一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025小兒維生素D缺乏性佝僂病診斷與治療策略課件01前言前言作為兒科護(hù)理工作者，我常說“孩子的骨骼是最柔軟的希望”，可這希望若缺了維生素D的“支撐”，便可能變成家長和醫(yī)護(hù)共同的揪心。近年來，盡管大眾對(duì)兒童保健的認(rèn)知逐步提升，但門診中因維生素D缺乏性佝僂病就診的患兒仍不少見——尤其是秋冬出生的寶寶、純母乳喂養(yǎng)未規(guī)范補(bǔ)D的嬰兒，還有那些被“捂得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)”少見陽光的孩子。2025年最新版《兒童維生素D缺乏性佝僂病防治指南》明確指出：我國0-3歲兒童維生素D缺乏率雖較十年前下降15%，但北方地區(qū)、雙胎/多胎、早產(chǎn)兒等高危群體的患病率仍超20%。佝僂病不僅影響骨骼發(fā)育，更可能伴隨免疫功能低下、神經(jīng)興奮性增高，甚至影響遠(yuǎn)期身高和骨健康。作為臨床護(hù)理人員，我們既要在診療中精準(zhǔn)評(píng)估、科學(xué)干預(yù)，更要通過護(hù)理手段幫助家長建立“防大于治”的觀念——這，就是今天分享的意義。02病例介紹病例介紹記得上周三門診，我接診了8個(gè)月大的小宇。媽媽抱著他走進(jìn)診室時(shí)，小宇正煩躁地抓耳朵，后腦勺一圈頭發(fā)稀疏得像被“剃了光頭”。“大夫，這孩子最近夜里總哭，哄半小時(shí)都不睡，頭上汗多得枕頭都濕了?！眿寢尩穆曇衾飵е箲]，“我們一直純母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月才加輔食，沒生過病，怎么就成這樣了？”查體時(shí)，我輕輕按壓小宇的枕骨，明顯感受到“乒乓球樣”軟化（顱骨軟化）；觸摸肋骨與胸骨交界處，能摸到串珠樣隆起（肋骨串珠）；再看他的下肢，雖然還沒開始走路，但雙踝部已有輕微的“手鐲征”。追問喂養(yǎng)史，媽媽坦誠：“聽說母乳是最好的，所以沒給孩子補(bǔ)維生素D，就想著多吃點(diǎn)輔食就行?！辈檠?5-羥維生素D（25-OH-D）結(jié)果顯示18ng/mL（正常應(yīng)＞30ng/mL），血鈣2.1mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷1.2mmol/L（正常1.3-2.1mmol/L），堿性磷酸酶320U/L（正常＜250U/L）——典型的維生素D缺乏性佝僂病活動(dòng)期表現(xiàn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估小宇的案例讓我更深刻體會(huì)到，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)追問”。健康史評(píng)估首要是喂養(yǎng)史：是否純母乳喂養(yǎng)？是否添加維生素D補(bǔ)充劑（包括劑量、時(shí)間）？輔食添加情況（有無蛋黃、肝泥等含維生素D食物）。小宇的問題恰恰出在這里——母乳中維生素D含量僅15-50IU/L，遠(yuǎn)低于嬰兒每日400IU的需求，而他從未額外補(bǔ)充。其次是出生史：是否早產(chǎn)（胎齡＜37周）、雙胎？小宇是足月兒，但如果是早產(chǎn)兒，肝腎功能不成熟，更易發(fā)生維生素D儲(chǔ)存不足。還有光照史：每日戶外活動(dòng)時(shí)間？是否隔著玻璃（紫外線無法穿透）？小宇家住北方，冬季出生，媽媽怕凍著他，整個(gè)冬天幾乎沒出過門，春天雖出門但總戴帽子、穿長袖——皮膚合成維生素D的途徑被“封印”了。身體狀況評(píng)估神經(jīng)精神癥狀是早期信號(hào)：小宇的夜驚、多汗、易激惹，正是維生素D缺乏導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血鈣降低，神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn)。骨骼改變是核心體征：6個(gè)月內(nèi)嬰兒以顱骨軟化為主（枕骨、頂骨按壓有彈性）；7-8個(gè)月可出現(xiàn)方顱（額骨、頂骨雙側(cè)隆起）；1歲左右可能出現(xiàn)肋骨串珠（影響呼吸）、雞胸/漏斗胸（影響心肺功能）；學(xué)步后則易見O型腿或X型腿（下肢承重后骨骼變形）。輔助檢查解讀血清25-OH-D是金標(biāo)準(zhǔn)：＜20ng/mL為缺乏，20-30ng/mL為不足，＞30ng/mL為適宜。小宇的18ng/mL直接提示缺乏。血鈣、血磷降低，堿性磷酸酶升高則反映骨代謝異常。X線檢查（如腕骨正位片）可見干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊、毛刷樣改變，骨密度降低——這些都是我們判斷病情程度的關(guān)鍵。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102基于小宇的評(píng)估結(jié)果，結(jié)合臨床常見問題，護(hù)理診斷可歸納為三點(diǎn)：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與維生素D攝入不足、光照缺乏有關(guān)依據(jù)：純母乳喂養(yǎng)未補(bǔ)充維生素D，戶外活動(dòng)少，血清25-OH-D水平降低。有受傷的危險(xiǎn)與骨骼鈣化不良、脆性增加有關(guān)第二步第一步02（三）知識(shí)缺乏（家長）與缺乏維生素D補(bǔ)充、合理喂養(yǎng)及光照的相關(guān)知識(shí)有關(guān)依據(jù)：家長認(rèn)為“母乳足夠”而未補(bǔ)充維生素D，對(duì)光照促進(jìn)維生素D合成的機(jī)制不了解。01依據(jù)：顱骨軟化、肋骨串珠，若護(hù)理不當(dāng)（如劇烈搖晃、牽拉）可能導(dǎo)致骨折或骨骼畸形加重。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)小宇的情況，我們制定了“1周內(nèi)緩解神經(jīng)興奮性癥狀，1個(gè)月內(nèi)改善骨骼軟化，3個(gè)月內(nèi)血清25-OH-D達(dá)標(biāo)”的目標(biāo)，并從以下四方面落實(shí)措施。維生素D補(bǔ)充：精準(zhǔn)有量，規(guī)范用藥根據(jù)2025指南，活動(dòng)期患兒需口服維生素D2000-4000IU/日（小宇體重8kg，予3000IU/日），持續(xù)4-6周后改為預(yù)防量400-800IU/日。需向家長強(qiáng)調(diào)：“必須按醫(yī)囑劑量服用，不可自行加量（過量可能中毒），也不可漏服（影響療效）?！比艋純河懈篂a等吸收障礙，可改為肌內(nèi)注射維生素D315-30萬IU一次，1個(gè)月后復(fù)查調(diào)整。飲食干預(yù)：輔食添“D”，均衡補(bǔ)鈣小宇已添加輔食，我們指導(dǎo)媽媽每日添加1/4個(gè)蛋黃（約20IU維生素D）、5g肝泥（約60IU），并選擇強(qiáng)化維生素D的嬰兒米粉（每100g約含100IU）。同時(shí)，保證每日500-600mL母乳或配方奶（提供約200-300mg鈣），必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑（元素鈣100-200mg/日）——但強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)鈣不能代替補(bǔ)D，D不足時(shí)鈣無法吸收”。光照管理：科學(xué)曬“D”，安全有效考慮小宇家住北方，春季紫外線較弱，我們建議每日上午10點(diǎn)前或下午4點(diǎn)后戶外活動(dòng)30分鐘，暴露面部、手臂（避免強(qiáng)光直射眼睛）。媽媽疑惑：“戴帽子行嗎？”“不行，”我解釋，“紫外線需要直接照射皮膚，帽子會(huì)遮擋90%的效果。但可以戴透氣的寬檐帽保護(hù)眼睛，臉和手臂露出來?！卑踩o(hù)理：防畸防傷，溫柔看護(hù)針對(duì)顱骨軟化，指導(dǎo)家長避免長時(shí)間一側(cè)臥位（防扁頭）；抱姿要托住頭頸胸（避免劇烈搖晃）；添加輔食時(shí)用軟勺喂養(yǎng)（防損傷牙齦）。小宇喜歡扶站，我們特別提醒：“現(xiàn)在骨骼軟，每天扶站不超過5分鐘，否則腿型容易變形。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理佝僂病若未及時(shí)干預(yù)，可能引發(fā)三大并發(fā)癥，護(hù)理中需重點(diǎn)關(guān)注。骨骼畸形：早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)如雞胸會(huì)影響肺擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染；O型腿會(huì)影響步態(tài)，增加成年后膝關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險(xiǎn)。我們每2周隨訪時(shí)會(huì)重點(diǎn)檢查：觸摸肋骨是否仍有串珠，觀察胸骨有無前凸，讓家長扶著孩子站立看雙腿是否并攏（正常應(yīng)無間隙）。若發(fā)現(xiàn)進(jìn)展，需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生評(píng)估是否需支具矯正。骨折：輕操作，重保護(hù)曾遇到一個(gè)1歲患兒因家長牽拉手臂導(dǎo)致橈骨骨折——佝僂病患兒骨密度低，輕微外力即可骨折。護(hù)理中要反復(fù)叮囑家長：“抱孩子時(shí)動(dòng)作要輕，穿脫衣服先活動(dòng)四肢再提拉，避免突然用力?！比艉⒆铀さ购罂摁[不止、局部腫脹，需立即就醫(yī)。生長發(fā)育遲緩：多維度，促發(fā)展維生素D缺乏可能影響神經(jīng)發(fā)育，表現(xiàn)為大運(yùn)動(dòng)落后（如7個(gè)月不會(huì)獨(dú)坐）、語言發(fā)育遲緩。我們會(huì)指導(dǎo)家長做被動(dòng)操（活動(dòng)四肢）、多與孩子互動(dòng)（搖鈴、說話），并建議定期做發(fā)育評(píng)估（如使用DDST量表）。07健康教育健康教育小宇媽媽曾紅著眼說：“要是早知道，我肯定早給孩子補(bǔ)D了?！边@句話讓我更明白：健康教育不是“說教”，而是“共情+實(shí)用”。補(bǔ)D誤區(qū)糾正：打破“母乳萬能”認(rèn)知很多家長像小宇媽媽一樣認(rèn)為“母乳最有營養(yǎng)”，卻忽略了母乳中維生素D的不足。我們用數(shù)據(jù)說話：“母乳每升僅含約40IU維生素D，而0-1歲寶寶每天需要400IU——相當(dāng)于要喝10升母乳才能滿足，這顯然不可能。所以，從出生15天開始，就要每天補(bǔ)400IU維生素D，早產(chǎn)兒、雙胎需要800IU?！惫庹罩改希骸皶駥?duì)”比“曬久”更重要家長常問：“陰天能曬嗎？”“能，紫外線穿透云層的能力較強(qiáng)，陰天也能合成D，只是效率比晴天低30%?！薄岸煲灰糁Ａ?？”“不行，玻璃會(huì)阻擋90%的紫外線，等于白曬?！蔽覀冇脠D示演示：暴露20%體表面積（如臉+雙臂），夏季10分鐘、冬季30分鐘，就能滿足當(dāng)日需求。隨訪計(jì)劃：“治”與“防”的延續(xù)小宇出院時(shí)，我們給了一張隨訪表：1個(gè)月后復(fù)查血清25-OH-D（目標(biāo)＞30ng/mL）、3個(gè)月查骨密度、6個(gè)月拍腕骨X線。并提醒：“即使指標(biāo)正常了，也要堅(jiān)持每天補(bǔ)400IU維生素D到2歲，青春期前每年體檢時(shí)查一次25-OH-D，尤其是北方孩子?！?8總結(jié)總結(jié)從門診到病房，從評(píng)估到教育，我見證了太多像小宇這樣的家庭——他們愛孩子，卻因知識(shí)盲區(qū)走了彎路。2025年的診療策略更強(qiáng)調(diào)“早期篩查、精準(zhǔn)干預(yù)、全程