心臟瓣膜病管理指南解讀詳細(xì)解讀2026一、引言2021年ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南是對(duì)2017版指南的重要更新，反映了近年來(lái)在經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、抗凝策略等方面的快速進(jìn)展。本文結(jié)合中國(guó)瓣膜病診療現(xiàn)狀，從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、主動(dòng)脈瓣疾病、二尖瓣疾病、三尖瓣疾病及人工瓣膜管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)解讀，旨在為我國(guó)臨床實(shí)踐提供參考。二、心臟瓣膜病患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層更綜合化，“瓣膜手術(shù)”概念進(jìn)一步更新要點(diǎn)總結(jié)：評(píng)估模式轉(zhuǎn)變：從單純外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估轉(zhuǎn)向以臨床、影像、解剖為核心的綜合評(píng)估。心臟團(tuán)隊(duì)作用提升：強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（瓣膜病中心、影像學(xué)、心外科、心內(nèi)科）進(jìn)行以患者為中心的個(gè)體化評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分局限性：STS-PROM和EuroSCOREII仍適用于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但不完全適用于經(jīng)導(dǎo)管治療患者。新增評(píng)估維度：包括患者表現(xiàn)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能、器官功能、解剖特點(diǎn)及患者/家屬意愿。合并癥管理：冠心病：推薦冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)治療方式選擇CABG或PCI。心房顫動(dòng)：優(yōu)先推薦NOAC抗凝，左心耳封堵/夾閉術(shù)在特定人群中推薦級(jí)別提升。推薦意見(jiàn)表格：推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)級(jí)別備注重度瓣膜病合并房顫患者優(yōu)先使用NOAC抗凝IA替代VKA，適用于AS、AR、MR患者CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分者，在瓣膜手術(shù)中考慮左心耳夾閉術(shù)IIaB基于LAAOSIII研究，降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)合并冠心病患者推薦冠狀動(dòng)脈造影IB適用于擬行手術(shù)或TAVR者擬行外科手術(shù)者，冠脈狹窄≥70%首選CABGIB–擬行TAVR者，冠脈狹窄≥70%首選PCIIB–三、無(wú)癥狀主動(dòng)脈瓣反流（AR）患者的外科手術(shù)指征放寬，手術(shù)方式選擇更謹(jǐn)慎要點(diǎn)總結(jié)：手術(shù)指征前移：更注重LVESD指數(shù)（>25mm/m）而非LVEDD，LVEF<50%或LVESD>50mm為I類推薦。新增IIb類推薦：LVESD指數(shù)>20mm/m或LVEF<55%的無(wú)癥狀低危患者可考慮手術(shù)。術(shù)式選擇謹(jǐn)慎：主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)推薦級(jí)別由I類降為IIb類，強(qiáng)調(diào)需在經(jīng)驗(yàn)中心且患者能持久獲益。保留瓣膜的主動(dòng)脈根部置換術(shù)推薦用于年輕、根部擴(kuò)張、竇功能良好者（I類）。TAVR用于AR：僅限于無(wú)法行SAVR的重度AR患者，需在成熟中心謹(jǐn)慎開(kāi)展。推薦意見(jiàn)表格：推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)級(jí)別備注LVEF<50%或LVESD>50mm或LVESD指數(shù)>25mm/m的行外科手術(shù)IB刪除LVEDD>70mm的要求LVESD指數(shù)>20mm/m或LVEF<55%的無(wú)癥狀低?；颊呖煽紤]手術(shù)IIbC新增推薦主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)中心、適合且能持久獲益的患者中考慮IIbC原I類降級(jí)年輕患者主動(dòng)脈根部擴(kuò)張且竇功能良好者行保留瓣膜的根部置換術(shù)IB強(qiáng)調(diào)中心經(jīng)驗(yàn)與持久獲益無(wú)法行SAVR的重度AR患者可嘗試TAVRIIbC需精細(xì)解剖評(píng)估與器械選擇四、鼓勵(lì)對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者早期干預(yù)，TAVR適應(yīng)證向低危拓展要點(diǎn)總結(jié)：診斷標(biāo)準(zhǔn)更新：新增瓣口面積<1.0cm2（或<0.6cm2/m2）作為高梯度AS診斷標(biāo)準(zhǔn)。低流量低梯度AS：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)后AVA>1.0cm2定義為“慢性重度AS”，干預(yù)策略待進(jìn)一步研究。無(wú)癥狀A(yù)S干預(yù)指征放寬：LVEF<55%為IIa類推薦；“非常嚴(yán)重狹窄”定義為平均壓差>60mmHg或峰值流速>5m/s；刪除重度肺動(dòng)脈高壓作為手術(shù)指征。TAVR適應(yīng)證擴(kuò)展：75歲或高危（STS>8%）或不適合手術(shù)者推薦TAVR（I類）；<75歲且低危（STS<4%）者推薦SAVR（I類）；非經(jīng)股動(dòng)脈TAVR用于不適合經(jīng)股動(dòng)脈途徑者（IIb類）。推薦意見(jiàn)表格：推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)級(jí)別備注有癥狀重度AS患者干預(yù)指征包括瓣口面積<1.0cm2IB新增超聲標(biāo)準(zhǔn)無(wú)癥狀A(yù)S伴L(zhǎng)VEF<55%考慮手術(shù)IIaB新增指征無(wú)癥狀A(yù)S伴平均壓差>60mmHg或峰值流速>5m/s考慮手術(shù)IIbB刪除肺動(dòng)脈高壓指征心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估后告知患者，共同決策SAVR或TAVRIB強(qiáng)調(diào)患者參與<75歲且STS<4%者推薦SAVRIB低?；颊呤走x外科>75歲或STS>8%或不適合手術(shù)者推薦TAVRIA經(jīng)股動(dòng)脈途徑優(yōu)先不適合經(jīng)股動(dòng)脈TAVR者考慮非經(jīng)股動(dòng)脈途徑IIbC新增推薦五、二尖瓣反流（MR）的管理更新要點(diǎn)總結(jié)：原發(fā)性MR：定義更新：左心室擴(kuò)大為L(zhǎng)VESD>40mm，左心房擴(kuò)大為L(zhǎng)AVI>60ml/m2或徑線>55mm。手術(shù)指征前移：LVESD>40mm且LVEF<60%為I類推薦（原為>45mm）。影像評(píng)估強(qiáng)化：推薦三維超聲，不確定時(shí)使用心臟MRI。治療首選外科修復(fù)，TEER安全性肯定但有效性待觀察。繼發(fā)性MR：明確心房功能性MR概念。TEER推薦級(jí)別提升：由謹(jǐn)慎推薦升級(jí)為II類，需嚴(yán)格篩選適應(yīng)證（基于COAPT與MITRA-FR研究差異）。LVEF標(biāo)準(zhǔn)淡化，但終末期心衰（LVEF<15%）者以心衰治療為主。推薦意見(jiàn)表格：推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)級(jí)別備注原發(fā)性MR：LVESD>40mm且LVEF<60%行手術(shù)IB指征前移原發(fā)性MR：外科二尖瓣修復(fù)為首選IB需持久修復(fù)原發(fā)性MR：TEER安全性肯定，有效性待定IIbC非首選繼發(fā)性MR：TEER推薦級(jí)別提升，需嚴(yán)格篩選II類B基于COAPT研究繼發(fā)性MR：終末期心衰（LVEF<15%）以藥物為主IC不推薦瓣膜干預(yù)六、二尖瓣狹窄（MS）的評(píng)估與治療要點(diǎn)總結(jié)：評(píng)估手段豐富：超聲為主，CT用于退行性MS伴嚴(yán)重鈣化。治療方式多樣化：風(fēng)濕性MS：仍以手術(shù)和球囊擴(kuò)張為主。退行性MS：不適合球囊擴(kuò)張，可考慮經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換。隨訪要求：無(wú)癥狀者每年復(fù)查超聲。推薦意見(jiàn)表格：（本部分無(wú)新增明確推薦級(jí)別，主要為診斷與治療策略調(diào)整）推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)級(jí)別備注超聲心動(dòng)圖為MS主要評(píng)估手段IB–退行性MS可考慮心臟CT輔助評(píng)估IIaC新增退行性MS可嘗試經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換IIbC首次登場(chǎng)七、三尖瓣反流（TR）與三尖瓣狹窄（TS）要點(diǎn)總結(jié)：TR早期干預(yù)：避免右心功能損傷，右心室增大作為手術(shù)時(shí)機(jī)指標(biāo)（IIa類）。經(jīng)導(dǎo)管治療：用于無(wú)法手術(shù)的有癥狀重度TR（IIa類）。TS治療保守：跨瓣壓>5mmHg為顯著狹窄，手術(shù)干預(yù)常與TR同期進(jìn)行，球囊擴(kuò)張適用于少數(shù)患者。推薦意見(jiàn)表格：推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)級(jí)別備注右心室增大作為TR手術(shù)時(shí)機(jī)指標(biāo)IIaA新增經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣治療用于無(wú)法手術(shù)的有癥狀重度TRIIaB新增TS手術(shù)干預(yù)常與TR同期進(jìn)行IC–TS可考慮球囊擴(kuò)張IIbC解剖合適者八、人工瓣膜植入術(shù)后的抗凝抗栓與瓣膜功能障礙管理要點(diǎn)總結(jié)：TAVR術(shù)后抗栓：有抗凝指征者：抗凝治療（I,B）；無(wú)抗凝指征者：?jiǎn)慰寡“逯委煟↖,A），不推薦抗凝（III,B）。機(jī)械瓣與生物瓣選擇：<60歲主動(dòng)脈瓣植入者機(jī)械瓣證據(jù)提升（B級(jí)）；預(yù)期壽命短者考慮生物瓣；使用NOAC者考慮生物瓣（IIb類）。瓣膜血栓與瓣周漏：瓣葉增厚/活動(dòng)度降低者考慮抗凝（IIa,B）；瓣周漏介入封堵推薦提升至IIa類?！鞍曛邪辍奔夹g(shù)：用于二次手術(shù)，證據(jù)提升（B級(jí)），推廣至二尖瓣、三尖瓣位。推薦意見(jiàn)表格：推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)級(jí)別備注TAVR術(shù)后有抗凝指征者行抗凝治療IB證據(jù)級(jí)別提升TAVR術(shù)后無(wú)抗凝指征者行單抗血小板治療IA不推薦抗凝<60歲主動(dòng)脈瓣植入者推薦機(jī)械瓣IB證據(jù)等級(jí)提升使用NOAC者考慮生物瓣IIbB新增瓣葉增厚/活動(dòng)度降低者考慮抗凝IIaB新增瓣周漏介入封堵用于高風(fēng)險(xiǎn)或禁忌者IIaB原IIb提升“瓣中瓣”技術(shù)用于高?；颊叨问中g(shù)IIbB推廣至二、三尖瓣九、總結(jié)202