一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“出院不是終點”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥感染性心內(nèi)膜炎護理課件01前言前言作為在心血管重癥監(jiān)護室（CCU）工作了12年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“感染性心內(nèi)膜炎（IE）是心臟的‘隱形殺手’，它藏在發(fā)熱、乏力的表象下，卻能在短時間內(nèi)啃噬瓣膜、撕裂血管，甚至奪走生命?！苯陙恚S著介入診療技術普及、靜脈藥癮者增加及人口老齡化，IE的發(fā)病率呈上升趨勢。2024年《中國感染性心內(nèi)膜炎診療指南》數(shù)據(jù)顯示，我國IE年發(fā)病率已達3-10/10萬，其中急危重癥型（如急性金黃色葡萄球菌心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎）占比超40%，住院死亡率仍高達20%-25%。急危重癥IE的特殊性在于：它不僅是感染問題，更是多器官功能的“連鎖反應”——瓣膜贅生物隨時可能脫落引發(fā)腦、腎、脾等重要器官栓塞；持續(xù)的菌血癥會侵蝕心肌，導致心力衰竭；高熱和消耗更會拖垮患者的免疫防線。前言而護理，正是這場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”中最前沿的“偵察兵”和“護航者”。我們需要在患者入院的第一分鐘就啟動系統(tǒng)評估，在每一次體溫監(jiān)測、每一次用藥核對、每一次癥狀觀察中捕捉病情變化的蛛絲馬跡。接下來，我將結(jié)合近期參與救治的一例急危重癥IE患者的全程護理，與大家分享護理要點。02病例介紹病例介紹記得那天夜班，急診推來一位38歲的男性患者。他蜷縮在平車上，額角滲著冷汗，呼吸急促（32次/分），見我走近便沙啞著說：“護士，我發(fā)燒10天了，吃退燒藥就降，過幾小時又燒起來，昨天開始左邊頭痛得厲害，今天左手突然沒力氣……”追問病史：患者有10年靜脈注射胰島素史（1型糖尿病控制不佳），2周前因甲溝炎自行用針挑破后局部紅腫。入院時體溫39.5℃，血壓105/68mmHg，心率118次/分，律齊，心尖部可聞及Ⅲ/6級收縮期粗糙雜音（既往無心臟病史）；左手肌力3級，左側(cè)鼻唇溝變淺；皮膚可見散在瘀點（胸前、眼瞼），指甲下有條狀出血。急查：血常規(guī)WBC18.2×10?/L，中性粒細胞89%；C反應蛋白215mg/L；血培養(yǎng)（入院時3套）24小時后報陽性（金黃色葡萄球菌，對苯唑西林敏感）；經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）示二尖瓣前葉贅生物（14mm×9mm），伴中度關閉不全；頭顱CT提示右側(cè)頂葉缺血灶（考慮腦栓塞）。病例介紹初步診斷：急性感染性心內(nèi)膜炎（金黃色葡萄球菌）、二尖瓣贅生物伴關閉不全、腦栓塞（左側(cè)肢體偏癱）、1型糖尿病。03護理評估護理評估面對這樣一位“多線作戰(zhàn)”的患者，我們的護理評估必須“全面+精準”。從入院第1小時開始，我和責任醫(yī)生、臨床藥師組成了護理評估小組，分四個維度展開：健康史與致病高危因素患者有明確的皮膚感染灶（甲溝炎）及靜脈操作史（自行注射胰島素），屬于“醫(yī)療相關IE”高危人群（2025年新指南將靜脈藥癮、糖尿病未控制列為首要危險因素）。無基礎心臟病史，但急性IE更易發(fā)生在正常瓣膜（約占30%），這與金黃色葡萄球菌的高侵襲性有關。身體狀況評估——“癥狀-體征-動態(tài)變化”三角監(jiān)測感染相關：持續(xù)高熱（熱型不規(guī)則）、寒戰(zhàn)（入院后3小時再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫升至40℃）、全身乏力（患者主訴“連翻身都沒力氣”）；01心臟受累：新發(fā)心臟雜音（二尖瓣區(qū)收縮期雜音）、心率增快（與體溫升高不成正比，提示可能存在心力衰竭早期）；02栓塞表現(xiàn)：左側(cè)肢體偏癱（腦栓塞）、皮膚瘀點（微血管炎）、指甲下出血（Osler結(jié)節(jié)前期表現(xiàn)）；03基礎疾?。禾悄虿∈?0年，空腹血糖13.2mmol/L（入院即刻），提示存在感染控制難點（高血糖抑制白細胞吞噬功能）。04心理社會狀況患者是外賣員，獨居，父母已故，女友因經(jīng)濟壓力已分手。入院時反復說：“我是不是治不起？會不會殘廢？”焦慮自評量表（GAD-7）評分15分（中度焦慮），存在明顯的病恥感（多次提及“都是我自己作的”）。輔助檢查解讀血培養(yǎng)是“金標準”，3套陽性（間隔1小時，不同部位）明確病原體；TEE贅生物大?。?gt;10mm）提示栓塞高風險；頭顱CT的缺血灶證實已發(fā)生腦栓塞，需警惕再栓塞；血糖監(jiān)測提示需嚴格控制血糖以利感染控制。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護理診斷，其中前3項為“急危重癥優(yōu)先項”：體溫過高：與金黃色葡萄球菌感染、贅生物持續(xù)釋放毒素有關（體溫39.5-40℃，WBC及CRP顯著升高）；心輸出量減少：與二尖瓣關閉不全、心肌收縮力下降有關（心率118次/分，血壓偏低，尿量30ml/h）；潛在并發(fā)癥：栓塞（再發(fā)腦/腎/肺栓塞）、心力衰竭、感染性休克：與贅生物活動、瓣膜損傷加重、菌血癥未控制有關（TEE示贅生物14mm×9mm，已發(fā)生腦栓塞）；焦慮：與疾病預后不確定、經(jīng)濟壓力、獨居無支持系統(tǒng)有關（GAD-7評分15分，反復詢問費用及后遺癥）；知識缺乏（特定）：缺乏感染性心內(nèi)膜炎的疾病認知、抗生素規(guī)范使用及糖尿病自我管理知識（患者認為“發(fā)燒退了就能停藥”“胰島素打多了會依賴”）。05護理目標與措施護理目標與措施針對急危重癥IE的“時間就是生命”特點，我們制定了“72小時關鍵期”目標（入院72小時內(nèi)控制體溫、穩(wěn)定循環(huán)、預防再栓塞），并細化為每日具體措施：體溫過高——“降熱+溯源”雙軌制目標：入院48小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)<37.8℃（感染控制標志）。措施：物理降溫：冰袋置于腋窩、腹股溝（避開心前區(qū)），每30分鐘更換位置；溫水擦浴（避開栓塞側(cè)肢體，防皮膚損傷）；藥物降溫：嚴格遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚（避免非甾體抗炎藥影響血小板，增加出血風險），用藥后30分鐘監(jiān)測體溫并記錄；血培養(yǎng)配合：入院時已完成3套（間隔1小時），后續(xù)每12小時觀察培養(yǎng)瓶（金黃色葡萄球菌生長快，24-48小時可見）；體溫過高——“降熱+溯源”雙軌制環(huán)境控制：室溫22-24℃，濕度50%-60%，減少蓋被（患者寒戰(zhàn)期加被，高熱期撤被）；補液支持：按0.5ml/kg/℃補充水分（患者體重65kg，體溫40℃時需額外補液325ml），監(jiān)測尿量（目標>0.5ml/kg/h）。心輸出量減少——“監(jiān)測+保護”精細化目標：心率<100次/分，血壓維持90/60mmHg以上，尿量>0.5ml/kg/h（30ml/h）。措施：持續(xù)心電監(jiān)護：每15分鐘記錄HR、BP、SpO?（患者SpO?95%，未吸氧）；體位管理：半臥位（30）減少回心血量，減輕心臟負荷；輸液管理：使用輸液泵控制速度（<50ml/h），避免快速補液誘發(fā)急性左心衰；心衰預警：觀察有無夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰（急性左心衰信號），聽診雙肺底濕啰音（每日2次）；心肌保護：遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)心肌藥物（磷酸肌酸鈉），觀察用藥后心率、節(jié)律變化。潛在并發(fā)癥——“預警+阻斷”全時段目標：住院期間不發(fā)生新發(fā)栓塞（腦、腎、肺），不進展為感染性休克或急性心力衰竭。措施：栓塞預防：腦栓塞：每2小時評估神經(jīng)功能（意識、瞳孔、肢體肌力），患者左側(cè)肌力3級，需防跌倒（床欄加護，活動時專人攙扶）；腎栓塞：監(jiān)測尿量、尿色（肉眼血尿提示腎栓塞），每日查尿常規(guī)、血肌酐（患者入院第2天肌酐112μmol/L，較基礎值升高）；肺栓塞：觀察呼吸頻率、血氧（患者呼吸32次/分，需警惕胸痛、咯血），鼓勵深呼吸（避免用力咳嗽，防贅生物脫落）；潛在并發(fā)癥——“預警+阻斷”全時段抗凝禁忌：急危重癥IE早期禁用抗凝（除非合并房顫），避免贅生物脫落風險（本例未用）。1感染性休克預防：每小時監(jiān)測乳酸（入院時2.1mmol/L，目標<2mmol/L），觀察皮膚溫度（患者四肢濕冷，予保暖但避免局部加熱）；2心力衰竭預防：限制鈉鹽（<3g/d），記錄24小時出入量（入量≤出量+500ml），每日晨起空腹稱重（體重增加>0.5kg/d提示水潴留）。3焦慮——“共情+支持”個性化目標：3日內(nèi)GAD-7評分降至10分以下，患者能表達2項以上積極應對方式。措施：情感支持：每日晨晚間護理時主動傾聽（患者說“我對不起我媽”，我回應“你現(xiàn)在積極治療，就是對她最好的告慰”）；信息透明：用通俗語言解釋病情（“贅生物就像心臟里的‘膿團’，我們用抗生素就是‘打細菌’，您配合治療，膿團會變小”）；社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請慢性病救助（患者符合條件，第3天收到5000元臨時救助）；放松訓練：指導腹式呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），每日3次，每次5分鐘（患者反饋“做了之后沒那么慌了”）。知識缺乏——“階梯式”教育目標：出院前掌握抗生素規(guī)范使用、體溫監(jiān)測、糖尿病管理3項核心技能。措施：抗生素教育：用“時間軸”圖示說明（“每天8點、16點、24點輸液，必須按時，漏一次可能讓細菌‘復活’”）；體溫監(jiān)測：教會患者及陪護（本例無陪護，重點教患者自己用電子體溫計，記錄“發(fā)熱時間-體溫-用藥”三要素）；糖尿病管理：示范胰島素注射部位輪換（“腹部避開肚臍5cm，上臂外側(cè)，大腿前側(cè)，輪流打”），強調(diào)“血糖高會讓細菌更‘強壯’，必須控制在7-10mmol/L”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在IE的治療中，并發(fā)癥往往比原發(fā)病更致命。本例患者住院21天，我們重點防范了以下3類并發(fā)癥：再發(fā)栓塞——“早識別是關鍵”患者入院第5天，突然出現(xiàn)右側(cè)腰痛（腎區(qū)叩擊痛+）、尿量減少至20ml/h，查尿常規(guī)示紅細胞（+++），血肌酐升至156μmol/L。立即報告醫(yī)生，考慮腎栓塞。護理上：絕對臥床（減少活動防贅生物再次脫落）；監(jiān)測尿量（每小時記錄），必要時留置尿管（本例未插，因患者抗拒）；堿化尿液（遵醫(yī)囑靜滴碳酸氫鈉），防血紅蛋白堵塞腎小管；心理安撫（患者緊張說“會不會腎衰”，我解釋“及時發(fā)現(xiàn)，多數(shù)能恢復”）。心力衰竭——“從早期征兆到緊急處理”入院第7天，患者夜間突發(fā)端坐呼吸、咳白色泡沫痰，雙肺底聞及濕啰音，心率132次/分，考慮急性左心衰。護理上：01立即取端坐位（雙腿下垂），高流量吸氧（6L/min）；02遵醫(yī)囑靜推呋塞米20mg（5分鐘內(nèi)推完），觀察尿量（30分鐘后排尿150ml）；03監(jiān)測血氧（SpO?從88%升至95%），記錄咳泡沫痰量（約50ml）；04限制液體入量（當日入量控制在1500ml），避免加重心臟負荷。05感染性休克——“微循環(huán)監(jiān)測是核心”入院第3天，患者體溫驟降至36.2℃（低于正常），血壓85/50mmHg，四肢濕冷，毛細血管再充盈時間>3秒（正常<2秒），乳酸升至3.2mmol/L，提示感染性休克早期。護理上：快速補液（遵醫(yī)囑30分鐘內(nèi)輸入晶體液500ml），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（目標8-12cmH?O，本例CVP6cmH?O，繼續(xù)補液）；血管活性藥物：去甲腎上腺素微泵維持（0.05μg/kg/min起始），每10分鐘調(diào)整劑量（目標MAP≥65mmHg）；保暖（使用恒溫毯，保持體溫36-37℃），避免低溫加重凝血障礙；動態(tài)監(jiān)測乳酸（每2小時1次，6小時后降至2.1mmol/L，提示灌注改善）。07健康教育——“出院不是終點”健康教育——“出院不是終點”患者住院28天，贅生物縮小至8mm×6mm（TEE復查），體溫正常10天，血培養(yǎng)連續(xù)3次陰性，好轉(zhuǎn)出院。出院前，我們用“一對一+圖文手冊”完成了健康教育：疾病認知強化“感染性心內(nèi)膜炎容易復發(fā)，尤其是你這種有靜脈操作史的患者。記住：任何小傷口（比如剪指甲劃破）都要消毒，別自己挑破！”抗生素規(guī)范使用“回家還要繼續(xù)靜脈用苯唑西林4周（總療程6周），必須按時到社區(qū)醫(yī)院輸液，漏一次可能前功盡棄。如果出現(xiàn)皮疹、腹瀉（過敏或菌群失調(diào)），立刻停藥聯(lián)系我。”自我監(jiān)測要點“每天早晚測體溫（超過37.5℃要警惕），觀察尿液顏色（發(fā)紅、渾濁馬上就醫(yī)），左手肌力如果繼續(xù)下降（比如拿不住杯子），必須急診！”糖尿病管理重點“胰島素要按時打，隨身帶糖果（防低血糖）。飲食記住‘少油少鹽，多吃優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋）’，血糖控制目標：空腹<7mmol/L，餐后<10mmol/L?！睆驮\計劃“出院后2周復查TEE（看贅生物變化）、血培養(yǎng)、血常規(guī)；1個月復查心臟彩超（評估瓣膜功能）；有發(fā)燒、胸痛隨時來！”08總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的護理全程，我最深的體會是：急危重癥IE的護理，是“細節(jié)決定生死”的藝術。從入院時一句“左手沒力氣”的主訴，到每小時的