一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥斑疹傷寒護理課件01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上回望，斑疹傷寒——這個由立克次體引起的急性傳染病，依舊是急診科與感染科的“老對手”。近年來，隨著全球氣候變暖、人口流動加劇，我國部分地區(qū)媒介生物（如體虱、鼠蚤）的活動范圍擴大，加上基層醫(yī)療機構(gòu)對非典型病例的識別能力仍需提升，斑疹傷寒的急危重癥病例呈散發(fā)增多趨勢。作為一線護理人員，我深刻體會到：斑疹傷寒的救治不僅依賴于抗生素的精準使用，更需要護理團隊對“高熱、皮疹、多器官損傷”三大核心特征的敏銳觀察，以及對休克、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）等并發(fā)癥的早期干預。記得去年冬季接診的一位患者，因持續(xù)高熱5天、全身皮疹3天入院，初診時被誤診為“病毒性皮疹”，直到出現(xiàn)意識模糊、血壓下降才轉(zhuǎn)入我們科室。那次經(jīng)歷讓我更深刻認識到：急危重癥斑疹傷寒的護理，前言是一場與時間賽跑的“細節(jié)戰(zhàn)”——從詢問居住環(huán)境時多問一句“最近是否接觸過流浪動物”，到觀察皮疹時注意“是否按壓褪色”，每一個細節(jié)都可能改寫患者的預后。今天，我將結(jié)合臨床實踐與最新指南，與大家分享急危重癥斑疹傷寒的護理要點。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位典型的急危重癥斑疹傷寒患者，這例病例至今仍讓我記憶猶新?；颊邚埬常?，52歲，建筑工人，主訴“高熱伴全身皮疹5天，意識模糊1天”?，F(xiàn)病史：患者10天前隨施工隊到云南某山區(qū)作業(yè)，居住環(huán)境潮濕，曾自述“被子上有小蟲子”。5天前無誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫驟升至40.2℃，伴頭痛、肌肉酸痛，自行服用“退燒藥”（具體不詳）后體溫短暫下降，4小時后復升。3天前胸背部出現(xiàn)紅色斑丘疹，逐漸蔓延至四肢，無瘙癢；1天前出現(xiàn)嗜睡、反應遲鈍，家屬發(fā)現(xiàn)其“皮膚像擦了紫藥水”（后證實為皮疹融合伴少量出血），遂急診入院。病例介紹入院時查體：T40.5℃，P128次/分，R26次/分，BP85/50mmHg（休克早期）；意識模糊，呼之能應但回答不切題；全身皮膚可見密集暗紅色斑丘疹，壓之不褪色，以胸背、腋窩、腹股溝為著，部分皮疹融合成片狀；球結(jié)膜充血，雙側(cè)腋下可觸及黃豆大小淋巴結(jié)（觸痛+）；頸軟，克氏征（-），布氏征（-）；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；腹軟，肝肋下2cm（觸痛+），脾未觸及；四肢肌張力正常，病理征（-）。輔助檢查：血常規(guī)WBC12.3×10?/L（中性粒細胞82%），PLT85×10?/L（降低）；C反應蛋白120mg/L（顯著升高）；外斐試驗（OX19）1:640（陽性，提示普氏立克次體感染）；血培養(yǎng)（-）；肝腎功能：ALT189U/L（升高），Scr135μmol/L（輕度升高）；凝血功能：PT16.2秒（延長），D-二聚體1.8mg/L（升高）。病例介紹治療經(jīng)過：入院后立即予多西環(huán)素0.1gq12h（首劑加倍）抗感染，擴容（平衡鹽溶液1000ml快速靜滴）糾正休克，物理降溫（冰毯+冰帽）聯(lián)合小劑量激素（地塞米松5mg靜推）控制高熱，同時監(jiān)測凝血功能、尿量及意識變化。經(jīng)48小時綜合治療，患者體溫降至38℃以下，血壓穩(wěn)定在110/70mmHg，皮疹顏色轉(zhuǎn)淡，血小板升至120×10?/L，意識逐漸清醒。03護理評估護理評估面對急危重癥斑疹傷寒患者，護理評估需從“生物-心理-社會”多維度展開，重點抓住“感染源接觸史、癥狀演變規(guī)律、器官功能狀態(tài)”三條主線。健康史評估這是明確診斷的關(guān)鍵。我習慣用“三問法”：一問“環(huán)境暴露”——是否居住過衛(wèi)生條件差的場所（如工地工棚、老舊社區(qū)）？是否接觸過流浪動物或鼠類？二問“癥狀時序”——發(fā)熱與皮疹的先后順序（斑疹傷寒多為發(fā)熱3-5天后出疹）、皮疹形態(tài)變化（是否從充血性轉(zhuǎn)為出血性）；三問“治療反應”——是否用過抗生素（如青霉素類無效可間接支持立克次體感染）、退熱藥物效果（單純退燒藥難控高熱）。本例患者的“山區(qū)工地居住史”“體虱可能接觸史”“退燒藥效果差”均為重要線索。身體狀況評估生命體征：重點監(jiān)測體溫（高熱持續(xù)時間、熱型，斑疹傷寒多為稽留熱）、血壓（警惕感染性休克）、呼吸（有無呼吸急促提示肺損傷）、心率（與體溫升高是否匹配，若心率增快＞體溫升高10次/℃，需警惕心肌炎）。張某入院時T40.5℃、HR128次/分（體溫每升高1℃，心率約增快10-15次，40.5℃時正常心率應為110-120次/分，其128次/分提示可能存在早期心肌損傷）。皮膚黏膜：皮疹是斑疹傷寒的“標志體征”，需觀察：①分布——是否從軀干向四肢擴散（與麻疹的“頭面部→軀干”不同）；②形態(tài)——初為充血性斑丘疹（壓之褪色），后轉(zhuǎn)為出血性（壓之不褪色）；③伴隨癥狀——有無脫屑、潰瘍（重癥患者可能出現(xiàn)）。張某的皮疹從胸背蔓延至四肢，且部分融合伴出血，符合重癥表現(xiàn)。身體狀況評估神經(jīng)系統(tǒng)：約30%的重癥患者會出現(xiàn)意識障礙（如嗜睡、譫妄），需通過格拉斯哥評分（GCS）動態(tài)評估。張某入院時GCS評分為12分（睜眼3分，語言4分，運動5分），提示輕度意識障礙。其他系統(tǒng)：肝脾腫大（觸診時動作需輕柔，避免誘發(fā)脾破裂）、淋巴結(jié)腫大（多為腋下、頸部，觸痛明顯）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。張某肝肋下2cm伴觸痛，Scr升高，提示存在肝腎功能損傷。心理社會評估急危重癥患者常因“高熱不退”“全身皮疹”產(chǎn)生強烈恐懼，尤其是建筑工人等低文化群體，可能因“怕耽誤工作”隱瞞病情。張某入院時反復說“我就是感冒，輸點液就能回去干活”，其家屬則因“突然病重”焦慮哭泣。我們需評估患者的認知水平（是否理解疾病傳染性）、社會支持（家屬是否參與照護）、經(jīng)濟壓力（是否擔心治療費用），為后續(xù)心理護理提供依據(jù)。04護理診斷護理診斷基于上述評估，急危重癥斑疹傷寒的核心護理診斷可歸納為以下5項（以張某為例）：01皮膚完整性受損：與皮疹、出血及患者抓撓（雖張某無瘙癢，但部分患者因皮疹不適會不自覺抓撓）有關(guān)（全身密集斑丘疹，部分融合出血）。03潛在并發(fā)癥：DIC、急性腎損傷、中毒性心肌炎（PLT降低、Scr升高、心率增快）。05體溫過高：與立克次體感染引起的炎癥反應有關(guān)（T40.5℃，持續(xù)高熱）。02組織灌注量改變（外周循環(huán)）：與感染性休克導致有效循環(huán)血容量不足有關(guān)（BP85/50mmHg，皮膚濕冷）。04焦慮/恐懼：與病情危重、環(huán)境陌生有關(guān)（患者意識模糊前反復詢問“什么時候能出院”，家屬頻繁追問“會不會留后遺癥”）。0605護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量，措施則要緊扣診斷，體現(xiàn)“早干預、重細節(jié)”的原則。（一）目標1：48小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)恢復正常措施：物理降溫：采用“梯度降溫法”——先予冰袋置于大血管處（頸部、腋窩、腹股溝），避免冰袋直接接觸皮膚（防凍傷）；若體溫＞39.5℃，加用冰毯機（設置溫度36-37℃），同時監(jiān)測耳溫（避免肛溫測量刺激腸道）。張某入院后2小時即使用冰毯，配合冰袋，24小時內(nèi)體溫降至39℃。藥物降溫：嚴格遵醫(yī)囑使用小劑量激素（如地塞米松）或非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚），避免過量（防出汗過多致脫水）。需注意：阿司匹林可能增加出血風險，斑疹傷寒患者慎用。護理目標與措施環(huán)境控制：保持室溫20-22℃，濕度50-60%，減少蓋被（以薄被覆蓋腹部防受涼）。補液支持：高熱患者每日需水量約3000-3500ml（按體重計算），除靜脈補液外，鼓勵口服淡鹽水（每小時50-100ml），避免一次性大量飲水（防嘔吐）。張某入院后前24小時補液2500ml（晶體液為主），未出現(xiàn)脫水。目標2：住院期間皮膚無繼發(fā)感染，皮疹無進一步融合出血措施：清潔護理：每日用溫水（38-40℃）輕柔擦拭皮膚（禁用肥皂，防刺激），重點清潔皮疹密集處（如腋窩、腹股溝），擦拭后用無菌紗布輕拍吸干水分。張某因部分皮疹出血，我們改用生理鹽水棉球擦拭，避免摩擦。保護屏障：皮疹處禁止抓撓（予修剪指甲，必要時約束雙手），穿寬松棉質(zhì)衣物（每日更換，陽光下暴曬）。張某意識模糊時曾無意識抓撓，我們?yōu)槠渑宕髅拶|(zhì)手套，家屬全程陪伴約束。觀察記錄：使用“皮疹圖譜法”——每日同一時間、同一光線條件下拍照記錄皮疹范圍、顏色變化（從暗紅色轉(zhuǎn)淡紅色提示好轉(zhuǎn)），并測量最大皮疹直徑（張某最大皮疹從5cm×4cm縮小至3cm×2cm，提示病情改善）。目標2：住院期間皮膚無繼發(fā)感染，皮疹無進一步融合出血（三）目標3：2小時內(nèi)血壓升至90/60mmHg以上，48小時內(nèi)穩(wěn)定在正常范圍措施：快速補液：感染性休克早期需“先快后慢”——前30分鐘輸注平衡鹽溶液500ml（按10-20ml/kg），同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（目標8-12cmH?O）。張某CVP入院時5cmH?O，予快速補液1000ml后CVP升至10cmH?O，血壓回升至95/60mmHg。血管活性藥物：若補液后血壓仍低，遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素（從0.05μg/kg/min起始），用微量泵精確控制，避免外滲（防組織壞死）。張某未使用升壓藥，僅通過補液糾正休克。體位護理：取休克體位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30），增加回心血量。目標4：住院期間無DIC、急性腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生措施：凝血功能監(jiān)測：每6-12小時查PLT、PT、D-二聚體（張某入院后每8小時查1次，PLT從85升至120×10?/L，D-二聚體從1.8降至0.8mg/L，提示無DIC）。尿量監(jiān)測：留置導尿，每小時記錄尿量（目標＞0.5ml/kg/h）。張某入院后前2小時尿量30ml（0.4ml/kg/h），經(jīng)補液后尿量增至50ml/h（0.7ml/kg/h）。心肌酶監(jiān)測：查肌鈣蛋白、CK-MB（張某結(jié)果正常，排除心肌炎）。目標4：住院期間無DIC、急性腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生（五）目標5：患者及家屬焦慮評分（SAS）72小時內(nèi)降低20%措施：信息透明：用通俗語言解釋病情（如“您的高熱是因為一種叫立克次體的微生物感染，用多西環(huán)素能有效殺滅它”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯。張某清醒后，我們用皮疹前后對比圖向他說明好轉(zhuǎn)趨勢，他說“看到疹子變淡，我就踏實了”。家屬參與：允許1名家屬24小時陪護（做好手衛(wèi)生），指導其觀察患者意識、尿量變化（如“如果他呼之不應，或者半小時沒尿，要馬上叫護士”），增強其控制感。放松訓練：播放輕音樂（如自然聲），指導深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），每日3次，每次10分鐘。張某家屬反饋“聽著音樂，我沒那么慌了”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理斑疹傷寒的并發(fā)癥多由“立克次體破壞血管內(nèi)皮”引發(fā)，護理的關(guān)鍵是“早識別、早干預”。感染性休克觀察要點：血壓＜90/60mmHg，心率＞120次/分，皮膚濕冷，尿量＜0.5ml/kg/h。護理：除快速補液外，需每15分鐘監(jiān)測血壓（使用有創(chuàng)血壓監(jiān)測更精準），同時觀察口唇、甲床顏色（蒼白→發(fā)紺提示休克加重）。DIC觀察要點：皮膚瘀斑擴大、注射部位滲血、鼻出血、黑便（消化道出血），PLT＜50×10?/L，PT延長＞3秒，D-二聚體＞2mg/L。護理：操作時避免反復穿刺（選用留置針），靜脈采血后按壓5分鐘以上；若出現(xiàn)消化道出血，暫禁食，予冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入。急性腎損傷觀察要點：尿量驟減（＜400ml/24h），Scr＞176.8μmol/L，血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L。護理：限制液體入量（前一日尿量+500ml），監(jiān)測血鉀（高鉀血癥是主要死因），必要時準備血液凈化。中毒性腦病觀察要點：意識障礙加重（GCS＜8分）、抽搐、瞳孔不等大。護理：置牙墊防舌咬傷，頭偏向一側(cè)防誤吸，遵醫(yī)囑予甘露醇脫水（快速靜滴，30分鐘內(nèi)滴完250ml）。07健康教育健康教育出院前的健康教育是預防復發(fā)、降低傳播的最后一道防線，需涵蓋“疾病知識、預防措施、康復指導”三方面，用“清單式”語言確保患者掌握。疾病知識向患者及家屬解釋：“斑疹傷寒是通過虱子、跳蚤傳播的，您的感染可能與工地環(huán)境中的體虱有關(guān)。經(jīng)過治療，立克次體已被控制，但需完成10天的抗生素療程（多西環(huán)素），不能自行停藥（防復發(fā)）?！鳖A防措施滅蟲處理：衣物、被褥用50℃以上熱水浸泡30分鐘（或煮沸10分鐘），無法煮沸的物品用“敵敵畏”噴灑（需專業(yè)人員操作）。張某的施工隊后來請疾控中心對工棚進行了全面消殺。個人衛(wèi)生：勤洗澡（每日1次）、勤換衣（內(nèi)衣褲每日更換），避免與他人共用毛巾、被褥。環(huán)境管理：居住環(huán)境保持干燥通風，定期滅鼠（鼠類是儲存宿主），避免接觸流浪動物?？祻椭笇I養(yǎng)支持：恢復期需高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬）飲食，避免辛辣刺激（防胃腸黏膜損傷）。張某出院時，我們給他列了“一周食譜”（如早餐牛奶+雞蛋，午餐清蒸魚+青菜）。01休息與活動：出院后2周內(nèi)避免重體力勞動（如搬運、長時間彎腰），可散步（每日30分鐘），以不感疲勞為度。02復診提醒：出院后1周復查血常規(guī)、肝腎功能（多西環(huán)素可能影響肝功能），若出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹復發(fā)，立即就診。0308總結(jié)總結(jié)回顧這例斑疹傷寒患者的護理過程，我最深的體會是：急危重癥斑疹傷寒的護理，本質(zhì)上是“細節(jié)管理”與“人文關(guān)懷”的結(jié)合——從詢問居住環(huán)境時多問一句，到觀察皮疹時多拍一張對比照；從為患者修