）04支氣管激發(fā)/舒張試驗組胺/乙酰甲膽堿激發(fā)試驗通過定量霧化吸入遞增濃度刺激物，測定FEV1下降20%時的累積劑量（PC20），PC20＜8mg/ml可確診氣道高反應性，是哮喘鑒別診斷的金標準。運動激發(fā)試驗監(jiān)測運動后FEV1下降≥15%具有診斷價值，尤其適用于運動誘發(fā)型哮喘的評估，需配合心肺運動試驗設(shè)備完成。支氣管舒張試驗吸入短效β2激動劑后FEV1改善率≥12%且絕對值增加200ml為陽性，提示可逆性氣流受限，是哮喘與COPD鑒別的重要依據(jù)。甘露醇高滲激發(fā)試驗通過誘發(fā)氣道脫水反應評估肥大細胞活化程度，陽性結(jié)果可預測激素治療敏感性，適用于不典型哮喘的診斷。家庭每日監(jiān)測方案學校場景應用要求患兒晨起、睡前各測量3次取最大值，記錄2-4周形成動態(tài)曲線，晝夜變異率＞20%提示哮喘控制不佳。便攜式峰流速儀可實現(xiàn)課間監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)運動后PEF下降≥15%時應啟動應急處理，適用于學齡期兒童管理。呼氣峰流速監(jiān)測三色區(qū)管理系統(tǒng)將個人最佳PEF值的80%-100%設(shè)為綠區(qū)（安全），50%-79%為黃區(qū)（警告），＜50%為紅區(qū)（危險），直觀指導用藥調(diào)整。長期趨勢分析通過統(tǒng)計學處理半年以上數(shù)據(jù)，可識別季節(jié)性發(fā)作規(guī)律，預測急性加重風險，為預防性治療提供依據(jù)。炎癥與過敏狀態(tài)評估Part.04評估氣道炎癥類型動態(tài)檢測痰液中炎癥細胞變化（如嗜酸性粒細胞比例下降），可評估吸入糖皮質(zhì)激素等藥物的療效，為調(diào)整治療方案提供客觀依據(jù)。監(jiān)測治療反應預測急性發(fā)作風險痰液中嗜酸性粒細胞持續(xù)升高提示氣道炎癥控制不佳，與未來急性發(fā)作風險顯著相關(guān)，需加強干預措施。通過誘導痰液樣本分析嗜酸性粒細胞、中性粒細胞等炎癥細胞比例，區(qū)分嗜酸性粒細胞性哮喘與非嗜酸性粒細胞性哮喘，指導個體化抗炎治療策略。誘導痰細胞學分析呼出氣一氧化氮檢測無創(chuàng)評估氣道炎癥FeNO（呼出氣一氧化氮）水平與氣道嗜酸性炎癥程度呈正相關(guān)，可作為非侵入性生物標志物，輔助診斷哮喘并監(jiān)測炎癥活動。指導激素治療鑒別診斷價值FeNO值升高（成人>50ppb，兒童>35ppb）提示激素敏感性炎癥，有助于篩選激素治療獲益人群及優(yōu)化劑量調(diào)整。FeNO在哮喘與慢性阻塞性肺病（COPD）或非哮喘性慢性咳嗽的鑒別診斷中具有重要參考意義，高FeNO更支持哮喘診斷。明確誘發(fā)因素通過皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測，識別塵螨、花粉、寵物皮屑等過敏原，幫助患者規(guī)避觸發(fā)因素，減少癥狀發(fā)作。指導免疫治療對明確單一過敏原致敏的哮喘患者，可考慮過敏原特異性免疫治療（AIT），通過逐步脫敏改善長期疾病控制。評估共病風險合并過敏性鼻炎或特應性皮炎的哮喘患者，過敏原檢測可揭示全身過敏狀態(tài)，提示需多學科聯(lián)合管理。過敏原特異性檢測病情嚴重程度分級Part.05急性發(fā)作期分級標準輕度發(fā)作患者僅表現(xiàn)為活動時氣促，可平臥，說話連貫，呼吸頻率輕度增加（＜30次/分），血氧飽和度正常（≥95%），呼氣峰流速（PEF）占預計值80%以上，無需緊急醫(yī)療干預。01中度發(fā)作患者靜息時出現(xiàn)氣促，喜坐位，說話斷斷續(xù)續(xù)，呼吸頻率明顯增加（30-40次/分），血氧飽和度略降低（90%-94%），PEF占預計值60%-80%，需使用短效β2受體激動劑（SABA）緩解癥狀。02重度發(fā)作患者靜息時嚴重呼吸困難，大汗淋漓，單字發(fā)音，呼吸頻率＞40次/分，血氧飽和度＜90%，PEF＜60%預計值，常伴三凹征，需立即就醫(yī)并靜脈注射糖皮質(zhì)激素。03危重發(fā)作患者出現(xiàn)意識模糊、嗜睡或昏迷，呼吸微弱或不規(guī)則，發(fā)紺明顯，PEF無法測出，可能發(fā)生呼吸衰竭，需緊急氣管插管和機械通氣支持。04控制水平評估維度評估日間癥狀（如喘息、胸悶）每周出現(xiàn)次數(shù)，夜間憋醒頻率，以及是否需要使用緩解藥物的次數(shù)，理想控制為每周≤2次日間癥狀且無夜間癥狀。癥狀頻率記錄因哮喘導致的日?；顒樱ㄈ邕\動、上學或工作）受限程度，完全控制狀態(tài)下應無任何活動限制。活動受限通過PEF或FEV1（一秒用力呼氣容積）監(jiān)測氣流受限情況，控制良好時PEF變異率＜20%，F(xiàn)EV1占預計值≥80%。肺功能指標評估過去1年內(nèi)需口服激素或住院的發(fā)作次數(shù)，控制達標者應無急性發(fā)作史。急性發(fā)作風險未來風險預測因素不可逆氣流受限長期未控制的氣道炎癥可能導致氣道重塑，表現(xiàn)為肺功能進行性下降，F(xiàn)EV1年下降率＞30ml提示高風險。02040301合并癥影響過敏性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流?。℅ERD）或肥胖等合并癥會加重哮喘病情，需同步干預以降低遠期風險。激素依賴史需頻繁口服糖皮質(zhì)激素（每年≥2次）或高劑量吸入激素仍控制不佳者，未來急性發(fā)作及住院風險顯著增加。環(huán)境暴露持續(xù)接觸過敏原（如塵螨、寵物皮屑）、吸煙或空氣污染可加速疾病進展，需通過環(huán)境控制減少暴露。鑒別診斷與合并癥Part.06常見鑒別疾病排查慢性阻塞性肺疾?。–OPD）需通過肺功能檢查（如支氣管舒張試驗）區(qū)分，COPD患者氣流受限多為不可逆，而哮喘患者多為可逆性；同時需結(jié)合吸煙史、癥狀持續(xù)性等綜合判斷。心源性哮喘常見于左心衰竭患者，表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難，可通過BNP/NT-proBNP檢測、心臟超聲及肺部濕啰音等特征與支氣管哮喘鑒別。上氣道阻塞性疾病如聲帶功能障礙、氣管腫瘤等，需通過喉鏡、支氣管鏡或流量-容積曲線檢查排除，此類疾病常表現(xiàn)為吸氣性喘鳴而非呼氣性喘息。胃食管反流病（GERD）反流可誘發(fā)或加重哮喘癥狀，需通過24小時食管pH監(jiān)測或PPI試驗性治療驗證，部分患者需同時評估食管動力異常。合并癥篩查要點約80%哮喘患者合并過敏性鼻炎，需通過鼻內(nèi)鏡、過敏原檢測（如血清IgE或皮膚點刺試驗）評估，控制鼻部炎癥可改善哮喘預后。BMI≥30患者需評估脂肪因子（如瘦素、脂聯(lián)素）的影響，肥胖可能通過機械性壓迫和炎癥因子加重氣道高反應性。心理因素可導致哮喘癥狀感知異常，需采用HADS量表篩查，精神共病可能影響治療依從性及急性發(fā)作頻率。對難控性哮喘伴外周血嗜酸粒細胞增高者，需檢測ANCA、組織活檢以排除EGPA，該病常累及多系統(tǒng)（如神經(jīng)、腎臟）。過敏性鼻炎/鼻竇炎肥胖相關(guān)性哮喘焦慮/抑郁障礙嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）2014難治性哮喘評估流程04010203依從性與吸入技術(shù)核查通過藥片計數(shù)、電子監(jiān)測裝置確認患者用藥依從性，并采用標準化問卷（如INCA-SA）評估吸入器使用是否正確，約50%難治性哮喘與技術(shù)錯誤相關(guān)。表型分型