一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥肱骨頸骨折護理課件01前言前言站在急診室的觀察窗前，望著推床上周阿姨蒼白的臉，她攥著老伴的手小聲說：“老周，我這胳膊是不是廢了？”這樣的場景，我在近十年的骨科急診護理中見過太多次。肱骨頸骨折，這個看似“普通”的骨折，在急危重癥范疇里卻藏著不少“陷阱”——它好發(fā)于50歲以上人群，尤其合并骨質(zhì)疏松的老年患者，跌倒后瞬間的暴力沖擊常導(dǎo)致骨折移位、神經(jīng)血管損傷，甚至因疼痛應(yīng)激誘發(fā)心腦血管事件。2025年的今天，隨著老齡化加劇和急救技術(shù)的進步，我們對肱骨頸骨折的認知早已從“接骨了事”轉(zhuǎn)向“全程精細化管理”：從急診分診到圍手術(shù)期護理，從并發(fā)癥預(yù)防到功能康復(fù)，每個環(huán)節(jié)都需要護士以“急而不慌、細而不漏”的專業(yè)素養(yǎng)，成為患者安全的“第一守護者”。前言為什么說它“急?！?？肱骨頸緊鄰肩關(guān)節(jié)，周圍密布腋神經(jīng)、旋肱前后血管，骨折移位可能直接損傷這些結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肩外展障礙或缺血性壞死；而“重癥”則體現(xiàn)在患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)病，骨折后的疼痛、制動可能誘發(fā)多器官功能波動。這要求我們的護理不僅要關(guān)注局部傷情，更要“整體看患者”——他/她是一個有基礎(chǔ)病的老人，是家庭的一份子，是對疼痛敏感的個體，而非“一個骨折部位”。接下來，我將結(jié)合去年冬天接診的周阿姨案例，和大家一起梳理急危重癥肱骨頸骨折的護理全流程。02病例介紹病例介紹2024年12月的一個雪夜，急診平車推進來68歲的周阿姨。她縮著肩膀，左上肢用三角巾托著，眉頭緊蹙：“護士，胳膊疼得睡不著，剛才摔了一跤……”老伴補充：“她有骨質(zhì)疏松，去年測骨密度T值-2.8，平時吃鈣片；還有高血壓，每天吃氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右。今晚遛彎時雪滑，往左一栽，左手撐地就動不了了?！辈轶w：左肩部腫脹明顯，肩峰下壓痛（++），左上肢活動受限，被動活動時疼痛加?。╒AS評分8分）；左前臂及手部皮膚溫度正常，橈動脈搏動可觸及，手指感覺、肌力正常（提示無明顯神經(jīng)血管損傷）；左肩部可及骨擦感，杜加征（-）（排除肩關(guān)節(jié)脫位）。輔助檢查：急診X線示左肱骨外科頸粉碎性骨折，斷端明顯移位（Neer分型Ⅲ型，四部分骨折）；CT三維重建顯示骨折累及大結(jié)節(jié)，肱骨頭血運可能受影響；血常規(guī)：WBC10.2×10?/L（應(yīng)激性升高），Hb120g/L（無明顯失血）；凝血功能正常；心電圖示竇性心律，ST段無明顯改變（排除急性冠脈事件）。病例介紹結(jié)合病史、查體及檢查，周阿姨診斷為“左肱骨外科頸粉碎性骨折（NeerⅢ型）、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、高血壓病2級（中危）”，需急診完善術(shù)前準(zhǔn)備，限期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（考慮到患者年齡及骨折類型，主刀醫(yī)生選擇鎖定鋼板固定）。03護理評估護理評估面對周阿姨這樣的急危重癥患者，護理評估必須“快而全”，既要在10分鐘內(nèi)完成基礎(chǔ)信息采集，又要抓住關(guān)鍵風(fēng)險點。我們的評估圍繞“三層面”展開：健康史與基礎(chǔ)狀態(tài)評估外傷史：明確致傷機制（側(cè)方摔倒、手掌撐地）、受傷時間（2小時前）、傷后處理（未自行活動，家屬直接送醫(yī)）——這關(guān)系到是否存在二次損傷風(fēng)險。既往史：骨質(zhì)疏松（骨折高風(fēng)險因素）、高血壓（圍手術(shù)期需警惕血壓波動）、無糖尿病或凝血功能障礙（降低出血及感染風(fēng)險）。用藥史：長期服用氨氯地平（需監(jiān)測血壓，避免術(shù)中低血壓）、未用抗凝藥（減少術(shù)中出血風(fēng)險）。身體狀況評估（重點中的重點）No.3局部評估：腫脹范圍（肩峰至三角肌止點）、皮膚完整性（無開放性傷口，無張力性水皰）、壓痛部位（肩前側(cè)為主）、異?；顒樱ü遣粮校崾竟钦垡莆幻黠@，需緊急制動。神經(jīng)血管評估：橈動脈搏動（+）、手指末梢血氧飽和度98%（正常）、拇指背側(cè)皮膚感覺正常（腋神經(jīng)支配區(qū)無異常）、手指主動屈伸可（肌皮神經(jīng)功能正常）——排除神經(jīng)血管損傷，但需動態(tài)觀察（移位可能加重）。全身評估：呼吸20次/分（正常）、心率88次/分（稍快，與疼痛有關(guān)）、血壓145/90mmHg（高于平時，疼痛應(yīng)激）、體溫36.8℃（無感染）——提示需優(yōu)先鎮(zhèn)痛以穩(wěn)定生命體征。No.2No.1心理社會評估周阿姨反復(fù)詢問：“手術(shù)能恢復(fù)嗎？會不會殘疾？”老伴欲言又止，手指捏皺了繳費單——典型的“創(chuàng)傷后焦慮”。他們來自普通家庭，子女在外地工作，主要照護者是老伴（70歲，有腰椎病史），家庭支持力有限，需關(guān)注術(shù)后照護能力。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出5項核心護理診斷，優(yōu)先級按“生命安全-功能恢復(fù)-心理支持”排序：01急性疼痛與骨折創(chuàng)傷、組織水腫及手術(shù)刺激有關(guān)（VAS8分，影響睡眠和生命體征）。02軀體活動障礙與骨折制動、疼痛及肩關(guān)節(jié)功能受限有關(guān)（左上肢無法自主活動，日常生活依賴他人）。03潛在并發(fā)癥：骨不連/肱骨頭壞死、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染與骨折類型（血運破壞）、制動、老年基礎(chǔ)病有關(guān)。04焦慮與擔(dān)心預(yù)后、家庭照護能力不足有關(guān)（反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險，睡眠差）。05知識缺乏：缺乏骨折圍手術(shù)期護理及康復(fù)知識與首次經(jīng)歷嚴(yán)重創(chuàng)傷有關(guān)（不了解功能鍛煉時機、飲食注意事項）。0605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對每個診斷，我們制定了“可量化、可追蹤”的目標(biāo)，并落實到護理操作中。1.急性疼痛：48小時內(nèi)VAS評分≤3分，睡眠不受影響藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注（非甾體類，減少胃腸道反應(yīng)），聯(lián)合帕瑞昔布40mg肌注（COX-2抑制劑，增強鎮(zhèn)痛），1小時后評估VAS降至5分；術(shù)后使用患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），設(shè)定背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml（鎖定時間15分鐘），確保血藥濃度穩(wěn)定。非藥物干預(yù)：用冰袋（包裹毛巾）冷敷肩部（每次15-20分鐘，間隔1小時），降低局部代謝率減輕腫脹；協(xié)助取半臥位（抬高患肢30，利用重力促進靜脈回流）；播放輕音樂（周阿姨愛聽越?。?，分散注意力。2.軀體活動障礙：術(shù)后3天內(nèi)可獨立完成進食、洗臉（健側(cè)輔助），術(shù)后2周患肩可主護理目標(biāo)與措施動前屈30術(shù)前制動：用肩肘固定帶（可調(diào)式）固定患肢于胸前（前屈30、外展20），避免搬運時移位；指導(dǎo)健側(cè)手使用“助力桿”完成床上翻身（預(yù)防壓瘡）。術(shù)后早期活動：麻醉清醒后即指導(dǎo)“手指-腕關(guān)節(jié)-肘關(guān)節(jié)”階梯訓(xùn)練：術(shù)后6小時開始手指抓握（每小時5分鐘），術(shù)后12小時腕關(guān)節(jié)背伸/掌屈（每次10次，3組/日），術(shù)后24小時肘關(guān)節(jié)主動屈伸（避開疼痛角度）；術(shù)后48小時在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進行“鐘擺運動”（彎腰，患肢自然下垂畫圈，幅度由小到大）。護理目標(biāo)與措施3.潛在并發(fā)癥：住院期間無DVT、肺部感染發(fā)生，6個月復(fù)查X線無骨不連DVT預(yù)防：術(shù)后6小時開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)踝泵運動（背伸-跖屈，每組20次，5組/日）；評估Caprini評分（周阿姨6分，中危），術(shù)后12小時予低分子肝素4000IU皮下注射（避開手術(shù)切口20cm）。肺部感染預(yù)防：每2小時協(xié)助翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上叩擊），指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（用吹氣球法，每次10次，3組/日）；監(jiān)測體溫、痰液性狀（周阿姨術(shù)后第2天咳白色稀痰，未出現(xiàn)黃膿痰）。骨不連/壞死預(yù)防：術(shù)后指導(dǎo)補充維生素D（800IU/日）、鈣劑（1200mg/日），監(jiān)測血清鈣水平（維持2.25-2.58mmol/L）；避免患肢過早負重（術(shù)后6周內(nèi)禁止提舉>1kg物品），3個月復(fù)查X線觀察骨痂生長情況。護理目標(biāo)與措施4.焦慮：3天內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分≤50分（術(shù)前62分）認知干預(yù)：用模型演示手術(shù)過程（“醫(yī)生會把碎骨塊復(fù)位，用鋼板像‘小梯子’一樣固定住”），展示類似病例術(shù)后3個月恢復(fù)的照片（周阿姨看到別人能自己梳頭，眼睛亮了）；家庭支持：聯(lián)系其女兒視頻通話（女兒請假下周回來），教會老伴如何協(xié)助翻身、喂飯；環(huán)境支持：安排單人間（減少干擾），床頭放老伴帶來的全家福，護士交班時主動喊“周阿姨，今天氣色好多啦”。知識缺乏：出院前能復(fù)述3項康復(fù)要點、2項飲食注意事項圖文手冊：制作“肱骨頸骨折康復(fù)三步曲”卡片（早期：活動手指；中期：鐘擺+爬墻；晚期：提輕物）；1一對一指導(dǎo)：示范“爬墻法”（手指沿墻面緩慢上移，標(biāo)記每日高度），強調(diào)“不疼才動，疼了就?！?；2飲食指導(dǎo)：列出“高鈣食譜”（牛奶250ml+雞蛋1個/早餐；豆腐湯+深綠蔬菜/午餐），提醒避免濃茶、咖啡（影響鈣吸收）。306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥肱骨頸骨折的并發(fā)癥往往“藏得深、來得快”，需要護士“眼尖、手勤、腦快”。神經(jīng)血管損傷（最緊急）觀察要點：術(shù)后每小時檢查1次（前6小時），之后每4小時1次：患肢皮膚顏色（蒼白/發(fā)紺？）、溫度（比健側(cè)低>2℃？）、橈動脈搏動（減弱/消失？）、手指感覺（麻木/刺痛？）、肌力（無法伸指？）。護理措施：若發(fā)現(xiàn)橈動脈搏動消失，立即報告醫(yī)生（可能鋼板壓迫血管）；若手指麻木加重，檢查固定帶是否過緊（周阿姨術(shù)后2小時訴“手腕勒得慌”，調(diào)整固定帶松緊后緩解）。深靜脈血栓（最常見）觀察要點：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值>2cm提示腫脹；皮膚溫度（患側(cè)>健側(cè)2℃）；Homans征（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。護理措施：周阿姨術(shù)后第3天訴“左小腿酸漲”，查雙下肢周徑差1.5cm（未達2cm），但仍加強踝泵訓(xùn)練，加用彈力襪，3天后癥狀消失。肱骨頭壞死（最棘手）觀察要點：術(shù)后3個月開始，每2個月復(fù)查MRI（比X線早3-6個月發(fā)現(xiàn)壞死）；患者主訴“肩部靜息痛”（夜間痛醒）、活動范圍縮?。ㄇ扒?lt;90）。護理措施：指導(dǎo)嚴(yán)格遵醫(yī)囑補鈣、避免負重；若確診壞死，協(xié)助聯(lián)系骨科專家制定保頭或關(guān)節(jié)置換方案。07健康教育健康教育出院時，周阿姨握著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在自己能端碗吃飯了，回家一定按你教的鍛煉！”健康教育不是“發(fā)張單子”，而是“讓患者把知識變成習(xí)慣”。1.出院前（術(shù)后2周）用藥：繼續(xù)口服阿侖膦酸鈉（每周1次，晨起空腹）、骨化三醇（0.25μg/日），告知“吃后30分鐘內(nèi)不躺臥，防食管炎”；降壓藥規(guī)律服用，每日監(jiān)測血壓（記錄在手冊上）?；顒樱航埂翱钢匚?、突然甩肩”，可用“輔助帶”固定患肢（外出時）；每日練習(xí)“爬墻”2次（每次5-10分鐘），記錄最高高度（周阿姨出院時能爬到1.5米）。健康教育2.出院后1-3個月飲食：每周吃2次深海魚（補充Omega-3，抗炎），每日曬太陽20分鐘（10:00-15:00，暴露手臂）。復(fù)診：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查X線，若出現(xiàn)“肩部劇痛、發(fā)熱”立即就診。3.長期（>6個月）預(yù)防跌倒：家里地面防滑（周阿姨老伴已買防滑墊），夜間開小夜燈；穿防滑鞋（避免拖鞋）；雨雪天減少外出。心理調(diào)適：鼓勵參加社區(qū)老年活動（周阿姨說“等胳膊好了去跳廣場舞”），保持心情愉悅（研究顯示，樂觀情緒可促進骨愈合）。08總結(jié)總結(jié)從周阿姨入院時的焦慮無助，到出院時笑著和我們說“再見”，這42天的護理讓我更深切體會到：急危重癥肱骨頸骨折的護理，是“局部