一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥股骨頭壞死護(hù)理課件01前言前言作為在骨科監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)理組長，我常說：“股骨頭壞死不是‘慢性病’，急起來能要了患者的‘生活質(zhì)量’?！边@句話聽起來糙，但卻是這些年親眼所見的真實。2023年《中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》數(shù)據(jù)顯示，我國股骨頭壞死患病率已達(dá)0.7%，其中約15%因創(chuàng)傷、激素沖擊或酗酒等誘因，短時間內(nèi)進(jìn)展為急危重癥——急性塌陷、劇烈疼痛、功能完全喪失，這類患者往往在急診或骨科ICU里與我們“相遇”。急危重癥股骨頭壞死的特殊性在于：它不僅是骨骼的病變，更是一場“全身戰(zhàn)役”——患者因劇痛無法活動，繼而引發(fā)深靜脈血栓、肺部感染；因病程突然，心理防線瞬間崩塌；因治療周期長（從保髖到置換可能跨越數(shù)月），護(hù)理需貫穿“急救-穩(wěn)定-康復(fù)”全鏈條。這對護(hù)理提出了更高要求：既要精準(zhǔn)評估壞死進(jìn)展，又要動態(tài)調(diào)整疼痛管理；既要預(yù)防并發(fā)癥，又要重建患者生活信心。今天，我就以去年我們科收治的一位典型病例為線索，和大家聊聊這類患者的護(hù)理要點。02病例介紹病例介紹2024年8月，52歲的張師傅被120送進(jìn)我們科。他是建筑隊的木工，平時身體硬朗，半年前因“腎病綜合征”用了大劑量激素，3個月前開始右髖隱痛，想著“干活累的”沒當(dāng)回事。直到8月15日，他蹲下來釘木板時突然“咔嗒”一聲，右髖像被刀割般劇痛，完全無法站立，家屬說他當(dāng)時疼得直冒冷汗，嘴唇都白了。入院時查體：體溫36.8℃，心率105次/分（因疼痛代償），血壓145/90mmHg（平時120/80），右髖呈屈曲外旋位，拒絕任何被動活動，VAS疼痛評分9分（10分為最痛）。MRI提示：右側(cè)股骨頭ARCOⅢ期（股骨頭塌陷＞2mm，關(guān)節(jié)面不連續(xù)），壞死范圍累及負(fù)重區(qū)70%。血常規(guī)顯示D-二聚體輕度升高（0.58μg/mL），提示存在血栓風(fēng)險；骨密度檢測T值-2.1，合并骨量減少。病例介紹張師傅握著我的手說：“護(hù)士，我還能走路嗎？家里兩個娃還在上學(xué)，老伴身體不好……”他眼里的焦慮，讓我想起剛工作時遇到的第一位股骨頭壞死患者——同樣的年紀(jì)，同樣的擔(dān)憂。急危重癥的沖擊，從來都不只是身體的，更是家庭支柱的“坍塌”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和護(hù)士們說：“評估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽，把患者的‘痛’和‘怕’都‘翻譯’成護(hù)理問題。”身體評估疼痛維度：除了VAS評分9分，還要關(guān)注疼痛性質(zhì)（張師傅描述為“刀割樣+持續(xù)酸痛”）、誘發(fā)/緩解因素（任何活動、甚至床單元震動都會加重，靜臥稍緩解）、疼痛放射（未放射至膝部，排除腰椎問題）。01運動功能：右髖關(guān)節(jié)主動活動度：前屈30（正常120）、后伸0（正常15）、內(nèi)旋5（正常40）；肌力：股四頭肌肌力3級（能對抗重力但不能對抗阻力）。01循環(huán)與皮膚：右下肢皮溫較左側(cè)低1℃，足背動脈搏動減弱（+），小腿周徑較左側(cè)粗2cm（髕骨下10cm處），提示早期靜脈回流障礙；骶尾部皮膚完整，Braden評分16分（中度風(fēng)險）。01心理社會評估張師傅是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，對“不能干活”的恐懼遠(yuǎn)大于疼痛。他反復(fù)問：“手術(shù)能徹底好嗎？要花多少錢？多久能上班？”焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮）；家屬方面，妻子因長期照顧腎病已顯疲憊，對股骨頭壞死認(rèn)知幾乎為零，存在照護(hù)能力缺口。輔助檢查關(guān)聯(lián)結(jié)合MRI的塌陷程度（＞2mm）和壞死范圍（70%），提示保髖手術(shù)難度大，可能需關(guān)節(jié)置換；D-二聚體升高和下肢腫脹，警示深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險；骨密度降低則提示術(shù)后骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險?！霸u估是護(hù)理的‘地圖’，”我總提醒新人，“只有把這些細(xì)節(jié)拼起來，才能知道從哪開始‘修路’?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護(hù)理診斷，每項都對應(yīng)著患者的“痛點”：急性疼痛：與股骨頭缺血性壞死、關(guān)節(jié)面塌陷導(dǎo)致骨內(nèi)壓增高及周圍組織炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS9分，痛苦面容，心率增快）。軀體活動障礙：與髖關(guān)節(jié)疼痛、塌陷導(dǎo)致活動受限有關(guān)（依據(jù)：關(guān)節(jié)活動度顯著降低，肌力3級）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及角色功能紊亂有關(guān)（依據(jù)：SAS58分，反復(fù)詢問治療費用和恢復(fù)時間）。有深靜脈血栓形成的危險：與疼痛致活動減少、血液高凝狀態(tài)（激素使用史）有關(guān)（依據(jù)：D-二聚體升高，下肢周徑差2cm）。護(hù)理診斷知識缺乏（特定）：缺乏股骨頭壞死急危重癥的疾病知識及圍手術(shù)期護(hù)理配合知識（依據(jù)：患者及家屬對疾病進(jìn)展、治療方式、康復(fù)要點不了解）。這些診斷不是孤立的——疼痛會加重焦慮，焦慮又會放大疼痛；活動障礙會增加血栓風(fēng)險，而血栓風(fēng)險又限制活動……護(hù)理必須“牽一發(fā)而動全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“72小時急救期-2周圍手術(shù)期-3個月康復(fù)期”的分階段目標(biāo)，措施則強(qiáng)調(diào)“個體化+多學(xué)科協(xié)作”。目標(biāo)1：48小時內(nèi)VAS評分降至4分以下，疼痛可控措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mgq12h（COX-2抑制劑，減少胃腸道刺激），聯(lián)合鹽酸曲馬多緩釋片50mgq12h（注意呼吸抑制，每4小時監(jiān)測SPO?）；疼痛加劇時（如夜間）予地佐辛5mg肌注（阿片類藥物，短時間強(qiáng)效鎮(zhèn)痛）。非藥物干預(yù)：患側(cè)下肢抬高15（腘窩下墊軟枕，避免壓迫腘靜脈），冰袋冷敷髖關(guān)節(jié)（每次15分鐘，間隔1小時，防止凍傷）；指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”，記錄疼痛高峰時段（張師傅的高峰在凌晨2-4點，調(diào)整夜間給藥時間）；播放輕音樂（他喜歡聽《大?！罚稚⒆⒁饬?。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間無失用綜合征（肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬）發(fā)生，肌力提升至4級措施：早期制動與被動活動：前3天以皮牽引（重量3kg）維持髖關(guān)節(jié)中立位，每日2次協(xié)助被動活動踝關(guān)節(jié)（背伸-跖屈10次/組，3組/日）、膝關(guān)節(jié)（屈伸5次/組，2組/日），預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。漸進(jìn)式主動訓(xùn)練：疼痛緩解后（VAS≤4分），指導(dǎo)股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉5秒，放松5秒，10次/組，5組/日）；術(shù)后第2天（他最終行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）開始直腿抬高訓(xùn)練（抬高30，維持10秒，10次/組，3組/日）。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS≤50分），建立治療信心措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知干預(yù)：用圖片對比講解股骨頭壞死進(jìn)展（從Ⅰ期到Ⅲ期的MRI變化），明確“手術(shù)是阻止惡化的最佳選擇”；請同病房已康復(fù)的患者分享經(jīng)歷（一位60歲的退休教師，術(shù)后3個月正常買菜做飯）。家庭支持：單獨與張師傅妻子溝通，教她“正向鼓勵話術(shù)”（如“今天您能自己挪到床邊，比昨天進(jìn)步多了！”），安排家屬參與護(hù)理（協(xié)助按摩下肢，增強(qiáng)參與感）。目標(biāo)4：住院期間無DVT發(fā)生（下肢周徑差≤1cm，D-二聚體≤0.5μg/mL）措施：機(jī)械預(yù)防：術(shù)后立即使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；穿戴梯度壓力彈力襪（膝長型，20-30mmHg）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物預(yù)防：低分子肝素鈉4000IUqd皮下注射（注意注射部位輪換，觀察有無皮下瘀斑）；監(jiān)測凝血功能（術(shù)后第3天INR1.8，在目標(biāo)范圍）。這些措施不是“照本宣科”，比如張師傅對彈力襪過敏（腿上起紅疹），我們及時換成了抗血栓氣壓泵；他擔(dān)心藥物費用，主管醫(yī)生調(diào)整了鎮(zhèn)痛方案（將帕瑞昔布換成更經(jīng)濟(jì)的塞來昔布）。護(hù)理的“溫度”，就藏在這些“靈活調(diào)整”里。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥股骨頭壞死患者就像“易碎的瓷器”，一個疏忽可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點關(guān)注了4類并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）觀察要點：每4小時測量雙下肢髕骨下10cm、髕骨上15cm周徑（正常差＜1cm）；觸摸皮溫（患側(cè)＞健側(cè)2℃提示炎癥）；詢問有無小腿“抽痛”（Homans征）。應(yīng)急處理：若發(fā)現(xiàn)周徑差＞2cm、皮溫明顯升高，立即報告醫(yī)生，禁止按摩（防止血栓脫落），抬高患肢30，啟動抗凝治療（如低分子肝素增量）。肺部感染觀察要點：每2小時聽診雙肺呼吸音（張師傅術(shù)后第2天出現(xiàn)右下肺濕啰音）；監(jiān)測體溫（＞37.5℃警惕感染）；觀察痰液性狀（黃色膿痰提示細(xì)菌感染）。預(yù)防護(hù)理：術(shù)后第1天開始“三步排痰法”——深吸氣（屏氣3秒）-咳嗽（腹肌用力）-漱口，每日4次；協(xié)助翻身拍背（從下往上，空心掌），霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）bid。壓瘡觀察要點：重點檢查骶尾部、足跟（張師傅足跟因牽引受壓，皮膚發(fā)紅）；使用Braden評分動態(tài)評估（術(shù)后第1天14分，高風(fēng)險）。護(hù)理措施：使用氣墊床（壓力交替模式），每2小時翻身1次（軸線翻身，保持髖關(guān)節(jié)中立位）；足跟墊硅膠保護(hù)套，骶尾部涂抹賽膚潤（促進(jìn)血液循環(huán)）。髖關(guān)節(jié)脫位觀察要點：術(shù)后重點！若患者突然出現(xiàn)髖部劇痛、下肢縮短外旋（正常為中立位）、無法活動，提示脫位可能（張師傅術(shù)后第5天因自行坐起角度過大，出現(xiàn)輕度脫位傾向）。預(yù)防措施：指導(dǎo)“三不原則”——不盤腿（屈髖＜90）、不側(cè)臥（患側(cè)在上）、不下蹲（坐高凳，馬桶加增高墊）；使用外展枕固定雙下肢（保持30外展）。記得張師傅術(shù)后第3天，我發(fā)現(xiàn)他偷偷把外展枕挪到一邊，說“硌得慌”。我沒直接批評，而是蹲下來和他說：“您看，這枕頭就像您髖關(guān)節(jié)的‘保護(hù)架’，多堅持1周，等周圍肌肉長結(jié)實了，咱們就不用它了。”后來他主動說：“護(hù)士，我再難受也不挪了，可別脫位了?！弊o(hù)患信任，有時候就藏在這些“共情溝通”里。07健康教育健康教育出院前1周，我們給張師傅制定了“3個月康復(fù)手冊”，內(nèi)容細(xì)化到“第1周做什么、第2個月注意什么”，關(guān)鍵是要讓他“帶著‘說明書’回家”。疾病知識用通俗語言解釋：“您的股骨頭就像被泡軟的饅頭，塌陷了，換了人工關(guān)節(jié)后，它能代替原來的功能，但需要您‘溫柔對待’——別扛重物、別長時間走路?！庇盟幹笇?dǎo)重點強(qiáng)調(diào)抗凝藥（利伐沙班20mgqd）需服用35天（術(shù)后常規(guī)），不能自行停藥；補鈣（碳酸鈣D3片0.6gqd）和維生素D（800IUqd）需長期服用（結(jié)合他骨量減少的情況）；止痛藥（塞來昔布）僅在疼痛時服用（避免胃腸道損傷）。功能鍛煉術(shù)后1-2周：繼續(xù)股四頭肌收縮、直腿抬高（每日3組，每組15次）；使用助行器行走（患肢負(fù)重≤1/3體重），每次10分鐘，每日3次。術(shù)后3-6周：增加髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練（側(cè)臥位，患肢外展30，保持5秒，10次/組）；上下樓梯“好腿先上，壞腿先下”。術(shù)后3個月：可嘗試輕體力活動（如買菜、做飯），避免爬山、跳廣場舞。生活方式飲食：多吃魚肉、雞蛋（優(yōu)質(zhì)蛋白），菠菜、西蘭花（補鈣），避免辛辣（刺激胃腸道）、戒酒（酒精會加重骨壞死）。體位：睡覺以仰臥位為主，側(cè)臥時兩腿間夾枕頭；避免久坐（＞1小時需起身活動）。復(fù)診計劃術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查X線（看假體位置）；每3個月測骨密度（調(diào)整補鈣方案）；若出現(xiàn)髖部紅腫熱痛、下肢腫脹，立即就診。出院那天，張師傅握著我的手說：“護(hù)士，我記著您說的‘三不原則’，回家就把矮凳子換成高的?！彼拮友a充：“我每天給他記鍛煉日記，您放心。”看著他們離開的背影，我知道，護(hù)理的“最后一公里”，是教會患者“自我管理”。08總結(jié)總結(jié)從張師傅的案例里，我更深切地體會到：急危重癥股骨頭壞死的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗。它需要我們精準(zhǔn)評估壞死進(jìn)展，動態(tài)調(diào)整疼痛管理；需要我們像“偵探”一樣觀察并發(fā)癥，又像“導(dǎo)師”一樣教會患者康復(fù)；更需要我們用共情打破